鄭 嫻，王鐵錚

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032； 2.沈陽樂善中醫(yī)疑難病門診部，沈陽 110031）

補中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，目前臨床除用于脾胃虛損本證之外，亦廣泛應(yīng)用于各科多種病證，是臨床“異病同治”的典型方劑。王樂善教授將其應(yīng)用于心血管疾病的治療，是在臨床觀察，病機分析，深入剖析方劑配伍等深刻思考基礎(chǔ)上的經(jīng)驗總結(jié)，本文試將王樂善教授臨床應(yīng)用思路進行總結(jié)與分析。

1 方劑配伍體現(xiàn)了對心血管疾病的治療優(yōu)勢

1.1 立方本旨補中氣，益元氣，開上焦 補中益氣湯由李東垣所創(chuàng)，始見于李東垣著作《內(nèi)外傷辨惑論》，并且是《內(nèi)外傷辨惑論》中的第一張方子。而《內(nèi)外傷辨惑論》是李東垣學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)，著此書主要目的為“證世人用藥之誤”（《內(nèi)外傷辨惑論》自序）。李東垣認(rèn)為當(dāng)時世人用藥最大的誤區(qū)是將內(nèi)傷病當(dāng)做外感病治療；而在內(nèi)傷病治療中，“中氣不足”是核心病機。如《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》所言：“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當(dāng)補之證，認(rèn)作外感風(fēng)寒?！毖a中益氣湯也因此而得名，可見分量十足，并非僅治療氣虛發(fā)熱一證。

李東垣重視“中氣”的思想，受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的影響較為深刻，補中氣的最終目的是益“元氣”。《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》開篇就寫道：“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說……夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也?！?/p>

李東垣認(rèn)為中氣不足，元氣受病，最首要影響的就是“上焦”心肺，尤其是“心”。如《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》所言：“謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質(zhì)之元氣受病也，系在上焦，心肺是也。”《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》又云：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”基于以上思想，李東垣在立方時，除調(diào)理脾胃、充盛谷氣之外，特別重視開通上焦的作用，這一點從本方的組成中也可見一斑。

按李東垣書中的立方本旨所言，補中益氣湯中黃芪用量最大，人參、甘草次之。用黃芪旨在“益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣”，可見本方首先以固元氣為其要旨；人參止“上喘氣短”，此癥恰為心肺疾病之常見癥狀；炙甘草“瀉心火”而“補脾胃中元氣”。以上3 味，為方中主藥，使本方作用始終不離上述指導(dǎo)思想，以益元氣，固心肺為主[1]。

方中其他輔藥，同樣配伍巧妙，甚至起到畫龍點睛之效。如“必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升?！贝擞梅☉?yīng)受其師影響較深。張元素曾言：“人參得升麻引用，補上焦之元氣，瀉肺中之火；得茯苓引用，補下焦之元氣，瀉腎中之火。得麥門冬則生脈；得干姜則補氣。”可見，升麻、柴胡的使用也是考慮到補上焦元氣。用陳皮理胸中“氣亂”，“又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用”。在方旨中李東垣還特別提出了“免”的病名，其病機為“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血氣日減，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩?！敝我浴靶粮饰刂畡┥枤?，陽生則陰長?！惫释懂?dāng)歸身以“和血除煩”。

由此可見，按李東垣本意，無論是從本方的組方初衷，還是藥物的配伍，均體現(xiàn)出特別注重對上焦的作用，這就對臨床心肺疾病的治療具有重要的啟示作用。據(jù)此，王樂善教授將本方應(yīng)用于心血管疾病的治療，取得了滿意的療效。

1.2 “益氣升陽”調(diào)理氣機，補氣更“補心” 李東垣治療內(nèi)傷病的學(xué)術(shù)思路可總結(jié)為：“脾胃不足之源乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足升降浮沉法，隨證用藥治之”（《脾胃論·脾胃勝衰論》）。后世將此思想概括為“益氣升陽法”，補中益氣湯則是此法的代表方劑。除補中益氣湯外，此法亦為李東垣所創(chuàng)升陽湯、益胃湯、升陽順氣湯等方劑所習(xí)用。

何謂“益氣升陽”？按東垣本意應(yīng)有兩層涵義：即益元氣升脾陽和導(dǎo)引氣機使之升降得宜。對于前者上文已有所論述，而后者意義更加深遠(yuǎn)，應(yīng)是李東垣領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》“死生之機，升降而已”（《素問·六微旨大論》）這一世間萬物生命變化規(guī)律，人與天地相參而得。因此，《內(nèi)傷外辨惑論·說病形有余不足當(dāng)補瀉之理》說道：“四時者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降，化者，脾土中造化也?！闭J(rèn)為脾胃具有調(diào)理人體氣機的重要功能，是元氣運行的樞紐。這種宏觀的指導(dǎo)思想，賦予了補中益氣湯益元氣、調(diào)氣機的作用，也成為補中益氣湯治療臨床多種疾病的基礎(chǔ)。本方能使陽氣升發(fā)，臟腑升降之勢順暢，元氣周流運轉(zhuǎn)周身，在此基礎(chǔ)上，隨證化裁，自然效如浮鼓[2]。在李東垣書中方后也記載了本方加減治療多種病癥，如頭痛、耳鳴、咳嗽、心下痞、腹中痛、脅下痛、小便遺失、大便秘澀、腳膝痿軟等。

