楊 霞，丘 瑛，寧 宗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021)

為建立健全的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，不斷完善我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，2014年國家衛(wèi)生計生委等七部門頒布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求在2020年全面落實(shí)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，其中明確提出本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師在新進(jìn)入醫(yī)療崗位時必須全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1-2]。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)成為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。通過規(guī)培可以順利完成醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師之間角色的快速轉(zhuǎn)換，幫助提高臨床醫(yī)師的專業(yè)水平和臨床思維能力，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才隊伍的建設(shè)。急診科作為醫(yī)院的重要窗口科室，其醫(yī)療水平的高低可以直接關(guān)系到患者的安危。同時由于日常工作繁重，時間緊迫，加之急診患者病情危重、進(jìn)展迅速、背景復(fù)雜等特點(diǎn)，使得急診科醫(yī)師必須具備過硬的專業(yè)知識和熟練的臨床技能操作[3]。作為規(guī)培的重要基地，如何采用有效的方法來提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維及分析能力，建立符合現(xiàn)狀的規(guī)范化培訓(xùn)模式已成為目前亟待解決的問題。近一年來通過對急診科急診專業(yè)的住院醫(yī)師和其他專業(yè)的急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在規(guī)培中所遇到的問題及解決的方法進(jìn)行初步的探討，旨在建立符合現(xiàn)狀的培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義及重要性

醫(yī)學(xué)教育包括三個階段，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及從業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[4]。規(guī)培在醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換中起著至關(guān)重要的作用。一方面通過規(guī)培可以讓醫(yī)學(xué)生順利完成角色轉(zhuǎn)換，接受更系統(tǒng)、更規(guī)范化的培訓(xùn)以鞏固其理論知識，提高臨床操作技能；另一方面，通過規(guī)培可以使臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到極大的提高，從而更好地應(yīng)用于臨床，服務(wù)于患者，避免漏診、誤診及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

急診醫(yī)學(xué)作為一門具有多專業(yè)性質(zhì)的臨床學(xué)科，不僅與各臨床?？泼芮邢嚓P(guān)，而且又具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，即具有完整的醫(yī)療范疇，包括院前急救，院內(nèi)急診和危重癥病的監(jiān)護(hù)三個部分。同時，急診工作具有高風(fēng)險性、高強(qiáng)度等特點(diǎn)，從而對急診醫(yī)師的臨床能力要求相對較高。因此，如何培養(yǎng)高質(zhì)量的急診醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)前科室所面臨的重要任務(wù)之一。然而規(guī)培在其中起著重要的作用，規(guī)培是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，是提高整體醫(yī)療水平的重要措施，是理論與實(shí)踐知識相整合的關(guān)鍵階段。

2 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題

2.1三基知識薄弱：“三基”包括基本理論、基本知識和基本技能三個方面，其水平的高低可以協(xié)助衡量一個臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)。目前急診科招收不同的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，不同之處來自于專業(yè)的不同，有臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合三大專業(yè)，再次細(xì)分又可分為急診與非急診專業(yè)；學(xué)歷的不同，有本科畢業(yè)生和碩士畢業(yè)生，碩士畢業(yè)生又可分為科研型及專業(yè)型畢業(yè)生。不同學(xué)校，不同專業(yè)，不同層次使得這些規(guī)培醫(yī)師的資質(zhì)各有差異，在具體工作中表現(xiàn)的尤為突出。急診科的工作應(yīng)具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，如疾病范圍廣，病情進(jìn)展快，病情難以預(yù)測，時間性強(qiáng)等特點(diǎn)，需要急診科醫(yī)師在短時間內(nèi)根據(jù)患者的病情迅速做出準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而做出正確的診治和處理原則。因此，扎實(shí)的“三基”知識在急診科常見病、多發(fā)病的處理過程中顯得尤為重要。

2.2臨床組織能力有限：院前急救的目的就是爭分奪秒，當(dāng)遇到緊急情況發(fā)生時，應(yīng)遵循先救命后治病的原則[5]。作為一名合格的急診科醫(yī)師，除需要具備過硬的專業(yè)知識和臨床技能外，還應(yīng)具備一定的組織能力，迅速組織搶救小組，開展搶救活動，在人員有限的情況下做到分工明確。但目前急診科規(guī)培醫(yī)師的組織能力欠佳，可能與下列因素有關(guān)：①急診專業(yè)知識和臨床技能的薄弱；②面對急診科的工作壓力和工作環(huán)境，規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為待其規(guī)培結(jié)束后不會從事急診科工作，因此在急診科規(guī)培階段缺乏學(xué)習(xí)的熱情；③隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和法制的普及，患者的法制觀念日漸增強(qiáng)，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛的增多。因此面對當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，急診科帶教老師為避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯而不愿過多“放手”。

