巨曉絨 淡增剛 郭紅莉 馬永琦

（1.咸陽(yáng)師范學(xué)院醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000；2.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000）

腦梗死（CI）是指因血液循環(huán)障礙而發(fā)生的腦組織局部缺血缺氧性軟化壞死。本病屬于中醫(yī)學(xué)“卒中”“中風(fēng)”“類(lèi)中風(fēng)”等范疇。濁毒學(xué)說(shuō)是研究濁毒致病及機(jī)體處于濁毒狀態(tài)時(shí)的病理變化、演變規(guī)律及診治的獨(dú)特學(xué)說(shuō)[1]。腦梗死是臨證常見(jiàn)且危害較大的疾病，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是其病因病機(jī)之關(guān)鍵，并貫穿于疾病的始終，從濁毒論治可提高本病辨治療效，茲探討如下。

1 腦梗死之“濁毒”致病闡微

1.1 “濁毒”詮釋 濁毒作為病因，系指因臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)行失常，痰濁瘀血內(nèi)生等病理性產(chǎn)物蘊(yùn)積日久而化為對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，屬內(nèi)生之毒[2-3]，具有因果雙重的致病特點(diǎn)。濁毒致病既有濁質(zhì)黏膩，易滯結(jié)脈絡(luò)、阻塞氣機(jī)、纏綿耗氣濁血、膠著不去之性，同時(shí)又有毒性暴戾，致病力強(qiáng)，浸潤(rùn)、蔓延、變壞證多之弊[4]，易耗氣傷血，入血入絡(luò)，阻遏氣機(jī)，蒙蔽清竅，易積成形，敗壞臟腑經(jīng)絡(luò)[5]，具內(nèi)損、久痼、難祛等特性。其所致病證廣泛復(fù)雜、病勢(shì)重、治療難、變證多端。

1.2 臟腑虛損，痰瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)，沉淫腦絡(luò)——腦梗死的病理基礎(chǔ) 腦梗死屬本虛標(biāo)實(shí)之疾，患者多年老正虛，臟腑機(jī)能漸衰，氣血精津耗傷，復(fù)加諸病因作祟，致瘀血痰濁內(nèi)生，郁腐化毒，釀生濁毒，其伏藏隱匿于內(nèi)，壅滯不去，一則久必入絡(luò)入血，阻遏氣機(jī)，致氣郁血滯津凝，痰濁瘀血互結(jié)壅盛，日久彌重；二則伏淫體內(nèi)，致臟腑功能紊亂，劫耗臟腑氣血，氣虛則行血無(wú)力，血虧則血脈滯緩，氣血流注失常，故而脈絡(luò)痹阻，呈濁毒與正虛互致之惡性往復(fù)；三則“濁毒”重濁黏滯，膠著難解，易積成形，阻礙于腦絡(luò)之處，凡此皆成為腦梗死病變之病理基礎(chǔ)與始動(dòng)因素。病證早期常見(jiàn)頭痛、眩暈等，若遇情志刺激、將息失宜、飲食勞逸失度，臟腑虛損加重，痰濁瘀血壅滯益甚。濁毒內(nèi)蘊(yùn)，蒙蔽清竅，痹阻腦絡(luò)，精氣血津液難以布達(dá)，腦失清陽(yáng)之助、津液之濡、精血之榮，則梗死之病變由作。

現(xiàn)代流行病學(xué)研究表明，腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，而濁毒與動(dòng)脈粥樣硬化形成有高度相關(guān)性。如劉建設(shè)等[6]提出痰瘀濁毒是腦動(dòng)脈硬化斑塊形成的直接因素；李紅蓉等[7]則認(rèn)為濁毒阻滯脈絡(luò)，形成脈絡(luò)狹窄，血行受阻的病理改變，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病理相吻合。

1.3 濁毒凝滯，阻塞腦絡(luò)，終致腦絡(luò)損傷，腦髓形體敗壞——腦梗死的病理狀態(tài) 積損正衰，濁毒伏匿腦絡(luò)，內(nèi)蘊(yùn)腦竅，日久蓄積漸甚成為腦梗死的啟變要素。腦為“清靈之府”，最忌濁毒穢氣，濁毒重要的靶向?yàn)榻j(luò)脈，其壅滯、膠結(jié)、浸蝕、窒塞腦絡(luò)，進(jìn)而腦絡(luò)損傷，終而敗壞腦髓形體[8]，若遇煩勞、惱怒等則致氣血逆亂，腦神失明而現(xiàn)神昏閉厥、半身不遂等癥，此乃濁毒為害而致腦梗死之病理過(guò)程及狀態(tài)。王永炎團(tuán)隊(duì)在多年腦病研究中提出“濁毒損傷腦絡(luò)”的病機(jī)理論，認(rèn)為年邁臟腑漸虛，髓海漸衰，虛氣流滯，氣血水津失運(yùn)，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，久蘊(yùn)腐化濁毒，敗壞形體，結(jié)滯絡(luò)脈，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失用而發(fā)為腦病，意即濁毒損絡(luò)害腦是腦病之重要病理機(jī)制。

