韓 行 張 林

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110847）

張錫純（1860—1933），字壽甫，河北省鹽山人，為中西匯通學(xué)派著名醫(yī)家，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)，所載諸方大部分是其數(shù)年經(jīng)驗(yàn)方，且多屢用屢效，其方義之深?yuàn)W、藥理之精妙，均具臨床研究?jī)r(jià)值。張錫純于《論腦貧血痿廢治法》《論肢體痿廢之原因及治法》《治肢體痿廢方》等篇詳細(xì)論述了痿證的病因病機(jī)與治法方藥。當(dāng)代臨床治療痿證，或用其方[1-3]，或師其法[4]，皆有效驗(yàn)。痿證是一種形體枯萎、軟弱無(wú)力的病證，主要表現(xiàn)為肌肉麻木、筋脈拘攣或骨軟無(wú)力。張錫純?cè)谠摃?shū)中有時(shí)稱(chēng)痿證為痿廢，又兼包攬偏枯、癱瘓等病。茲將張錫純治痿學(xué)術(shù)思想探討如下。

1 張錫純論痿證的病因病機(jī)

1.1 宗氣虛損下陷是痿證發(fā)生的根本原因 肢體運(yùn)動(dòng)與胸中宗氣（即張錫純所言大氣）息息相關(guān)，宗氣充盈則能統(tǒng)攝全身，肢體動(dòng)作自如，張錫純言“至胸中大氣，獨(dú)名為大氣者，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)……振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》）。張錫純認(rèn)為大氣虛損下陷可直接成為肢體痿廢的病因，“今因大氣下陷，全身無(wú)所統(tǒng)攝，肢體遂有廢而不舉之處，此兩腿之所以痿廢也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》），可見(jiàn)宗氣虛損下陷是痿證的根本原因[5]。

1.2 瘀血阻滯是痿證形成的病理基礎(chǔ) 張錫純重視大氣虛損在痿證形成中的作用，亦不忽視瘀血阻滯在痿證形成中的地位，提出“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關(guān)系”的論斷。而血瘀阻塞腦部，令腦部神經(jīng)難以調(diào)控四肢，是痿證形成的病理基礎(chǔ)。瘀血或停留于大腦，或停留于周身經(jīng)絡(luò)，患者筋骨不能得到滋養(yǎng)而痿軟無(wú)力，因此形成痿證，可見(jiàn)瘀血阻滯是痿證形成的病理基礎(chǔ)。

1.3 腦髓神經(jīng)失司是痿證出現(xiàn)的關(guān)鍵因素 腦髓神經(jīng)（即張錫純所言腦氣筋）與肢體運(yùn)動(dòng)休戚與共，腦髓神經(jīng)正常則能統(tǒng)攝全身，肢體動(dòng)作自如，“西人謂人體之知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，皆腦氣筋主之”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方》）。病理方面，腦髓神經(jīng)失司可直接成為肢體痿廢的病因?！捌蒺魪U諸證，皆謂腦氣筋受病”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方》），所以腦髓神經(jīng)失司是痿證出現(xiàn)的關(guān)鍵要點(diǎn)。

2 張錫純治痿四法

2.1 脾胃虧虛——健脾益胃，升舉宗氣 痿證宗氣虛陷多由于中焦脾胃氣虛不能充養(yǎng)，清氣不升反降。張錫純以健脾益胃之法為主，喜用人參、白術(shù)、黃芪之類(lèi)大補(bǔ)脾胃氣虛，用藥尤以黃芪為最。若黃芪治氣虛之痿力有不逮，則增投人參，如“至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》）。另外，張錫純認(rèn)為“是大氣者……以水谷之氣為養(yǎng)料”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》），故多用白術(shù)培中焦水谷之氣，以資宗氣，使宗氣源源不絕，肢體方得統(tǒng)攝。宗氣匱乏所致痿證，若一心只顧補(bǔ)益脾胃，則有補(bǔ)無(wú)升，藥難達(dá)病所，張錫純輔以升提宗氣之法，于黃芪、人參之間略參升麻、柴胡、桔梗之類(lèi)升舉宗氣，則胸中宗氣飽滿(mǎn)，如“柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》）。方如升陷湯。

2.2 肝腎虧虛——補(bǔ)益肝腎，收斂宗氣 痿證宗氣虧虛，亦可由肝腎先天元?dú)獠荒艹漯B(yǎng)，張錫純以補(bǔ)益肝腎為主，投枸杞子補(bǔ)益肝腎，肝腎足則元?dú)獬錆M(mǎn)，宗氣有根，則無(wú)匱乏之由，如“枸杞性善補(bǔ)腎，肝腎充足，元?dú)獗厝粔淹?，元?dú)庹咝刂写髿庵病保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》），且兼有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之效。痿證宗氣虛陷，多兼渙散，張錫純于補(bǔ)益肝腎之間常輔以收澀宗氣，多投以山茱萸，以防補(bǔ)而即散，升而即陷，如“或再加山萸肉（去凈核）數(shù)錢(qián)，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》）。山茱萸不但善于“收斂氣分”，且能補(bǔ)益肝腎精血，為補(bǔ)中澀藥，使宗氣充盈且不渙散，補(bǔ)而兼收，肢體廢用有望康復(fù)。

