張 康 張 倩 李侍顯

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853）

指導：張梅奎

原發(fā)性高血壓是以外周循環(huán)動脈壓力增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱高血壓病[1]。原發(fā)性高血壓在臨床上發(fā)病率很高，頭暈是原發(fā)性高血壓的常見癥狀。高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇，其中眩是指眼前發(fā)花、發(fā)黑，暈是指頭暈或自我感覺外界事物旋轉，二者常并稱為“眩暈”。眩暈輕則閉目自止，重者不能站立，嚴重困擾人們的正常工作和生活[2]。

高血壓病是臟腑、邪氣等因素導致血壓升高引起的一系列癥狀，從形神一體觀來看，高血壓病眩暈中“形”指的是肝脾腎、清竅、氣血津液等有形實體，廣義的“神”是清竅的位置功能，狹義的“神”指人有關眩暈的精神、情志活動。再結合眩暈病機，高血壓病眩暈發(fā)生可概括為本虛之清竅為邪氣所乘致使其清竅之“神”亂，即功能受損和情志不遂。清竅被乘源于清竅本虛，正如《靈樞·大惑論》云“故邪中于項，因逢其身之虛”，清竅本虛多由脾胃氣血不足和髓海腎精空虛所致。脾胃氣血可充養(yǎng)髓海，脾胃虛弱還易釀生痰飲，故眩暈之虛多在脾腎。對其眩暈之邪氣，歷代醫(yī)家的認識不外內生之風、火、痰、瘀，諸邪又以風陽為主，而痰瘀等多合風邪方能上犯，因清竅位于人體最高之頭面部，風邪最易侵襲。風邪源于肝陽偏勝或肝陰偏虛導致的肝陽亢盛，故曰盛在肝陽。然在形神一體觀的指導下可知，精神情志因素也可致眩暈發(fā)生和加重，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》即有情志不舒使肝氣郁滯最終導致眩暈猝厥的論述，故情志之郁是眩暈的重要病因。綜上“清竅本虛”、“內生邪氣”“精神不遂”三者共同作用于人體，相互促進，互為因果導致血壓難降、眩暈反復。故治療上需扶正、除邪、調神三法同施，現(xiàn)對高血壓病眩暈病機及治療試作探討如下。

1 高血壓病眩暈病機分析

1.1 本虛受邪，清竅之虛源脾腎 高血壓病眩暈屬于本虛標實之疾病。早在《靈樞·素問》中有云“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，《靈樞·海論》亦提到“髓海不足，則腦轉耳鳴”，這些條文是關于高血壓病眩暈本虛病機的最早論述?！毒霸廊珪芬灿小把炓蛔C，虛者居其八九”，以及“無虛不作?！钡挠^點。高血壓病眩暈與肝、脾、腎密切相關，眩暈癥狀與清竅功能有關，而清竅受到身之氣血的濡養(yǎng)以及髓海腎精的填充，故此清竅失養(yǎng)是以脾胃虛弱、氣血生化不足、腎精失充為基礎，并因清竅之虛而受風、痰、瘀襲擾而發(fā)為眩暈。另一方面，脾胃虛弱氣血生化乏源會導致肝之陰血不足，肝陽化風上擾，脾胃運化不行也會導致痰飲凝聚，風與痰的生成是因虛致實的例子，也是眩暈源于本虛的另一種解讀。因此臨床上治療眩暈首先應關注患者的脾腎虛損情況，正如《黃帝內經(jīng)》[3]所說“至虛之處，便是容邪之所”，治療眩暈首先要辨明臟腑之虛損而補之，臟腑功能虛損得補，功能得復，人體無容邪之所，則邪氣漸消。

