李奕菊，王 瑩，王 琦，朱官印

（1.航空總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100012；2.北京市西城區(qū)首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045；3.山東省博興縣中醫(yī)院，山東 256500；4.北京按摩醫(yī)院，北京 100035）

外感發(fā)熱為臨床所常見病癥，中醫(yī)辨治療效卓然。劉景源教授為溫病學(xué)大家，尤擅治療外感發(fā)熱，一般用藥1～2 劑，甚至不必盡劑即可治愈。臨床常將外感發(fā)熱分為4 類辨治，筆者隨師侍診多年，現(xiàn)將老師劉景源教授經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 寒邪束表證

外感寒邪表證初期的特點(diǎn)是惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢體酸痛，鼻塞，流清涕，咽喉癢，咳嗽，咳稀白痰，舌苔薄白，脈浮弦或浮緊。這是因?yàn)?，寒主收引，感受寒邪之后，體表受寒邪的刺激使腠理閉塞，處于封閉狀態(tài)，把寒邪屏蔽在體表而不能進(jìn)入體內(nèi)。但是體內(nèi)的陽氣也不能向外發(fā)散，體表得不到陽氣的溫煦，所以惡寒癥狀突出，初期表現(xiàn)為惡寒重、無汗。經(jīng)過一段時間后衛(wèi)陽之氣郁極而發(fā)，正氣奮起驅(qū)邪，正邪交爭，才開始出現(xiàn)發(fā)熱。因?yàn)楹傲魬?，所以這段時間持續(xù)較長。這就是外感寒邪先惡寒、后發(fā)熱，惡寒重、發(fā)熱輕的機(jī)制。即《傷寒論》所說的：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”[1]。劉景源教授特別強(qiáng)調(diào)，所謂惡寒與發(fā)熱的重與輕，不是以體溫表所標(biāo)示的溫度為標(biāo)志，而是以患者的自我感受為標(biāo)志。也就是說，不論體溫多么高，患者自覺特別怕冷，而對發(fā)熱的感覺并不突出，就稱為惡寒重。寒為陰邪，其性下行，故初起先犯足太陽膀胱經(jīng)。寒主收引，主凝滯，氣血澀滯不通，故頭痛，肢體酸痛。寒邪束表，導(dǎo)致肺氣的宣發(fā)肅降失常，則上逆為咳、喘。肺開竅于鼻，肺氣失宣，津液不布，故鼻塞、流清涕。舌苔薄白，脈浮，是寒邪襲表的反映。脈弦與緊是寒主收引，筋脈拘急之象。

其病機(jī)為外感寒邪，腠理閉塞。治當(dāng)辛溫解表，發(fā)汗散寒。劉景源教授在治療上，癥狀較重者用麻黃湯加減化裁，輕者用荊防敗毒散加減化裁。通過辛溫發(fā)汗，驅(qū)除在表的寒邪，汗出則邪解。

2 風(fēng)熱襲表證

外感風(fēng)熱表證初期的特點(diǎn)是發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，頭脹痛，有汗，咽喉紅腫疼痛，咳嗽，痰少，口渴喜飲，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。這是因?yàn)?，感受風(fēng)熱邪氣之后，腠理開泄，衛(wèi)陽立即奮起驅(qū)邪而正邪交爭，故臨床以發(fā)熱為主癥而兼微惡風(fēng)寒。風(fēng)與熱均為陽邪，開泄腠理，故患者可見汗出。葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺”[2]，肺氣上逆，而見咳嗽。風(fēng)熱上攻，氣血上涌，故咽喉紅腫疼痛。熱邪消耗人體的津液，故口渴喜飲。舌苔薄白或微黃，脈浮數(shù)皆是風(fēng)熱襲表的反映。

其病機(jī)為風(fēng)熱襲表，肺失宣降。治用辛涼輕劑，清熱透表。劉景源教授強(qiáng)調(diào)，溫病的表熱證非辛不散，非涼不清，所以選用味辛、性涼、質(zhì)地輕而升浮的藥物組成方劑，用辛味發(fā)散，涼性清熱，輕揚(yáng)宣透以清透在表的溫?zé)嵝皻?，使其外達(dá)而病解，稱之為“辛涼輕劑”，臨床常用銀翹散加減化裁。劉景源教授特別強(qiáng)調(diào)，銀翹散煎服法必按《溫病條辨》所說：“香氣大出，即取服”[3]。也就是說，煎煮時間要短，一般第一煎煮沸后5 min 即可，過煎反而失效。