2.3 正虛夾瘀——補(bǔ)氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò) 若氣虛血虧，瘀血停留經(jīng)絡(luò)，肌肉、筋脈不得榮養(yǎng)而作痿，或者腦貧血絡(luò)脈不通而作痿，如“因腦不滿(mǎn)而貧血，則耳鳴、頭目?jī)A眩即連帶而來(lái)，其劇者能使肢體痿廢不言可知。是西人腦貧血可致痿廢之說(shuō)，原與《內(nèi)經(jīng)》相符也。然西醫(yī)論痿廢之由，知因腦中貧血，而《內(nèi)經(jīng)》更推腦中貧血之由，知因上氣不足。夫上氣者何?胸中大氣也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法·答內(nèi)政部長(zhǎng)楊階三先生》）。當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，輔以通經(jīng)活絡(luò)，如“因腦不滿(mǎn)而貧血，則耳鳴、頭目?jī)A眩即連帶而來(lái)，其劇者能使肢體痿廢不言可知……以補(bǔ)氣藥為主，以養(yǎng)血之藥為輔，而以通經(jīng)活絡(luò)之藥為佐使也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法·答內(nèi)政部長(zhǎng)楊階三先生》），張錫純多取黃芪、當(dāng)歸之品為主，輔以乳香、沒(méi)藥，“因二藥（乳香、沒(méi)藥）善開(kāi)血痹，血痹開(kāi)則痿廢者久瘀之經(jīng)絡(luò)自流通矣”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》）。張錫純創(chuàng)制的多首療痿方劑，如干頹湯、加味補(bǔ)血湯、振頹湯等即是如此。

2.4 風(fēng)襲血瘀——補(bǔ)氣疏風(fēng)，活血祛瘀 正氣虧虛，不能抵御外邪，風(fēng)寒侵襲經(jīng)絡(luò)所致血瘀，亦能致痿，正如“痿證之大旨，當(dāng)分為三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼癢者……或風(fēng)寒痰涎，互相凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，以致血脈閉塞”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方》）。張錫純施以補(bǔ)氣疏風(fēng)、活血祛瘀之法，如張錫純?cè)诜钐?，曾治一婦人，因夏令夜寢當(dāng)窗為風(fēng)所襲，經(jīng)絡(luò)為瘀血閉塞，癥見(jiàn)半身不遂、手足麻木，此痿證之早期，張錫純認(rèn)為“不早祛其風(fēng)，久將至于痿廢”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及其治法》），方中以黃芪、羌活補(bǔ)氣疏風(fēng)為主，輔以乳香、沒(méi)藥等祛瘀之品，患者服數(shù)劑痊愈。相似方劑還包括搜風(fēng)湯、加味黃芪五物湯等。

3 張錫純治痿用藥特色

3.1 補(bǔ)氣重用黃芪 張錫純擅用黃芪補(bǔ)升胸中宗氣療痿，認(rèn)為黃芪“既善補(bǔ)氣，又善升氣”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》），“黃芪之性，又善治肢體痿

廢……拙擬有加味補(bǔ)血湯、干頹湯，方中重用黃芪。凡脈弱無(wú)力而痿廢者，多服皆能奏效”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》）。對(duì)于“胸中大氣虛損，不能助血上升以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，遂致腦髓神經(jīng)失其所司……方中皆重用黃芪”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》），加味補(bǔ)血湯、補(bǔ)腦振痿湯、干頹湯等方中黃芪用量最多可達(dá)5兩。張錫純根據(jù)“氣為血帥”的理論，還常常重用黃芪補(bǔ)氣以行血，對(duì)應(yīng)痿證氣虛、血瘀兩大病理關(guān)鍵，一藥兩用，最為合宜。