1.2 邪襲虛處，風火痰瘀犯清竅

1.2.1 風火相助為邪首 在臟腑本虛的基礎上，肝風內動是高血壓病眩暈發(fā)生的首因。早在《素問·至真要大論》即有云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄秲冉?jīng)》有云“風為百病之長”，眩暈發(fā)病，風居其首，歷代醫(yī)家也多認同“無風不作眩”的觀點，風邪乃肝臟陰血不足導致肝陽上升太過的一種表現(xiàn)，風邪生于血虛，如《景岳全書》云：“肝藏血，肝病則血病，筋失血養(yǎng)，病則掉眩強直，屬風之證?！敝委燂L證需要遵從“治風先治血，血行風自滅”的原則[4]。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“凡氣有余便是火，不足者是氣虛”，中醫(yī)認為氣屬陽，血屬陰，人體氣郁、血虛都容易從陽化熱，六氣郁結與情志過極也可從陽化熱，如劉完素有“六氣皆從火化”“五志過極，皆為熱甚”之說，火熱病邪來源廣泛。若氣郁化火生熱，火熱煎熬血液致血虛，同時血虛陽亢也會發(fā)熱生風，因此在氣血相互依存的基礎上，風能助火勢，火能增風威，故臨床上風、火病邪常相兼為病，風與火屬陽邪，若相兼則為病更甚。機體火熱亢剩會煎熬津液，煉液成痰，煉血為瘀，津液氣血不足和痰瘀阻滯都會使筋脈失養(yǎng)，血虛生風，導致筋肉顫動等內風癥候。故要息高血壓病眩暈之風、火，首當息風清熱，其次當除風、火兼夾之痰瘀。

1.2.2 痰瘀同源為邪深 風邪攜裹痰飲上犯擾亂蒙蔽清竅導致眩暈之論為歷代醫(yī)家廣泛認同。東漢·張仲景《傷寒雜病論》首次提出了痰飲致眩的觀點。宋·嚴用和在《濟生方》中也談到：“七情所感，遂使臟氣不平，郁而生痰，結而為飲，隨氣上逆，令人眩暈?！敝斓は嘣凇兜は姆ā分刑岢觥盁o痰不作?！钡挠^點，因此高血壓病眩暈的治療需化痰。臨床上化痰需要根據(jù)病情變化辨證治之。痰瘀同源，痰飲日久可導致瘀血內結，唐容川在《血證論》云“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”，又云“血積既久，亦能化為痰水”，提示了瘀能生水、水可生瘀，與現(xiàn)代醫(yī)家魏玉鳳等[5]“痰瘀同源，痰瘀同治”的觀點不謀而合。故痰與瘀相互聯(lián)系，痰飲發(fā)展化為痰瘀，痰瘀是更為頑固、深層次的發(fā)病因素，因此眩暈日久當除瘀。如國醫(yī)大師張學文教授認為眩暈是多種病機兼夾[6]，以夾瘀居多，因瘀血不去，新血難生，故他曾說：“治暈先治血，血行暈自滅?！别鲅鳛殡x經(jīng)之血可瘀阻周身血絡脈道，阻礙新血生成，致清竅失養(yǎng)而引起眩暈，其分布深廣是眩暈反復發(fā)作的原因。臨床見有瘀血表現(xiàn)或病程久遠、反復發(fā)作的高血壓病眩暈患者可從血瘀角度論治。

1.3 形神一體，情志不遂致眩暈 宋代陳言《三因極一病證方論·眩暈證治》言“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦使人眩暈嘔吐”，可見情志致眩自古有之。清代吳金壽《三家醫(yī)案合刻·卷一》亦指出“經(jīng)營不遂，情懷拂郁，少火化為壯火，風木挾陽上巔，眩暈不寐”?，F(xiàn)代有醫(yī)家蔣健[7]提出“無郁不作眩”的觀點，情志作為高血壓病眩暈的發(fā)病因素其重要性毋庸置疑。根據(jù)中醫(yī)的形神一體觀，情志不遂與高血壓病眩暈一體雙生相互影響，阻礙患者康復，因此不容忽視。中醫(yī)理論認為肝郁是情緒異常的重要基礎，肝主疏泄，主調暢情志，情志不遂，長久郁怒或憂思不解等會導致肝氣失和，肝郁氣滯。如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》云“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。肝氣郁滯又使肝主疏泄功能失常，則氣血津液失于疏泄變生有形之痰、瘀。故《醫(yī)碥》中云：“百病皆生于郁……因郁而不舒，則皆肝木之病矣。”情志不遂可導致眩暈發(fā)作和加重，眩暈也可使情志不順，二者相互促進，互為因果，導致眩暈纏綿難愈?，F(xiàn)有資料顯示，精神性頭暈占門診頭暈患者的三分之一以上[8]，鄭愛紅等[9]也認為其與情志因素密切相關?，F(xiàn)代醫(yī)家吳子明等[10]闡述了功能性眩暈概念，提倡重視精神心理性眩暈。以上研究都支持眩暈與情緒密切相關的觀點，也說明眩暈從“神”論治的必要性。現(xiàn)代醫(yī)學認為健康是指一個人在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)，故眩暈治療亦需重視情志。