3 表寒里熱證（寒包火）

表寒里熱即所謂“風(fēng)寒郁熱”，是指體內(nèi)本有郁熱，或素蘊(yùn)痰飲水濕、食積，又感受寒邪，癥狀呈表寒與里熱并見。臨床癥狀多見惡寒，發(fā)熱，甚至高熱寒戰(zhàn)，頭痛，咽喉疼痛，周身盡痛，咳嗽，痰黃，尿赤或便秘，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。這是因?yàn)?，近年來人們的飲食起居多不?guī)律，飲食肥甘較多，又貪食生冷，脾陽受損，運(yùn)化失常，生痰生濕，阻滯氣機(jī)。陽氣滯阻于體內(nèi)，郁而化熱，故體內(nèi)往往多有蘊(yùn)熱。未發(fā)病時，可無癥狀，實(shí)際上屬于亞健康狀態(tài)。又外感風(fēng)寒邪氣，腠理閉塞，陽氣本身郁滯，寒邪又束縛了體表，體內(nèi)原本蓄積的郁熱不能向外宣散，就如同被體表的寒邪“包裹”起來，陽氣更不得外達(dá)，從而形成外感風(fēng)寒，蘊(yùn)熱內(nèi)發(fā)，表寒里熱之證，即俗稱之“寒包火”。臨床出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，甚至高熱寒戰(zhàn)，頭痛，身痛，咳嗽，脈浮之表寒證與咽痛，痰黃，尿赤或便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)等里熱癥并見的表寒里熱之證。此類證候在近年來外感發(fā)熱中最為多見，約占70%以上，劉景源教授臨床常用辛平表散、清透郁熱法治療。用自擬解表清里湯加減，每獲良效。其組成為：蘇葉10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，淡豆豉15 g，白芷10 g，金銀花15 g，連翹10 g，黃芩6 g。蘇葉、荊芥、防風(fēng)、白芷、淡豆豉均屬辛溫之品，雖均有解表散寒之功，但又各有不同。蘇葉宣肺散寒、行氣和胃，荊芥解表散風(fēng)，防風(fēng)祛風(fēng)散寒止痛，白芷散寒解表、宣通鼻竅。4 味藥辛溫解表，宣肺散寒。淡豆豉解表除煩，宣發(fā)郁熱。金銀花、連翹性寒，清熱透表。黃芩苦寒，清熱燥濕，清瀉里熱。諸藥合用，共奏解表散寒，清透里熱之功。舌苔白厚，則為夾濕之兆，酌加藿香10～15 g；內(nèi)有宿痰者，加清半夏9 g，浙貝母15 g，瓜蔞皮15 g；小兒夾食積者，加焦神曲6 g，焦麥芽6 g，焦麥芽6 g。劉景源教授還特別強(qiáng)調(diào)煎服法：涼水泡30 min 后水煎服，第一煎煮沸后5 min即可，第二煎煮沸后15 min，第三煎煮沸后20 min，三煎兌勻，晝?nèi)⒁挂环?。往往一服后即汗出病解，不必盡劑。之所以強(qiáng)調(diào)這種煎法，是因?yàn)榈谝患?，提取的主要是藥物中的辛平解表成分；第二、三煎提取的是藥物中的清解里熱成分。兌勻則可收表里雙解之功。

4 外感咳嗽風(fēng)寒蘊(yùn)熱證

近年來不少病人出現(xiàn)感冒后發(fā)熱雖退，但咳嗽不解，甚至遷延多日。劉景源教授認(rèn)為，治療咳嗽，首先要明確病因病機(jī)，不能見咳止咳。不明病機(jī)因病機(jī)，臨床用藥盲目，效果難以預(yù)期。此類咳嗽，多是由風(fēng)寒蘊(yùn)熱，肺失宣降所致。治當(dāng)宣肺解表，清熱化痰，止咳平喘。方用自擬止咳平喘八味飲。其組成是：麻黃8 g，杏仁9 g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，炙款冬花15 g，炙紫菀15 g。前4 味藥為麻杏芩龍湯，是前人的經(jīng)驗(yàn)方。導(dǎo)師在此方基礎(chǔ)上又加桑白皮、葶藶子、炙款冬花、炙紫菀，命名為止咳平喘八味飲。生麻黃辛溫，開宣肺氣，止咳平喘。杏仁苦平，降逆止咳。黃芩苦寒，清泄肺熱。地龍甘咸性寒，清熱通絡(luò)、止咳平喘，活血利尿。四藥合方，共奏宣肺解表，清熱化痰，止咳平喘之功?？疃ㄐ詼亍⑽⒏?、味辛，潤肺下氣，止咳化痰；炙紫菀性溫、味苦辛，潤肺下氣，消痰止咳。二者入肺，開閉塞而利咽喉。桑白皮性寒、味甘，瀉肺平喘，利水消腫；葶藶子性寒、瀉肺平喘，行水消腫。二者相配，既瀉肺中痰飲，又降肺熱以止咳。舌苔白厚者，加藿香15 g；咳吐白痰者，加清半夏9 g，白芥子10 g；咳吐黃痰者，加浙貝母15 g，瓜蔞皮15 g。此方亦可用于治療哮喘，老人和小兒用量減半。

