范增慧，馬鋒鋒，李小會(huì)

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

《傷寒論》以“三陽(yáng)”“三陰”理論闡釋多種外感及內(nèi)傷雜病的形成、發(fā)展及演變，后世把該理論總結(jié)為“六經(jīng)辨證”。多數(shù)醫(yī)者利用六經(jīng)辨證的方法辨證外感病，杜雨茂教授宗“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”[1]，創(chuàng)腎臟疾病“三陽(yáng)”“三陰”六經(jīng)辨證觀，臨床診療中發(fā)現(xiàn)消渴病腎病的發(fā)生、發(fā)展也遵循由表入里，由輕到重的傳變規(guī)律，這與仲景疾病由“三陽(yáng)”到“三陰”的六經(jīng)傳變規(guī)律相符合。受其啟發(fā)，借鑒杜雨茂教授腎臟疾病“三陽(yáng)”到“三陰”的六經(jīng)傳變規(guī)律及綱領(lǐng)體系，在遵循中醫(yī)整體辨病觀念的基礎(chǔ)上嘗試以六經(jīng)辨證體系對(duì)消渴病腎病進(jìn)行梳理，以六經(jīng)辨證為依據(jù)立法指導(dǎo)消渴病腎病的診療及用藥。

1 六經(jīng)辨證概要

六經(jīng)辨證是《傷寒論》的核心辨病理論，該理論以“三陽(yáng)”“三陰”陰陽(yáng)體系為基本框架，充分汲取了臟腑、經(jīng)絡(luò)、八綱、氣血生理功能、病理變化學(xué)說(shuō)的精髓，其完善、成熟，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。劉渡舟認(rèn)為六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)是經(jīng)絡(luò)，該理論以三陰、三陽(yáng)六條經(jīng)絡(luò)及其絡(luò)屬的人體臟腑為基礎(chǔ)[2]，其獨(dú)特之處在于以時(shí)間軸衡量陰陽(yáng)變化，把握和判斷疾病階段、病性、正邪盛衰變化規(guī)律，對(duì)疾病演變過(guò)程中各種證候進(jìn)行分析、歸納，借以判斷病位、病性、病機(jī)，該理論為臨床辨治多種疾病提供了獨(dú)特的診療思路。杜玉茂教授多年從事經(jīng)方辨治腎臟病研究，認(rèn)為腎臟疾病病機(jī)雖復(fù)雜，但其辨證仍不越六經(jīng)范圍，創(chuàng)造性提出腎臟疾病六經(jīng)辨證立法用藥綱領(lǐng)體系[3]。受其啟發(fā)，筆者對(duì)臨床消渴病腎病診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)首辨陰陽(yáng)，次辨歸經(jīng)的六經(jīng)辨證規(guī)律，在辨治消渴病腎病方面有獨(dú)特價(jià)值。

2 消渴病腎病六經(jīng)辨證依據(jù)