2.3待遇欠佳：規(guī)培制度明確提出本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師在新進(jìn)入醫(yī)療崗位時必須全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前由于經(jīng)費(fèi)投入不足，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后直接參加規(guī)培，處于臨床工作的起始階段，工作強(qiáng)度大，與工作收入成反比，加之培訓(xùn)時間長，生存壓力尤為明顯；此外，與所在醫(yī)院醫(yī)生待遇和福利相比，規(guī)培醫(yī)師從事強(qiáng)度的工作與之相同或更甚，但收入差距卻較大，歸屬感差；同時大多數(shù)培訓(xùn)醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)短缺問題而缺乏對培訓(xùn)規(guī)培醫(yī)師的積極性。上述問題易造成雙方工作熱情減退，態(tài)度消極。常舒雅等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過對新疆首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)現(xiàn)狀的調(diào)查，提出應(yīng)合理的規(guī)劃培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，不斷提高培訓(xùn)期間住院醫(yī)師待遇。

2.4帶教老師素質(zhì)有待提高：在由醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換過程中，臨床帶教老師起著至關(guān)重要的作用。帶教老師的帶教意識、帶教能力、教學(xué)方法、醫(yī)學(xué)人文知識等方面直接影響到住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量，對培養(yǎng)出符合我國現(xiàn)狀的規(guī)培模式至關(guān)重要[7]。但目前在規(guī)培過程中針對急診帶教老師能力或素質(zhì)的考核標(biāo)準(zhǔn)依舊未統(tǒng)一，其結(jié)果可直接影響規(guī)培的質(zhì)量，而且臨床帶教不同于在校教育，其結(jié)果直接關(guān)系到患者的安危。

3 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與對策

3.1實(shí)踐與對策

3.1.1強(qiáng)化理論知識及臨床技能培訓(xùn)，因“才”施教：鑒于目前急診科招收的規(guī)培生生源不同，即規(guī)培生來自不同的學(xué)校，不同的專業(yè)，不同的學(xué)歷。因此，因“才”施教，制定出個體化的培養(yǎng)方案顯得尤為重要。入科時即予以溫習(xí)及鞏固理論知識，按照不同的層次分成若干小組，開展小課堂教育，授課方式采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture based learning，LBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)[8]。結(jié)合急診科的工作特點(diǎn)和病種情況，重點(diǎn)復(fù)習(xí)常見病種的臨床特點(diǎn)、診斷處理原則，急救藥物的正確使用，急診科?？撇》N如中毒、心臟驟停等的診斷、處理原則；院前急救處理原則等；此外，開展教學(xué)查房、病例討論等，將相關(guān)理論知識運(yùn)用于實(shí)踐中進(jìn)行具體講解，幫助規(guī)培醫(yī)師對疾病的重新認(rèn)識，增強(qiáng)對工作的信心。

除了理論知識的講授與鞏固外，臨床醫(yī)學(xué)教育中更應(yīng)注意臨床操作技能的培訓(xùn)。急診科是“急、危、重”患者的搶救地，需要急診醫(yī)師掌握更加熟練的臨床技能，如常見急救技能(心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、除顫儀、呼吸機(jī)的使用)，“五機(jī)八包”的使用等。在具體技能培訓(xùn)過程中，我們采用“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”，一對一解決規(guī)培醫(yī)師在實(shí)際工作中所遇到的難題，手把手傳授臨床技能的操作。