5 病案舉例

例1：朱某，男，3 歲。2019 年11 月16 日初診?；純阂蜃蛱煲归g起發(fā)熱、惡寒蜷臥而來診，現(xiàn)發(fā)熱，頭痛身痛，大便2日未行，伴惡心嘔吐。診其咽部紅腫，精神萎靡，時有哭鬧，體溫39.2 ℃，無汗，舌苔淡黃略厚，脈弦數(shù)。診為感冒，風(fēng)寒郁熱證。治用辛平表散、清透郁熱法，方用自擬解表清里湯加減：蘇葉6 g，荊芥6 g，防風(fēng)5 g，淡豆豉10 g，白芷3 g，藿香6 g，金銀花15 g，連翹6 g，黃芩4 g，焦山楂6 g，焦麥芽6 g，焦神曲6 g，1 劑，水煎，日3 夜1 服?；純何顼埡蠓?00 mL，晚飯后服藥100 mL，至22:00 體溫降至37.8 ℃，24:00 服藥100 mL，服藥后安然入睡，次日7:00 體溫36.4 ℃，諸癥均減輕。隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按：患兒惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，為外感風(fēng)寒邪氣，寒邪束表所致。小兒生理特點(diǎn)為脾常不足，肝常有余。因脾氣不足，運(yùn)化失常，內(nèi)生蘊(yùn)熱，上攻咽喉，則咽部紅腫，舌苔淡黃略厚，脈弦數(shù)。脾胃功能失常，胃氣上逆，則惡心嘔吐。治當(dāng)辛平表散，清透郁熱，健脾消食。方用解表清里湯加減。蘇葉、荊芥、防風(fēng)、淡豆豉、白芷辛溫解表。金銀花、連翹清熱透表。黃芩清瀉里熱。藿香解表散寒，芳香除濕化濁。焦山楂、焦麥芽、焦神曲消食化積。另囑患兒，病愈后，宜飲食清淡，忌急于補(bǔ)充營養(yǎng)，導(dǎo)致積食生熱而發(fā)他病。

例2：邵某，男，46 歲 。2019 年11 月25 日就診?；颊?0 天前曾患感冒、發(fā)熱，治療后2 日后感冒已解，但咳嗽不止，刻下見：頻頻咳嗽，咳聲沉悶，吐痰粘稠，黃白相兼，舌苔白厚中部黃，脈弦滑略數(shù)。診為咳嗽，風(fēng)寒郁熱、痰濁阻肺證，治用宣肺散寒，清化痰熱法，方用自擬止咳平喘八味飲加減：麻黃8 g，杏仁9 g，黃芩6 g，地龍15 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g，炙款冬花15 g，炙紫菀15 g，清半夏9 g，浙貝母15 g，瓜蔞皮15 g，魚腥草20 g，3 劑，水煎，每日3 次，飯后1 h 服用?；颊哂盟? 劑后，咳嗽癥狀基本消失，唯偶有輕咳，舌苔薄白，脈弦滑無力。此乃外邪已解，肺氣未復(fù)之象，予參苓白術(shù)丸，每服6 g，1 日2 次，連服3 日，以培土生金。隨訪咳嗽已愈。

按：患者頻頻咳嗽，咳聲沉悶，是因感受風(fēng)寒邪氣，肺氣失宣所致。前期服藥后雖外邪已解，但肺氣不利，氣逆而上，故咳嗽不止。吐痰粘稠，黃白相兼，舌苔白厚中部黃，脈弦滑略數(shù)，是中焦脾胃功能失常，運(yùn)化失司，生熱生痰所致，但熱象并不重。此時不可見咳止咳，以防閉門留寇。治當(dāng)宣肺散寒，清化痰熱，方用自擬止咳平喘八味飲加減。麻黃、杏仁宣降肺氣，止咳平喘。黃芩、地龍清熱化痰?？疃?、炙紫菀潤肺化痰，止咳平喘。桑白皮、葶藶子瀉肺平喘。主方為自擬止咳平喘八味飲，宣肺解表，清泄里熱。加清半夏降氣化痰。浙貝母、瓜蔞皮清化熱痰，瓜蔞皮又有利氣寬胸之功。加魚腥草清肺化痰。諸藥合用。共奏宣肺散寒，清化痰熱之效。