2 高血壓病眩暈三位一體治療法

高血壓病眩暈主要癥狀簡單，但其發(fā)作原因是多方面的，因此治療也需整體考量、綜合治療。對于眩暈之臟腑本虛、病邪因素、情志不遂三方面病機，需要遵守“急則治其標，緩則治其本”的原則，辨證使用補虛、祛實、解郁三大法從而達到降血壓以及止眩治眩的目的。高血壓病眩暈常有因虛致實、因實致虛、虛實夾雜及七情致郁的發(fā)病過程，虛實郁三者常常并見，無法全然分開。但眩暈病情深淺有別，故治療可據(jù)此劃分。

2.1 疏肝解郁，安神助眠 《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也。”氣機逆亂是疾病發(fā)生的先決條件，痰瘀、情志不遂等皆由氣郁引起，高血壓病眩暈在補虛除實的同時亦需兼顧解肝郁以行氣，氣行則痰瘀皆利，情志舒暢。同時火熱等無形病邪也可由肝郁生發(fā)，氣行則火熱亦除，且肝氣條暢患者心情亦覺舒暢，有利于疾病向愈。若眩暈患者見脅肋脹痛、胸悶腹脹、噯氣等癥狀，或眩暈因情志不遂誘發(fā)和加重，可選柴胡、枳殼、香附、川楝子等藥疏肝理氣以舒緩情志，然情志之條暢藥石不能全功，治療上還需要對患者進行正確、及時的心理疏導，如樹立積極向上的心態(tài)，經(jīng)常接觸新鮮、有趣、陽光的事物以走出心理的障礙，這些都有助于疾病恢復。臨床上眩暈患者多伴有不同程度的失眠，故在治療眩暈的時候也多配伍安神助眠藥如茯神、炒酸棗仁、夜交藤，以幫助患者得到充足的睡眠，從而通過睡眠本身的調節(jié)作用及緩解患者緊張焦慮的情緒等作用，以降血壓治眩暈。

2.2 養(yǎng)血息風，化痰健脾 當眩暈病情較輕時，其致病因素以風陽和血虛為主，此時病情較淺，痰未生瘀，虛尚不至腎精。其中風邪與火邪常相助上炎，兩者相加燥熱之性更烈，如《素問玄機原病式·五運主病》提出“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”，臨床治療需息風降火二法皆備，予以養(yǎng)血滋陰清熱、化痰息風止眩之藥。癥見頭暈欲傾、急躁易怒、肢麻震顫，首選天麻、石決明、鉤藤以平肝息風；目澀耳鳴等肝陰虛者配白芍、玄參、生地黃；口苦目赤、顏面潮紅者配龍膽草、山梔、黃芩清肝瀉火。風陽之邪最易夾痰上擾，故治療需配伍健脾化痰之品。脾為生痰之源，痰飲聚集也會阻礙脾胃運化，健脾亦需辨證地佐以化痰之藥。故補血之虛當健脾化痰以護氣血化生之源，同時益氣養(yǎng)血補充血之不足。氣血虧虛辨證要點是神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不榮等，常用黃芪、黨參、白術等健脾益氣，當歸、熟地調養(yǎng)氣血。若癥見胸悶惡心，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈濡滑等痰濕表現(xiàn)，可選半夏、陳皮以化痰，白術、薏苡仁健脾除濕，痰火癥如心煩口苦，舌苔黃膩者可加黃連、竹茹。脾胃運化正常，氣血化源充足，陰血充足使肝陰得滋，則肝陽受制肝風自滅，氣血充足也可助脾胃運化水谷，再者氣血化源充足也從一定程度上使腎精得充，肝腎腦等得以濡養(yǎng)，可除高血壓病眩暈之本虛，使病邪無居處，眩暈向愈。