近年來(lái)消渴病腎病已成為腎病科常見(jiàn)多發(fā)的疑難病證，西醫(yī)治療常常僅能治標(biāo)，并不能達(dá)到治本的效果。中西醫(yī)結(jié)合治療成為近年的熱潮，因其常累及五臟六腑，中醫(yī)臨證中大多采用臟腑辨證為主。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，采用六經(jīng)辨證消渴病腎病有以下幾點(diǎn)依據(jù)及優(yōu)勢(shì)：消渴病腎病初、中、末各期病情發(fā)展、變化按照由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實(shí)及虛，由熱轉(zhuǎn)寒之生理、病理動(dòng)態(tài)變化，與六經(jīng)辨證“三陽(yáng)”到“三陰”的傳變規(guī)律相符合；繼發(fā)于消渴病的消渴病腎病臨床常因多種并發(fā)癥而呈現(xiàn)多種證候，病情復(fù)雜、多樣，又因臟腑互根,陰陽(yáng)相合，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，常不能簡(jiǎn)單地將其歸屬于某一臟腑、經(jīng)絡(luò)、一陰、一陽(yáng)，此時(shí)采用六經(jīng)動(dòng)態(tài)發(fā)展觀及合病、并病理論辨證就獨(dú)顯其優(yōu)勢(shì)；按六經(jīng)辨證方法辨治疾病常依其傳變規(guī)律，因此治療時(shí)也需逐經(jīng)施治，臨床上消渴病腎病有其嚴(yán)格的分期，各期六經(jīng)重點(diǎn)各異，先辨某經(jīng)，預(yù)測(cè)該經(jīng)將傳之階段及時(shí)斬?cái)嗔?jīng)傳變道路，采用經(jīng)方有針對(duì)性按各經(jīng)重點(diǎn)施治，達(dá)到“未病先防，既病防變”的優(yōu)化診療方法，使經(jīng)不傳則愈；六經(jīng)辨證以陰、陽(yáng)為綱建立的表里同治，寒溫并用治療原則適用于病機(jī)復(fù)雜的消渴病腎病，其嚴(yán)格以六經(jīng)辨證為原則創(chuàng)制的藥精效宏、組方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)方在消渴病腎病臨床治療中療效確定。綜上所述，消渴病腎病疾病進(jìn)展與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，利用六經(jīng)辨證與五臟相結(jié)合的方法辨證消渴病腎病不僅豐富了其臨床辨治的方法，還拓寬了六經(jīng)辨證的應(yīng)用范圍。

然而消渴病腎病病人體質(zhì)各異，不同病期疾病病性多樣，水腫病機(jī)復(fù)雜，臨床中大多非單純發(fā)病而呈現(xiàn)出典型的六經(jīng)某一經(jīng)證候，因此單獨(dú)使用某一經(jīng)辨治消渴病腎病水腫很難收到確切療效，常須多經(jīng)辨證。消渴病腎病素有少陰本虛的證候特點(diǎn)，其初期太陽(yáng)衛(wèi)外不固，疾病常因外感而急性發(fā)病，或因外感而加重諸癥。此時(shí)疾病起病較快、腫勢(shì)傳變迅速，按照六經(jīng)辨證初期臨床常辨證為太陽(yáng)少陰合病，使用經(jīng)方辨治亦有良好效果。消渴病腎病中期與太陰少陰相關(guān)，少陰腎陽(yáng)虛損常牽及太陰脾陽(yáng)，脾、腎俱病陰陽(yáng)失調(diào)，脾運(yùn)失司，腎失氣化，水濕濁邪停聚體內(nèi)，常辨證為太陰少陰并病；消渴病腎病末期病情危重，癥狀復(fù)雜多變。其臨床出現(xiàn)的惡心嘔吐、肢體震顫、動(dòng)風(fēng)抽搐、昏迷昏厥等證候符合厥陰寒熱錯(cuò)雜、陽(yáng)陰殆盡之病機(jī)，因此可辨證為厥陰病。

3 消渴病腎病“六經(jīng)辨治”理論

3.1 三陽(yáng)病期 六經(jīng)辨證的核心是疾病按照六經(jīng)相關(guān)的臟腑、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)傳變順序發(fā)生、演變。按六經(jīng)辨證方法辨證消渴病腎病，在三陽(yáng)階段當(dāng)按照太陽(yáng)→少陽(yáng)→陽(yáng)明的傳變規(guī)律發(fā)展，然而消渴病腎病衍生于消渴病，病初三消癥狀明顯，病人胃熱陰虛，食欲較佳，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，一派陽(yáng)明病“胃家實(shí)”之象，可辨證為陽(yáng)明病。少陽(yáng)居半表半里，為津液運(yùn)轉(zhuǎn)之樞，陽(yáng)明“胃家實(shí)”逐漸影響少陽(yáng)，致其樞機(jī)不利，三焦水運(yùn)失司，水飲內(nèi)停，發(fā)為水腫，此時(shí)可辨證為少陽(yáng)病，可使用小柴胡湯化裁治療。

