王巧金，陳雪妮

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

入住ICU老年重癥患者多伴有呼吸道分泌物增多，部分病人由于痰液黏稠或咳嗽乏力，不能進(jìn)行有效排痰。重癥患者因手術(shù)后長(zhǎng)期臥床，咳嗽咳痰能力減弱，排痰不暢，易引起痰液滯留于呼吸道，導(dǎo)致肺部感染率的增加。重癥監(jiān)護(hù)室常使用各種鎮(zhèn)靜藥，老年患者對(duì)麻醉性鎮(zhèn)靜藥特別敏感，常規(guī)劑量就可能抑制呼吸，容易發(fā)生舌后墜，下頜角和舌肌松弛，舌根下墜，出現(xiàn)上氣道梗阻[1]。鼻咽通氣道能預(yù)防或者解除上呼吸道梗阻，并在無(wú)人工氣道下，患者耐受吸痰。鼻咽通氣道屬于無(wú)創(chuàng)通氣，但鼻咽通氣道位于聲門外0.5cm處，阻斷了鼻腔、咽部的加溫加濕功能。這類患者常常伴有痰液黏稠，難以吸痰，因此聯(lián)合高流量氧療氣道濕化。不同的濕化溫度，影響痰液黏稠度以及氣道管理效果。然而，臨床當(dāng)前有關(guān)濕化溫度應(yīng)用于鼻咽通氣道的研究并不多，缺乏必要的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和方法，而且也沒(méi)有相應(yīng)的臨床指南。本研究采用濕化溫度為37℃與濕化溫度為34℃相比，對(duì)于痰液黏稠度效果顯著，能夠?qū)Ψ尾扛腥緯r(shí)間進(jìn)行有效控制，使下呼吸道感染的發(fā)生率顯著降低。

本科于2018年8月至2019年8月將鼻咽通氣道聯(lián)合高流量氧療用于舌根后墜、咳嗽咳痰能力弱且無(wú)人工氣道的老年患者，取得良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取 2018年8月至2019年8月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥一科住院的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡60-80歲；（2）患者在入院前無(wú)肺部相關(guān)疾病如肺栓塞、肺水腫、氣胸等；（3）不需要機(jī)械通氣治療，神志清楚、具有較差的自主排痰能力；（4）舌根后墜。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）尿量<0.5ml(kg·h)，心功能IV級(jí)以及嚴(yán)格限制液體入量的患者；（2）短期預(yù)后差或短時(shí)間內(nèi)需要轉(zhuǎn)科的患者；（3）放棄治療的患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共選出96例患者。根據(jù)患者入科的先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，納入觀察組48例患者，納入對(duì)照組48例患者。

1.2 方法

在該研究中，為符合納入條件的患者留置鼻咽通氣道，聯(lián)合高流量氧療。應(yīng)用呼吸、Emedical鼻咽通、費(fèi)雪派克AIRVO氣管切開接頭、AIRVO2PT501管路。

1.3 觀察指標(biāo)

痰液黏稠度:通過(guò)氣道分泌物的性狀來(lái)對(duì)氣道濕化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般情況下分泌物的量和增濕程度呈正比，隨著濕化程度的增加，分泌物的量也會(huì)增加，加濕不足，分泌物的量也會(huì)相應(yīng)減少并且變得黏稠。評(píng)判指標(biāo)：I度，痰液過(guò)度稀薄，狀如米湯，吸引管內(nèi)壁痰液殘留過(guò)少；II度，痰液稀薄，可順利通過(guò)吸痰管，且管內(nèi)壁殘留少量痰液；III度，痰液黏稠，吸痰過(guò)程費(fèi)力，吸引管內(nèi)壁痰液黏附較多，且不易沖洗干凈[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 18.0。得到的計(jì)量資料的表示方法為)，檢驗(yàn)方式選擇t 檢驗(yàn)；分類資料的比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正檢驗(yàn)或確切概率法。以P＜0.05為差異 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照前和對(duì)照后24h和72h兩組患者痰液黏稠度比較見表1。對(duì)照前，將痰液黏稠度進(jìn)行對(duì)比，兩組結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；對(duì)照后24h和72h，將兩組結(jié)果進(jìn)行比較，顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 對(duì)照前后兩組患者痰液黏稠度比較（n）

3 討論

上呼吸道由鼻腔、咽、喉組成。上呼吸道可對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，可提供75%的熱量和水分給肺泡。氣體進(jìn)入鼻腔經(jīng)過(guò)鼻毛濾過(guò)后，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將氣體加溫至30℃-34℃。相對(duì)濕度達(dá)到80%-90%[3，4]。鼻咽通氣道屬于無(wú)創(chuàng)通氣，但鼻咽通氣道位于聲門外0.5cm處，阻斷了鼻腔、咽部的加溫加濕功能。

氣道濕化不當(dāng)，一系列的病理生理改變就會(huì)出現(xiàn)。輸入的氣體如果缺乏合適的濕度、溫度，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)將會(huì)出現(xiàn)功能障礙:熱量和水分喪失；黏液變厚變稠，纖毛清理功能延緩；纖毛停止擺動(dòng)，清理功能停止；細(xì)胞損傷；肺順應(yīng)性及功能殘氣量降低，肺泡縮萎[5，6]。

利用呼吸機(jī)高流量氧療可輸送溫度約為37℃、34℃及相對(duì)濕度為100%的溫濕氣體，能改善氣道黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分泌物排出，減少肺不張的形成，改善通氣/血流比例和氧合[7，8]。

臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)鼻咽通氣道實(shí)際介于無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣之間，目前沒(méi)有指南規(guī)范鼻咽通氣道是否需要濕化，如何進(jìn)行濕化。根據(jù)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南—有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化:2012，無(wú)創(chuàng)通氣可以進(jìn)行主動(dòng)濕化（通過(guò)加熱濕化器進(jìn)行主動(dòng)加溫加濕）增加患者的依從性和舒適度，有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。依據(jù)2012年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南，結(jié)合本科多例鼻咽通聯(lián)合高流量氧療案例，鼻咽通通氣應(yīng)給予有效的濕化，濕化的溫度、濕度的設(shè)定可結(jié)合病人的實(shí)際情況，由患者肺部情況、分泌物的多少、黏稠度以及患者的舒適度決定。本研究結(jié)果示：鼻咽通氣道聯(lián)合高流量氧療，濕化溫度37℃優(yōu)于34℃，更能夠改善患者血氧飽和度和氣道濕化效果，有利于提高鼻咽通氣道護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

鼻咽通氣道聯(lián)合高流量氧療在臨床中尚未得到廣泛使用，很多內(nèi)容還在探索的過(guò)程中。兩者結(jié)合對(duì)于未建立人工氣道患者改善氧合及有效吸痰，減少插管率，解決上呼吸道梗阻具有重要的臨床意義。但還有很多方面值得進(jìn)一步研究和探討，尤其針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病、不同年齡的最佳濕化溫度，以及鼻咽通氣道的溫濕化與人工氣道的溫濕化有何不同。相信隨著兩者結(jié)合的廣泛應(yīng)用，將能減少重癥科室人工氣道的建立，縮短患者重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。