2.3 活血祛瘀，滋腎填精 若高血壓病日久或年老體衰，風陽難繼，痰瘀等病邪稽留深藏，病情以虛為主，如孫豪嫻等[4]認為內風是由于血虛所致，也和瘀血相關，治療內風需要活血化瘀藥物，以風血共治。因此治療高血壓病眩暈需要息風之法配合治血之法，治血當辨血瘀與血虛，補血之虛，除血之瘀，瘀血得去新血得生，脈道通利，血壓下降，風陽得制。補虛在養(yǎng)氣血的基礎上以滋腎填精為主，若高血壓病日久癥見精神不振、腰膝酸軟、目睛干澀，藥選牛膝、杜仲、枸杞強腎益精，龜甲、鹿角膠溫腎助陽，熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰。除實則需要注意痰與瘀的互化，痰飲日久可化為瘀血，瘀血阻塞于絡脈導致眩暈反復發(fā)作，同時瘀血也阻礙新血的生成。臨床上若見失眠健忘、面唇紫暗、舌有瘀斑等血瘀癥候，可選川芎、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀，配當歸、熟地等以養(yǎng)血活血，共治眩暈血癥。養(yǎng)血活血，益腎填精補本虛，使清竅得養(yǎng)；化痰祛瘀，使瘀血得去，脈道通利，新血得生，髓海得以充養(yǎng)，眩暈自止。

3 典型病例

案1.賈某，男，60歲。2018年11月16日初診。

主訴：眩暈、惡心反復發(fā)作3年余，加重1月，患者自訴于2018年10月15日下午休息時出現(xiàn)頭暈，天旋地轉，行走不穩(wěn)，惡心持續(xù)3 min左右緩解，既往有高血壓病史，血壓152/86 mmHg。顱腦磁共振血管造影（MRA）示：顱內動脈硬化改變；椎基底動脈迂曲。在當?shù)啬翅t(yī)院治療后服降壓藥硝苯地平緩釋片控制血壓。1個月來每日晨起出現(xiàn)頭重頭暈、腳下無力等癥狀?，F(xiàn)癥：面色暗紅，煩躁易怒，心中煩悶，睡眠差易醒，全身乏力，納呆，喜熱飲，舌質暗紅有瘀斑、裂紋、舌苔膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足、高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈（痰瘀互結，肝陽上亢證）。治以化痰祛瘀，平肝潛陽。處方：

柴胡10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），郁金12 g，黨參10 g，半夏9 g，茯苓20 g，白術12 g，丹參10 g，炒棗仁10 g，干姜10 g，綠萼梅6 g，石菖蒲12 g，茯神12 g，炙甘草5 g。15劑，水煎，每日1劑，早晚各1次。同時繼續(xù)服用西藥硝苯地平緩釋片加卡維地洛片10 mg，每日2次。

12月3日二診：患者自訴眩暈發(fā)作次數(shù)減少，血壓平穩(wěn)，二便正常，氣色好轉，畏寒怕冷癥狀消失，整體情況明顯改善。上方繼續(xù)服用15 d，2個月后電話回訪未發(fā)病。

按語：患者頭暈伴視物旋轉，惡心，反復發(fā)作3年余，辨證屬痰瘀互結、蒙蔽清竅。患者年老體弱，且素體脾胃虛寒，運化乏力，導致臟腑氣血虛衰，正氣不足，遷延日久因虛致瘀，故眩暈反復發(fā)作不愈。治療采用丹參、郁金等活血化瘀，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝息風，半夏、茯苓、白術利濕化痰，健運脾胃?；颊呱钍懿⊥凑勰е虑榫w低落和長時間睡眠不足，神失所養(yǎng)、精神疲憊，嚴重困擾患者。據(jù)此選用柴胡疏肝利膽，解肝郁暢情志調氣機，丹參、綠萼梅行氣活血，茯神、石菖蒲安神助眠，另脾胃虛寒加干姜暖胃健脾。此方平肝息風以濟急止眩，化痰除瘀以除實，健運脾胃、調養(yǎng)氣血以固本，同時安神助眠、調暢情志，三位一體，止眩治眩。