太陽(yáng)病階段當(dāng)是消渴病腎病疾病的初始階段，病人素體虛弱，邪易侵襲，風(fēng)寒外感克于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，病情較輕，僅現(xiàn)風(fēng)寒襲表惡寒、發(fā)熱、頭痛等太陽(yáng)經(jīng)輕癥，重則經(jīng)證傳腑影響到膀胱的氣化功能，膀胱氣化失司，水腫發(fā)生，太陽(yáng)病期當(dāng)是其水腫急性起病或疾病急性加重階段。《傷寒論》71 條原文訴：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，五苓散主之?！迸R床應(yīng)用五苓散通陽(yáng)化氣利水治療消渴病腎病水腫療效顯著。綜上所述，消渴病腎病由于其疾病的特殊性，病在三陽(yáng)并不按照傳統(tǒng)疾病三陽(yáng)規(guī)律傳變，而依陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陽(yáng)的規(guī)律發(fā)展、演變。

3.2 三陰病期 六經(jīng)辨證重視疾病“三陽(yáng)”到“三陰”的階段性傳變規(guī)律，然而由于消渴病腎病處于消渴病的中、后期，伴隨疾病進(jìn)展，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)俱虛，其并發(fā)癥逐漸增多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。加之消渴病腎病患者素體少陰本虛，寒邪可不經(jīng)三陽(yáng)直中少陰，或在三陽(yáng)經(jīng)停留極短時(shí)間即轉(zhuǎn)入三陰病期，臨證發(fā)現(xiàn)消渴病腎病處于三陰病期、兩陰合病期或陰陽(yáng)合病期者為多，只是某一經(jīng)的側(cè)重點(diǎn)不同。在此重點(diǎn)論述消渴病腎病太陽(yáng)少陰階段、太陰少陰階段及末期厥陰病階段。

3.2.1 太陽(yáng)少陰合病 “蓋太陽(yáng)者，少陰之表”，太陽(yáng)、少陰經(jīng)絡(luò)表里相關(guān)，相互絡(luò)屬，生理上聯(lián)系密切，病理上相互牽制。太陽(yáng)陽(yáng)亡，損及少陰，或少陰陽(yáng)氣本虛，復(fù)感外邪，常致太陽(yáng)與少陰兩經(jīng)同時(shí)受邪，互相轉(zhuǎn)化。太陽(yáng)少陰絡(luò)屬的臟腑與消渴病腎病的病位、癥候息息相關(guān)。消渴病腎病的典型癥狀是水腫，水腫伴隨疾病初、中、末期，且病情頑固，病程較長(zhǎng)。腎與膀胱陽(yáng)氣的盈虧可側(cè)面反應(yīng)消渴病腎病水腫癥狀的輕重及程度，對(duì)預(yù)測(cè)該病水腫輕重變化尤為重要，常常不能忽視。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，腎陽(yáng)是膀胱氣化功能調(diào)節(jié)和控制的關(guān)鍵樞紐，而膀胱本身屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，其經(jīng)脈為人體陽(yáng)氣最盛之處，經(jīng)脈自身的陽(yáng)氣也是其氣化功能發(fā)揮的重要來(lái)源。腎為一身陽(yáng)氣之根本，水液的正常運(yùn)行、施布需依靠腎陽(yáng)的蒸騰、布化。消渴病腎病太陽(yáng)防御不及，素體少陰本虛，加之寒邪過(guò)重，常致寒邪直中太陽(yáng)少陰兩經(jīng)，進(jìn)而邪犯膀胱，膀胱氣化失司，腎陽(yáng)被寒邪閉阻于內(nèi)，寒凝竅閉，共同導(dǎo)致消渴病腎病水邪停蓄，內(nèi)外泛溢。此期少陰本虛是其水腫纏綿、頑固的根本原因，而太陽(yáng)直中少陰則是其水腫誘發(fā)或加重的重要機(jī)制。消渴病腎病另一典型癥狀是泡沫尿。泡沫尿的發(fā)生亦是太陽(yáng)經(jīng)防御功能下降及少陰本虛交互影響的結(jié)果。少陰腎臟本虛是太陽(yáng)外邪襲腎的前提；太陽(yáng)衛(wèi)外不固又是外邪易中少陰的先決條件。風(fēng)善動(dòng)具開(kāi)泄之性，外風(fēng)侵襲，太陽(yáng)防御不及，或少陰本虛外風(fēng)直中，導(dǎo)致腎虛，其封藏、固攝精微能力下降，精隨尿泄，發(fā)為泡沫尿。臨證中太少俱病，表里相兼的消渴病腎病很常見(jiàn)[4]。其能辨證為太陽(yáng)少陰合病是由其疾病本身的特殊性和太陽(yáng)少陰經(jīng)絡(luò)及其絡(luò)屬的膀胱、腎臟腑的生理、病理特性決定的。