現(xiàn)代研究認(rèn)為導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的腦組織血液病變及血管病變，都與痰瘀濁毒密切相關(guān)[9]，提示濁毒可致腦微血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙、血液流變異常，反映了濁毒損絡(luò)傷髓的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)理，“毒損腦絡(luò)”病機(jī)與腦缺血再灌注損傷的病理過(guò)程相符[10]。臨床上以清開(kāi)靈為代表的解毒通絡(luò)藥物在急性腦梗死的應(yīng)用并獲良效，為毒損腦絡(luò)學(xué)說(shuō)提供了充分根據(jù)。

2 “化濁解毒”是辨治腦梗死的基本和重要治法

基于“濁毒”理論來(lái)探究腦梗死的病變機(jī)制并用以指導(dǎo)臨證治療，“化濁解毒”成為辨治腦梗死的基本和重要治法，以“化濁解毒”為先導(dǎo)，統(tǒng)領(lǐng)補(bǔ)虛、化痰、祛瘀、通絡(luò)諸法，是臨證辨治之關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于本病辨治之始終。

2.1 腦梗死濁毒證的證候辨識(shí) 凡腦梗死在其病變過(guò)程中，癥見(jiàn)面色粗糙蠟黃或潮紅、晦濁無(wú)光澤，皮膚油膩，目胞紅腫濕爛，眼眵多，鼻頭紅腫潰爛，鼻濁涕、耵聹多，咽紅腫，咳吐黏稠涎沫，大便黏膩不爽、臭穢難聞，小便黃赤或濃茶樣，汗液垢濁有味，舌紅或暗紅、紫紅、紅絳，苔薄膩或黃白膩、黃厚膩，脈弦滑或弦滑數(shù)、弦細(xì)滑，此皆為濁毒證之證候。

2.2 “化濁解毒法”臨證施用 濁毒應(yīng)化、瀉、解、散治之，或祛濕化濁、利濕解毒，或通腑瀉濁、清熱解毒，或行氣散濁、活血化瘀等以使?jié)嵯旧?。臨證治療必須“因勢(shì)利導(dǎo)”予邪以出路，使?jié)岫颈M快排除，常用通腑瀉濁解毒、滲濕利濁解毒、達(dá)表透濁解毒等法，務(wù)使?jié)岫眷畛型?，?fù)腦主元神之能；同時(shí)還需斷濁毒生成之源，阻截濕、濁、痰、瘀、熱、毒膠結(jié)成濁毒之勢(shì)，擇用健脾除濕解毒、芳香辟穢解毒、化痰滌濁解毒、祛瘀化濁解毒、清熱瀉濁解毒、攻毒散濁解毒等法，斷毒之基源。辨治中應(yīng)分清濁、毒之輕重緩急，或化濁為主兼解毒，或化濁解毒并重，徒化濁則毒益甚，獨(dú)解毒則濁益痼，二者相兼而施，方可濁化毒消。臨證總應(yīng)圍繞濁祛毒解之目標(biāo)，既要化濁解毒防傳變，更需防濁毒再生。正虛是濁毒產(chǎn)生之基礎(chǔ)，臨證時(shí)尤應(yīng)在綜合證候多維度的處方遣藥中酌情施補(bǔ)，陽(yáng)虛者配辛溫開(kāi)通之品，陰血虧者宜伍甘補(bǔ)滋潤(rùn)，補(bǔ)氣養(yǎng)血填精亦有助祛邪，標(biāo)本兼顧，如此方能復(fù)腦脈流暢，除卻絡(luò)損髓傷之患。