在中醫(yī)藏象理論中，心的主要功能之一為“主血脈”，即血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用，心起著主導(dǎo)作用。而這種作用的發(fā)揮全賴心氣推動。補中益氣湯益元氣、調(diào)氣機的作用，恰能使心氣充沛，血流暢通，因此，對“心主血脈”的功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。

本方的用藥特色乃升陽藥的應(yīng)用，補氣藥與升麻、柴胡搭配是本方奏效的核心動力。柴胡不僅能“升”，而且能“散”，如《藥品化義》載：“若少用三、四分，能升提下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣”“升麻，輕宣升陽，解毒，甘辛微苦，足陽明、太陰引經(jīng)藥表散風(fēng)邪，升發(fā)火郁，能升陽氣于至陰之下，引甘溫之藥上行”（《本草備要》）。正是這種升提作用，將補氣藥的力量帶到了人體上部，從臟腑來講主要是心肺。正如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·四時用藥加減法及暑傷胃氣論》中所言：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛(wèi)外而為固也?！秉S芪、升麻、柴胡三者配伍，寒熱并用，補瀉共施，升清陽而降陰火，使本方臨床多應(yīng)用于虛實夾雜、寒熱互見、升降失常等復(fù)雜的病證中，并非局限于脾胃。

此外，本方之所以臨床應(yīng)用廣泛，從心肺功能得到調(diào)節(jié)也可得到解釋，而心又為“五臟六腑之大主”，補中益氣湯之所以能治療多種各科疾病，與其可以改善心功能也不無關(guān)聯(lián)。

2 氣虛是心系病證的基本病機與補中益氣湯方證相合

辨證論治是中醫(yī)臨床診治疾病的核心，近年來不少學(xué)者對心系病證的中醫(yī)證候演變規(guī)律進行了大量研究，從傳統(tǒng)四診收集資料歸納分析到與現(xiàn)代客觀檢查相結(jié)合分析、從單因素分析到多因素綜合分析、從主觀宏觀定性分析到客觀微觀定性分析，取得了卓有成效的研究成果，雖然各項研究結(jié)論不盡相同，但氣虛是心系病證的基本病機，仍是較為一致的認(rèn)識。在心氣虛的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展為心陽虛以及出現(xiàn)瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。

如許朝霞等[3]基于3021 例中醫(yī)心系病例，得出在心血管疾病中，中醫(yī)心系疾病證候以本虛標(biāo)實為多見，其中本虛以氣虛、陽虛、陰虛為多見，標(biāo)實以痰濁、瘀血、氣滯為多見?；陔[結(jié)構(gòu)模型分析的心血管疾病中醫(yī)問診證候分類研究，認(rèn)為心血管疾病中醫(yī)問診證候以心氣虛、心陽虛、氣陰兩虛、痰濕、血瘀、氣滯、心火亢盛、津液虧虛為主，并兼見胃氣上逆、腎氣不固、脾胃虛寒等證[4]。在證候要素研究領(lǐng)域，葛永彬等[5]通過對冠心病中醫(yī)辨證的79 篇文獻進行回顧性分析，結(jié)果顯示冠心病常見證素包括血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯等，本虛以氣虛為主，陰虛、陽虛次之；標(biāo)實以血瘀為主，痰濁、氣滯次之。陳嬋等[6]通過對315 篇慢性心衰文獻分析，總結(jié)出慢性心衰病性類要素以陽虛多見，其次為氣虛、血瘀、水停、陰虛，證素組合以氣虛加陰虛、陽虛加水停、氣虛加血瘀為臨床常見形式。

在臨床表現(xiàn)方面，心氣虛的臨床表現(xiàn)在多種心血管疾病如冠心病、高血壓病、肺心病、心力衰竭中也屬共有表現(xiàn)。如“心悸怔忡，胸悶氣短，神疲乏力，動則諸癥加劇，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脈弱”（衛(wèi)生部“十二五規(guī)”劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》第2 版），而上述臨床表現(xiàn)，與補中益氣湯方證相合。

王樂善教授正是基于多年的臨床觀察，抓住了心血管疾病的共性表現(xiàn)及根本，巧妙地以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)隨證加減，切中疾病病機，為后世提供了可貴的治療思路和經(jīng)驗，值得后來者深入研究與發(fā)揚光大，使更多患者受益。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)是一個善于將復(fù)雜問題簡單化的學(xué)科，陰陽是辨證的總綱，氣血紊亂是陰陽失衡的最基本表現(xiàn)，也是臨床多種疾病的共同病機，這些理論使“異病同治”成為可能。在心血管疾病中，氣虛是多種心血管疾病的基本病機之一。因此，能找到幾個優(yōu)秀的治療心血管疾病氣虛證的經(jīng)典方劑做為基礎(chǔ)，臨證加減使用，不僅事半功倍，而且便于總結(jié)，易于傳承。

補中益氣湯這種高效的配伍方式，是對藥物發(fā)揮更強大功效的正確探索。在深入認(rèn)知單味藥物性能的同時，通過正確配伍后藥物之間產(chǎn)生幾何式增長的宏效，在一定程度上不僅延伸了藥物的功效，更擴大了它的治療范圍，補中益氣湯為后世醫(yī)家贊頌及承襲，此其魅力所在。

王樂善教授將補中益氣湯應(yīng)用于心血管疾病的治療，并非基于“從脾論治”理論，而是基于對補中益氣湯的功效剖析，擴大了益氣升陽法適用范圍。不僅為心血管疾病“異病同治”和“辨病”與“辨證”相結(jié)合的治療思路提供理論和科學(xué)依據(jù)，也對形成便于傳承的中醫(yī)診療方案具有一定的參考價值。