按六經(jīng)辨證理論，太陽(yáng)之氣根源于腎，少陰陽(yáng)氣充盛于內(nèi)，太陽(yáng)始能衛(wèi)外而為固。臨床辨證“太少合病”消渴病腎病時(shí)常需透過(guò)太陽(yáng)易感、風(fēng)邪易襲之現(xiàn)象看到少陰腎臟本虛的實(shí)質(zhì)，治療直擊病所。太少合病之治療既別于太陽(yáng)，又異于少陰，仲景提出“少陰病……脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗”[5]。兩方緊抓疾病太陽(yáng)受寒、少陰陽(yáng)虛之實(shí)質(zhì)，使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡疾病表里、輕重、緩急合理選用。另外麻黃附子甘草湯在《金匱要略》中又名麻黃附子湯，專治水氣病，治療水腫療效顯著。消渴病腎病腎陽(yáng)不足，復(fù)感外邪，浮腫加重；腎氣不固泡沫尿增多，證屬太少兩感時(shí)病機(jī)與之吻合。因此治療時(shí)合理選用兩方溫經(jīng)助陽(yáng)充內(nèi)，微汗解表固外，兩解表里之邪，臨證亦可根據(jù)水腫的嚴(yán)重程度酌情加入五苓散化裁。

3.2.2 太陰少陰并病 消渴病腎病邪氣進(jìn)一步深入，從三陽(yáng)進(jìn)展至三陰，疾病已跨入慢性階段。三陰病期一般為消渴病腎病中后期，此期脾腎俱病，脾從“陰化”、腎從“寒化”，疾病側(cè)重在腎主水功能失調(diào)。因病人體質(zhì)差異及臟腑虛損程度不同，太陰少陰側(cè)重點(diǎn)也不同，或偏太陰，或偏少陰，最終進(jìn)展至脾腎陽(yáng)虛較重而以腎陽(yáng)虛損為主的消渴病腎病太陰少陰并病特殊病期[6]。病偏太陰脾從“陰化”，太陰居三陰之首，其主臟在脾，太陰素主濕，能運(yùn)化精微，太陰虛損，水腫、蛋白尿出現(xiàn)。太陰脾陽(yáng)需賴腎陽(yáng)溫煦，少陰腎陽(yáng)虛遷延及脾，脾陽(yáng)亦虛，太陰失職更甚，土不治水發(fā)為水腫；脾氣不能散精，精微外泄發(fā)為蛋白尿。此時(shí)可用苓桂術(shù)甘湯或真武湯溫經(jīng)扶陽(yáng)，培土治水。病偏少陰腎從“寒化”，少陰陽(yáng)虛，腎陽(yáng)損，則氣不化水，陽(yáng)虛水泛下焦治當(dāng)溫陽(yáng)利水，用真武湯治療；水腫甚者可合五苓散加強(qiáng)利水之效?！疤俨⒉　眱申幘悴。⒛I陽(yáng)虛則畏寒怯冷；腰為腎之府，失陽(yáng)溫煦，則腰膝冷痛；太陰虛，溫運(yùn)失司，少陰損則氣不化水，共同導(dǎo)致水液代謝失常，水腫較重。其水腫不同于三陽(yáng)之病勢(shì)較急，顏面四肢皆腫，而以病勢(shì)緩，水腫反復(fù)，病涉雙下肢為主要特征。