我們自擬“解毒化濁通絡(luò)湯”化裁辨治腦梗死，其基礎(chǔ)方為大黃、黃連、梔子、川芎、葛根、黃芪、天麻、當(dāng)歸、石菖蒲、天竺黃、桃仁、川牛膝。急性期濁毒壅滯、痰熱內(nèi)盛之象顯，可酌選梔子、黃連、黃芩、膽南星、天竺黃、瓜蔞、蒼術(shù)、丹參、生地、葛根、桃仁、紅花等藥急治其標(biāo)，以達(dá)清熱化痰、解毒降濁、活血通絡(luò)之效；恢復(fù)期和后遺癥期多見(jiàn)正虛腎虧、痰瘀阻絡(luò)、濁毒留戀之證，可酌選熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、何首烏、炙黃芪、紅景天、澤瀉、茯苓、丹參、川芎、澤蘭、懷牛膝、赤芍、金銀花、石菖蒲、遠(yuǎn)志、地龍、水蛭等，以獲益腎扶正、化濁祛瘀解毒之功。臨床觀察能顯著提高臨床療效，降低神經(jīng)功能缺損程度，改善血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)，使腦部缺血癥狀得以好轉(zhuǎn)，較單純西藥治療，療效顯著，安全性高。

3 驗(yàn)案舉隅

屈某某，男，61歲。2016年5月12日初診。

患者左側(cè)肢體活動(dòng)不靈7 h。1周前自感頭頂部有針刺樣疼痛，伴頭暈耳鳴。今晨起活動(dòng)時(shí)突然跌倒，左側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不遂，伴嘔吐2次。既往有高血壓病史8年余，平素嗜煙酒肥甘，性情急躁，常訴頭暈耳鳴失眠。查體：血壓145/85 mmHg，形體肥胖，神清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力Ⅱ-級(jí)，左側(cè)巴氏征（+），經(jīng)頭顱MRI檢查示右側(cè)顳、頂葉腦梗死?？淘\：顏面潮紅，眼結(jié)膜充血，頭暈耳鳴，口舌?斜，左側(cè)肢體偏癱，時(shí)感疼痛，大便三日未行，小便自遺，口干。舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：動(dòng)脈硬化性腦梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)（痰瘀濁毒，損傷腦竅）。治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。自擬解毒化濁通絡(luò)湯化裁。處方：

酒大黃9 g，黃連6 g，梔子10 g，川芎15 g，葛根20 g，天麻10 g，遠(yuǎn)志10 g，決明子15 g，當(dāng)歸15 g，石菖蒲12 g，天竺黃9 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，丹參15 g，珍珠母30 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

5月19日二診：藥后大便已暢，小便自知，諸癥悉減，惟左側(cè)肢體仍活動(dòng)不靈，舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑。繼用原方7劑，酒大黃減為6 g，加通天草9 g引諸藥入腦。

5月26日三診：頭暈?zāi)垦！⒀劢Y(jié)膜充血消失，眠可，血壓平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力改善，仍時(shí)感疼痛，舌紅苔薄膩，脈弦滑。繼用二診方去決明子、珍珠母，加地龍9 g、水蛭3 g、生黃芪15 g。14劑。

6月8日四診：藥后左側(cè)肢體肌力顯著好轉(zhuǎn)，痛感消失，已能下地行走，左手亦能握舉小物品，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)弦，自感乏力，腰腿酸軟，出院后擬益氣活血、通絡(luò)解毒法以鞏固療效。處方：炙黃芪30 g，川芎9 g，水蛭3 g，通天草9 g，懷牛膝9 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，石菖蒲10 g，地龍10 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g。加減調(diào)理半年，左側(cè)上下肢肌力提高至Ⅳ+級(jí)，基本恢復(fù)正常。

按：該者素嗜食醇酒厚味，形盛則痰熱內(nèi)蘊(yùn)，性躁肝旺易化火生風(fēng)，加之久病多瘀，痰熱瘀血內(nèi)生互結(jié)成濁，蘊(yùn)久化毒，肝風(fēng)挾濁毒阻遏清竅，致竅絡(luò)失利，腦脈絀急，而發(fā)本病。病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀濁毒，損絡(luò)傷竅，故治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。首診祛邪為急，藥用石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃化痰祛濁開(kāi)竅，川芎、丹參、當(dāng)歸、桃仁、川牛膝、葛根活血化瘀通絡(luò)，酒大黃、黃連、梔子清瀉熱毒；酒大黃既有祛瘀瀉火之功，又通腑泄?jié)?，使毒從大便而去；天麻、決明子、珍珠母清熱平肝息風(fēng)。諸藥相伍，化濁以通絡(luò)開(kāi)竅，解毒以除損絡(luò)傷髓之患。二、三診繼用化濁解毒法以除未盡之濁毒，病之后期濁毒漸衰，應(yīng)以治本為主，四診以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為主，兼化濁解毒，守法守方調(diào)理而收全功。

用“濁毒”理論指導(dǎo)腦梗死辨治，充分發(fā)揮中醫(yī)化濁解毒的作用，既是已病促?gòu)?fù)和已病防變，更是未病先防，符合中醫(yī)“治未病”的精神，為本病防治提供了新的思路和方法，具有重要的臨床意義。