胡彩云，趙建軍，沈宗光，李艷艷，王天鳴

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

特發(fā)性震顫在古代中醫(yī)典籍中并未有明確的病名，但因其臨床證候與“顫震”相似，故將其歸納為“顫震”。《素問(wèn)·五常政大論》中就有本病臨床癥狀的描述，如“其病動(dòng)搖”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等?，F(xiàn)代醫(yī)家多從筋脈失榮、失控所論，主要表現(xiàn)為頭和肢體不自主的搖動(dòng)顫抖，亦稱(chēng)“顫振”或“振掉”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為特發(fā)性震顫是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，呈不完全外顯性常染色體遺傳，特發(fā)性震顫的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，總體趨勢(shì)是家族遺傳性發(fā)病較早，散發(fā)性特發(fā)性震顫發(fā)病較晚[1]，并可使患者產(chǎn)生生理和心理的繼發(fā)改變[2]，另有流行病學(xué)調(diào)查顯示，有50%～90%的患者酒后可緩解癥狀[3]?，F(xiàn)代藥物治療以普萘洛爾和撲米酮為主，由于不良反應(yīng)明顯，患者依從性很低，并未取得理想的臨床效果。中醫(yī)藥治療本病療效較好[4-8]。吾師趙建軍教授從“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論出發(fā)，結(jié)合臨床中此類(lèi)患者多伴有情志障礙的特點(diǎn)，從情志論治，并從中總結(jié)出“疏肝怡情，平肝止顫”的治療方法，現(xiàn)將趙建軍老師治療特發(fā)性震顫的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案分享如下，與君共進(jìn)。

1 淺析病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家在尊重歷代前輩經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也提出了自己的看法，如卜獻(xiàn)春[9]、趙志新[10]、周盼盼[4]等都對(duì)其病因病機(jī)表述了不同的觀(guān)點(diǎn)。縱觀(guān)近代學(xué)者關(guān)于特發(fā)性震顫病因病機(jī)的研究，大多是從肝、腎以及整體的陰陽(yáng)平衡來(lái)論述其發(fā)病機(jī)理。卜獻(xiàn)春教授肝風(fēng)致病的論述[9]，與趙建軍老師的觀(guān)點(diǎn)不謀而合。

趙建軍老師根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條中的“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”以及《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也。亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者，手足動(dòng)而頭不動(dòng)者，皆木氣太過(guò)而兼火之化也”等論述，總結(jié)出本病乃為情志失調(diào)所致，其病位在肝。認(rèn)為特發(fā)性震顫的病因有二，一是思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，而致肝氣疏泄不及；二是由于年老腎精不足，腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝氣升發(fā)太過(guò)。因此誘發(fā)本病的基本病機(jī)乃肝氣疏泄功能失常，若疏泄不及則導(dǎo)致肝氣郁滯，津血失于運(yùn)化，生痰生瘀，痰瘀阻截于脈道，脈道閉塞，血液運(yùn)行不暢，筋脈失于津血的濡養(yǎng)而生風(fēng)，則出現(xiàn)頭及肢體的不自主顫動(dòng)；若疏泄太過(guò)則引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)擾于筋脈，筋脈失控，則出現(xiàn)頭部、肢體、口唇的不自主顫動(dòng)。

2 明確治則治法

現(xiàn)代中醫(yī)中藥多從“滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)”來(lái)治療本病[11]，而忽略了情志因素亦可對(duì)本病的發(fā)生起重要作用，因而疏肝怡情與平肝止顫相結(jié)合將成為治療本病的重要突破口。對(duì)特發(fā)性震顫的治療，趙建軍教授認(rèn)為肝多實(shí)證，宜瀉不宜補(bǔ)，《岳美中論醫(yī)集》中指出：“肝至剛，宜柔而不宜伐”，故確立疏肝怡情，平肝止顫的治療大法。可少佐補(bǔ)腎藥物，以達(dá)“滋水涵木”的功效[12]。由此肝氣得平、肝郁得疏，其絡(luò)自通，其顫自止。臨證必須明辨病機(jī)，審時(shí)度勢(shì)，謹(jǐn)慎用藥。