3.1.2加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)：實(shí)踐證明導(dǎo)師負(fù)責(zé)制可以明確強(qiáng)化導(dǎo)師的責(zé)任，提高教學(xué)質(zhì)量，有效的培養(yǎng)學(xué)生的臨床、科研及創(chuàng)新能力[9]。因此加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)必然會帶動教學(xué)質(zhì)量的改善。針對目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量臨床帶教老師的能力或素質(zhì)，可以從以下幾個方面來加強(qiáng)對臨床帶教老師的培養(yǎng)：①強(qiáng)化教學(xué)意識。明確作為規(guī)培基地，臨床帶教是科室每個醫(yī)師的責(zé)任。引入獎勵機(jī)制，將教學(xué)任務(wù)與晉升、績效相掛鉤，獎罰分明，積極調(diào)動科室醫(yī)師帶教工作的積極性；②注重帶教能力的培養(yǎng)。 通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、會議交流、培訓(xùn)班等方式來促進(jìn)帶教老師教學(xué)能力的培養(yǎng)；③開展教學(xué)方式的多元化。為避免傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，提高教學(xué)質(zhì)量，近年來提出“以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式，常見的有分層教學(xué)法、微格教學(xué)法、臨床病例模擬教學(xué)法、PBL教學(xué)法等，通過上述教學(xué)方式的學(xué)習(xí)可以有效提高教學(xué)積極性；④.重視醫(yī)學(xué)人文知識的學(xué)習(xí)。通過開展醫(yī)學(xué)人文教育，可以幫助樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。

3.2量化標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率：醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在進(jìn)入新的醫(yī)療崗位時必須接受規(guī)培，新招收入院的規(guī)培醫(yī)師尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格，不得獨(dú)立行醫(yī)，因此順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試變得尤為重要。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分為兩部分，即臨床技能和理論知識的考核?，F(xiàn)行的考試制度規(guī)定，必須通過臨床技能考核后才能參加理論知識的考核。急診科日常工作壓力大，業(yè)務(wù)繁忙，規(guī)培醫(yī)師必須花更多的時間投入復(fù)習(xí)，為臨床技能和理論知識考試做準(zhǔn)備，故可將執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率作為考核標(biāo)準(zhǔn)之一。

3.2.2專業(yè)知識和臨床技能考試：專業(yè)知識考核：建立急診專有試題庫。帶教老師將臨床工作中所遇到的典型病例整理成試題，規(guī)培醫(yī)師出科時隨機(jī)抽取一份試題，根據(jù)提供的主訴，依次完成病史的采集、體格檢查、相關(guān)輔助檢查、做出診斷和鑒別診斷，列出處理原則等。臨床技能考核：帶教過程中相關(guān)急救技術(shù)的反復(fù)操作不可能在真正的病人身上進(jìn)行，因此借助于先進(jìn)的仿真模擬系統(tǒng)完成心肺復(fù)蘇、氣管插管、穿刺置管、簡易呼吸器等急救技能的考核。

3.2.3科研、教學(xué)能力考核：科研能力的核心是科研思維。住院醫(yī)師科研能力的培訓(xùn)既可提供自身業(yè)務(wù)能力，又可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[11]。因此，科室在規(guī)培過程中應(yīng)重視規(guī)培醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)。通過幻燈片形式講解文獻(xiàn)的查閱、課題的設(shè)計、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計、論文的撰寫等；定期匯報國內(nèi)外有關(guān)本專業(yè)知識的最新研究進(jìn)展；結(jié)合急診科目前現(xiàn)有的課題，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師參觀基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室，動手參與動物模型的制造，取材，完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)步驟等。待規(guī)培結(jié)束后每位醫(yī)師必須提交一份綜述、論著或病例分析報告，由科室老師幫助修改，指導(dǎo)投稿；初步完成課題的撰寫。同時，作為教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)能力，能獨(dú)立完成在校學(xué)生的見習(xí)帶教任務(wù)。在帶教過程中讓規(guī)培醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)不足，逐步提高自身能力。

3.2.4醫(yī)學(xué)人文知識的考核：醫(yī)學(xué)人文包括醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等內(nèi)容，體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)對個體生命的終極關(guān)懷[12]。因工作強(qiáng)度大，醫(yī)療風(fēng)險高等特點(diǎn)，使得急診科成為院內(nèi)醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。因此更因注重醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)?？己朔绞娇梢圆捎谜{(diào)查問卷的形式，從科室醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、患者及家屬等多個角度予以開展，對規(guī)培醫(yī)師的整體素質(zhì)進(jìn)行綜合考核與評價，幫助規(guī)培醫(yī)師在復(fù)雜的工作環(huán)境中快速建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高人文素養(yǎng)。

綜上所述，急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要優(yōu)秀的人才，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為培養(yǎng)合格的急診醫(yī)學(xué)人才提供了捷徑。盡管目前我科在規(guī)培過程中依舊存在部分問題，但在今后的工作中，通過相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、制度的不斷完善等，定能探索出符合現(xiàn)狀的培訓(xùn)模式，為本專業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。