3.2 祛瘀通絡(luò)療傷喜用蟲(chóng)藥 蟲(chóng)藥善于深入脈絡(luò)搜剔瘀血，部分蟲(chóng)藥還有療傷接續(xù)脈絡(luò)之能，張錫純治痿證亦喜用，對(duì)于痿證之死血固著經(jīng)絡(luò)者，張氏常加用蜈蚣、?蟲(chóng)、地龍等藥，謂“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·蜈蚣解》）。如振頹丸、補(bǔ)腦振痿湯等。痿證患者大腦產(chǎn)生瘀血的同時(shí)，可能伴有血管、神經(jīng)的斷裂，血管神經(jīng)有損，四肢則無(wú)有主司，痿證難愈，當(dāng)接續(xù)之。張錫純以地龍配?蟲(chóng)，破血兼有接續(xù)療傷之效。如“又嘗閱《滬濱醫(yī)報(bào)》，謂腦中血管及神經(jīng)之?dāng)嗾?，地龍能續(xù)之。愚則謂必輔以?蟲(chóng)，方有此效。蓋蚯蚓（即地龍）善引，?蟲(chóng)善接（斷之能自接），二藥并用能將血管神經(jīng)之?dāng)嗾咭又?，是以方中又加此二味也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》）。

3.3 除痰喜用牡蠣、胡椒 痰涎郁閉，經(jīng)絡(luò)瘀閉而痿者，張錫純舍半夏、南星之類(lèi)常用的化痰藥物，而投以牡蠣、胡椒之類(lèi)，亦為特色。張錫純認(rèn)為牡蠣能深入痿證病人的關(guān)節(jié)，而拔除痰涎，其效力遠(yuǎn)超他品，并且參考《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中風(fēng)引湯的配伍，認(rèn)為與龍骨搭配成為藥對(duì)，其效更佳。如“妙藥皆令人不易測(cè)，若但以收澀視龍骨、牡蠣，是未深知龍骨、牡蠣者也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂龍骨能消癥瘕，其能通血脈、助經(jīng)絡(luò)之流通可知。后世本草謂牡蠣能開(kāi)關(guān)節(jié)老痰，其能利肢體之運(yùn)動(dòng)可知。是以《金匱要略》風(fēng)引湯，原治熱癱癇，而方中龍骨、牡蠣并用也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治內(nèi)外中風(fēng)方》），還有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。另外，若痰飲阻于胸膈，導(dǎo)致胸中宗氣不能輸布，經(jīng)絡(luò)閉阻，從而昏迷、四肢伸縮不利，治當(dāng)蠲除痰飲，張錫純喜用胡椒末溫化寒痰從而達(dá)到醒神療痿的效果，《得配本草》即言胡椒“除寒濕、下膈氣……治一切風(fēng)冷、積滯、痰飲”，張錫純治一六旬老婦，胸中痰涎郁閉，患者昏迷、四肢不用，先投胡椒滌除痰飲、清除病源，待患者清醒后繼投他藥（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及其治法》）。

3.4 依據(jù)病位選擇用藥 若血液瘀積在腦而成腦充血，神經(jīng)不能掌控四肢致痿，張錫純認(rèn)為其病機(jī)在于“臟腑氣血挾熱上沖”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及治法》），即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上”。病位在上，治以導(dǎo)血下行之法，引上升之血下行，“俾氣與火不復(fù)相并上沖……肢體之痿廢者自能徐徐愈也”，張錫純多取懷牛膝，借其引經(jīng)之力，引血下行，則大腦神經(jīng)不為瘀血所困，肢體得以伸縮自如，正如“懷牛膝兩許，以引腦中之血下行……而以宣通氣血、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)之藥佐之，肢體之痿廢者自能徐徐愈也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肢體痿廢之原因及治法》）。并常伍以重墜下行之赭石、龍骨、牡蠣等品，“莫不隨手奏效，治愈者不勝紀(jì)矣”，如建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。痿證病位或在手或在足，或偏左或偏右，張錫純用藥也不盡相同，如“若其痿專(zhuān)在于腿，可但用牛膝以引之下行。若其人手足并痿，又宜加桂枝兼引之上行”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·振頹湯》），“其病偏于左，又加鹿角膠二錢(qián)作引（若偏于右宜用虎骨膠作引）”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·診余隨筆》）。另外，病在胸中張錫純多用柴胡、升麻；病在血管神經(jīng)，多取地龍。

4 結(jié)語(yǔ)

張錫純認(rèn)為宗氣虛損下陷是痿證發(fā)生的根本原因，瘀血阻滯是痿證形成的病理基礎(chǔ)，還引進(jìn)西醫(yī)學(xué)腦髓神經(jīng)理論闡釋痿證的發(fā)生，為痿證的臨床診治拓展了思路，并且創(chuàng)立了諸多行之有效的方劑。以上探討了張錫純的治痿方法以及用藥特色，醫(yī)者在治療痿證的時(shí)候，如果病人的證機(jī)復(fù)雜，可以選取張錫純治痿四法當(dāng)中的數(shù)種治療方法進(jìn)行搭配使用，同時(shí)參考張錫純痿證的用藥特色，從整體觀出發(fā)治療痿證。