2.1 疏肝怡情治本 趙建軍老師依據(jù)患者肝氣郁滯的病機(jī)特點(diǎn)，按五臟的生理特點(diǎn)及病情發(fā)展情況，運(yùn)用疏肝理氣、解郁化火、柔肝斂陰之品組方，使郁結(jié)得解、肝氣得通、肝陰得斂，從而使情志順暢，氣血通順，筋脈得以濡養(yǎng)。趙建軍老師指出，肝臟以疏為順，肝氣宜疏不宜結(jié)。臨床中患者大多表現(xiàn)為心情郁悶，善太息，乏力，口苦等癥狀，故臨證多采用柴胡疏肝散和越鞠丸加減來(lái)治療，尤其善用合方中的柴胡、川芎、香附、芍藥、當(dāng)歸、枳殼。方中柴胡功善調(diào)達(dá)肝氣而散郁結(jié)，正如葉天士所說(shuō)“柴胡氣味輕升，陰中之陽(yáng)，乃少陽(yáng)也”，故其調(diào)達(dá)肝氣之功最卓著；香附芳香辛散，善散肝氣之郁結(jié)，且有理氣調(diào)中之用，柴胡配香附則疏肝的作用更為明顯。川芎能行氣活血兼開(kāi)郁止痛；枳殼行氣止痛以疏肝理脾；當(dāng)歸補(bǔ)血行血；白芍味酸微寒，而有補(bǔ)血斂陰、柔肝止痛之用；當(dāng)歸和芍藥配伍，養(yǎng)血調(diào)肝達(dá)到“補(bǔ)肝體而助肝用”的效果，同時(shí)又能緩和柴胡、川芎、香附的辛散燥烈之性，防止疏泄損傷肝陰，正合“肝喜柔惡燥”之說(shuō)。合方共奏疏解肝郁之效。趙建軍老師認(rèn)為，柴胡易截肝陰，在臨床中可適當(dāng)加當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)陰柔肝之品，疏肝與柔肝相結(jié)合，雙向調(diào)節(jié)肝的生理功能。

2.2 平肝止顫以治標(biāo) 肝為將軍之官，在志為怒，《素問(wèn)直解》中說(shuō)肝“氣勇善怒，猶之將軍之官，運(yùn)籌揆度故謀慮由之出焉”[13]，由此可知肝性剛烈，易怒善動(dòng)。故治療時(shí)雖咸寒重鎮(zhèn)不嫌其烈，務(wù)必藥到病所，使肝氣得以平息。此類(lèi)患者平素多表現(xiàn)為脾氣急躁易怒，聲高氣粗，口干口苦，大便干，脈多弦而有力，常用天麻鉤藤飲及大定風(fēng)珠加減，主要藥物有天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、石決明等，天麻性平味甘，歸肝經(jīng)，具有平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)的作用；鉤藤，《本草綱目》中記載其可“平肝風(fēng)，除心熱”，2 藥合用平肝息風(fēng)之功著；石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣質(zhì)重咸寒，擅于平肝潛陽(yáng)，合方配伍加強(qiáng)平肝息風(fēng)之功。趙建軍老師認(rèn)為，肝多實(shí)證，平肝力度宜大，咸寒重鎮(zhèn)的藥品適當(dāng)加用，可使肝氣得以平息，同時(shí)根據(jù)具體病情酌加滋補(bǔ)腎陰、疏肝理氣之品。

除上述治法外，臨證應(yīng)根據(jù)患者具體情況斟酌用藥，患者舌質(zhì)暗淡，肌膚甲錯(cuò)，口唇暗紫，脈澀，多加用丹參、赤芍、雞血藤、地鱉蟲(chóng)、伸筋草以袪瘀通絡(luò)；如有黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，多加用瓜蔞、天竺黃以清化熱痰；如有清痰，舌質(zhì)淡白，苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，多加用法半夏、陳皮、膽南星等以溫化寒痰；如患者小便黃赤，舌尖紅，苔薄黃，多用淡竹葉、川木通以瀉心火。同時(shí)運(yùn)用全蝎、僵蠶、蜈蚣等以搜風(fēng)通絡(luò)，疏通筋脈，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。趙建軍老師用方講求精煉獨(dú)到，用藥宜準(zhǔn)不宜多，務(wù)求直入病所，藥之所達(dá)，其邪必袪。