案2.成某，女，59歲。2018年6月9日初診。

患者因眩暈發(fā)作3月余就診，現(xiàn)癥見：頭昏沉不清醒，嚴重時天旋地轉，每次發(fā)作時持續(xù)時間可達半小時左右，靜臥和休息稍微緩解，勞動或情緒激動則復發(fā)?；颊唧w型肥胖，面色不榮，易疲倦，口唇及爪甲色白，舌苔膩，脈滑。曾于當?shù)啬翅t(yī)院就診效果不明顯，用藥不詳，既往有高血壓、腦梗死病史，血壓162/96 mm Hg，顱腦MRA：顱內動脈硬化改變；椎基底動脈迂曲；雙側大腦后動脈局限性狹窄。西醫(yī)診斷：椎基底動脈供血不足，高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈（痰濁中阻型）。治以理氣健脾，化痰止眩。處方：

柴 胡10 g，生 龍 骨30 g（先 煎），生 牡 蠣30 g（先煎），郁金12 g，黨參10 g，半夏9 g，茯苓20 g，白術12 g，桂枝6 g，炒棗仁10 g，茯神30 g，石菖蒲12 g，干姜5 g，炙甘草5 g。15劑，日1劑，水煎，早晚各1次溫服。同時予以復方利血平片每日3次，每次1片；羅布麻片1片，每日3次。同時囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免體力勞動，少食肥甘油膩食物。

6月25日二診：患者訴頭暈程度明顯減輕且發(fā)作次數(shù)較之前減少，面色稍紅潤，心慌、胸悶較前緩解，肢體畏寒較前減輕，精神一般，夜寐尚可，食納可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦。效不更方，繼予15劑以鞏固療效，服用上方1月后癥狀基本消失，2個月后電話隨訪，患者訴眩暈未再復發(fā)。

按：患者患高血壓病日久且以眩暈反復發(fā)作為主癥，急當以止眩為先。選柴胡疏理氣機為君藥，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽以迅速止眩、降低血壓緩解癥狀。觀患者素體肥胖，痰濕內盛，此為脾胃運化失常，阻礙氣機，水濕聚集釀生痰濕。中醫(yī)認為此眩暈實屬脾虛痰盛之證，病因責之于脾虛，如《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笧闅庋疽酁樯抵?，若脾氣虧虛運化不及則元氣不足，氣血不能上榮清竅，清竅失養(yǎng)，腦竅虛損，此為容邪之基且體內痰飲凝聚，隨氣機運行，上干清竅，清竅蒙蔽不通，發(fā)為眩暈，故治療應選擇白術、半夏、茯苓等理氣健脾藥運化痰濕以清濁邪，亦助脾胃化生營氣以養(yǎng)清竅。柴胡、郁金疏肝氣、行氣血。生白芍、紅大棗養(yǎng)血柔肝。合歡皮暢情志以減少發(fā)作，炒棗仁、琥珀粉、蓮子肉、石菖蒲安神助眠。此方固本、祛痰、安神三法同施，共治眩暈。

4 結語

高血壓病眩暈的發(fā)生“臟腑本虛”為“病邪”之基，其病邪以風陽為主，痰瘀為輔，而情志因素貫穿始終，高血壓病眩暈既有肝陽獨盛、脾腎常虛的臟腑病理特點，又有氣郁、痰凝、瘀結的病邪輕重區(qū)分，病情復雜。在“形神一體觀”的指導下，高血壓病眩暈當采取“三位一體”綜合治療。“三位一體”治療法認為治療眩暈，首先要關注眩暈臟腑虛損，其次要注重風火痰瘀的關系以辨證論治，最后情志因素貫穿始終，提示我們也要著眼于患者情志的調護，同時情志因素導致的變證如失眠等亦不容忽視。眩暈病因復雜，病情多變，臨床上我們需要堅持張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證思維，遵守“整體審查”、“綜合治療”的治療原則以提高臨床水平。