3 病案舉例

付某，女，25 歲，以“頭不自主抖動(dòng)1 年”為主訴來(lái)門(mén)診就診?；颊咦允鰺o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀，未經(jīng)治療。現(xiàn)癥：頭不自主抖動(dòng)，偶有頭痛、頭暈，心煩，急躁易怒，寐差，納可。二便正常。乏力氣短，胸悶心慌。舌淡紅，苔白，脈沉弱無(wú)力。中醫(yī)診斷為顫證 ；西醫(yī)診斷為特發(fā)性震顫。遂擬疏肝怡情，通絡(luò)止顫法，處方：柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，郁金35 g，梔子15 g，黃連15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，全蝎10 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 條，龍骨30 g，牡蠣30 g，佛手20 g，枳殼20 g，香櫞20 g，天麻20 g，珍珠母30 g，白蒺藜30 g。5 劑，水煎服，日1 劑。二診：震顫減輕。查：舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。上方加羚羊角5 g，水牛角25 g。7 劑，水煎服。三診：震顫減輕，查：舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，處方：上方加石菖蒲30 g，7 劑，服法同上，藥后震顫消失。隨訪(fǎng)1 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者平素急躁易怒，怒傷肝，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)“大怒則形氣絕”，肝風(fēng)循足厥陰肝經(jīng)上行，擾動(dòng)筋脈則頭不自主抖動(dòng)，頭痛，頭暈；肝火上炎，母病及子，擾動(dòng)心火則心煩，心慌；肝氣主升，肺氣主降，肝氣升達(dá)太過(guò)，肺氣通降不順，則出現(xiàn)胸悶氣短；遂以柴胡疏肝散加減為主方，并配用通絡(luò)止顫藥物治療。潘沁銘等[14]、王連瀛等[15]、周本宏等[16]在臨床中擅用全蝎、僵蠶、蜈蚣等藥，以增其止顫鎮(zhèn)痙之功效，與趙建軍老師的用藥經(jīng)驗(yàn)形成共識(shí)。陽(yáng)氣浮越，夜晚陽(yáng)不入陰則眠差，故用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神之品，潛陽(yáng)入陰。所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故用香櫞、佛手疏理肝氣，健脾益氣。二診時(shí)肝火得清，肝氣得平則震顫減輕，但舌象色暗，可知瘀血仍在，故用羚羊角、水牛角涼血定驚散瘀。守方加減，病獲痊愈。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代人面臨的壓力逐漸增大，情志疾病的發(fā)病率逐年升高。趙建軍老師認(rèn)為特發(fā)性震顫的病因與情志有著莫大的關(guān)聯(lián)，由此確立了以柴胡疏肝散為主方進(jìn)行加減的方藥體系，趙建軍老師強(qiáng)調(diào)“準(zhǔn)確辨證，依證施法，按法遣藥”三者缺一不可，正如張仲景《傷寒雜病論》中明示的“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。中醫(yī)治病的關(guān)鍵就是辨證施治，在臨床中遇到此類(lèi)患者，疏肝怡情是重點(diǎn)，更應(yīng)該隨證治之，如瘀血較重，則酌加活血化瘀的藥物；痰濕重，化痰的藥品則應(yīng)占比重較大等，而非期許一藥治多病。在治療特發(fā)性震顫時(shí)，如果單純用熄風(fēng)止顫的藥物，對(duì)于肝陽(yáng)上亢的患者作用明顯，而對(duì)肝氣郁結(jié)的患者恐難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，這就提示我們臨證中必須綜合分析加以辨證，而非拘泥于一證一法。本病多由情志而來(lái)，臨床還應(yīng)告知患者調(diào)暢情志，保持心情舒暢。