“太少并病”之消渴病腎病治療上應(yīng)立足陰陽(yáng)，調(diào)整陰陽(yáng)平衡[7]，以溫真陽(yáng)制陰寒為目標(biāo)，復(fù)中陽(yáng)運(yùn)津液為宗旨，準(zhǔn)確辨證選擇合適經(jīng)方治療。太陰脾虛不制，少陰腎虛不化，脾腎陽(yáng)虛，津液輸布障礙，精微失其常道是消渴病腎病“太少并病”病機(jī)關(guān)鍵。導(dǎo)師多年研究消渴病腎病，針對(duì)“太少并病”之消渴病腎病，選用腎氣丸合抵當(dāng)湯合方化裁的通絡(luò)益腎方治療，臨床療效顯著[8]。全方補(bǔ)虛瀉實(shí)，太少并治。腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，腎陽(yáng)復(fù)則脾陽(yáng)亦復(fù)，諸癥緩解；抵當(dāng)湯主通腎絡(luò)，以消絡(luò)中瘀毒。導(dǎo)師杜雨茂教授針對(duì)“太少并病”之消渴病腎病雖選經(jīng)方治療，臨證尤重靈活加減。其腎氣丸并非原方直接使用，考慮丹皮苦、微寒妨礙“太少”陽(yáng)氣恢復(fù)，臨證多不用本品。另外消渴病腎病本是腎中絡(luò)脈損傷的一類疾病[9]，趙玉庸歸納其病機(jī)為腎絡(luò)瘀阻[10]，因此臨證使用六經(jīng)辨證辨治消渴病腎病，無(wú)論辨證為何型均需根據(jù)腎絡(luò)病變的程度，輕者加入活血化瘀藥物改善絡(luò)中瘀凝狀態(tài)，重者加入搜剔疏拔之蟲(chóng)類藥驅(qū)逐絡(luò)中瘀滯，導(dǎo)師杜雨茂教授通絡(luò)益腎方中抵當(dāng)湯的化裁使用即是遵循這一原則的體現(xiàn)。

3.2.3 消渴病腎病厥陰階段 古人以衰減為陰,消渴病腎病經(jīng)歷太陰少陰并病期，疾病進(jìn)一步惡化，最終進(jìn)展至六經(jīng)辨證的最后階段厥陰病期。消渴病腎病厥陰病期與西醫(yī)腎功能失代償、腎功能衰竭期相關(guān)，此期患者氣血陰陽(yáng)不足，體內(nèi)溺毒、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，癥狀復(fù)雜多變，臨床呈現(xiàn)出的寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)之癥符合六經(jīng)厥陰病辨證規(guī)律。厥陰為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，消渴病腎病末期諸多癥狀皆可歸于厥陰升降失司、厥陰風(fēng)火相煽，諸臟受損[11]。厥陰肝屬火，少陰腎屬水，厥陰肝需要腎的滋養(yǎng)，少陰腎又依賴肝的化生，生理上相互為用，病理上一病俱病，一損皆損，相互影響。厥陰風(fēng)火相煽升降失司，津液輸布不循常道泛溢肌膚；風(fēng)火相煽初損腎陰，日久腎陽(yáng)虧損蒸騰失職，寒濕內(nèi)生水濕泛溢，腎水亢害發(fā)為水腫。消渴病腎病厥陰病期水腫程度較重，日久不消，病情反復(fù)，較為頑固。厥陰行疏泄之能，厥陰風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相煽，木不疏土，脾失統(tǒng)攝，精微外漏；厥陰風(fēng)動(dòng)，風(fēng)木下陷擾動(dòng)腎水，腎儲(chǔ)藏精微功能失常，發(fā)為蛋白尿。少陰腎內(nèi)寄相火，厥陰風(fēng)木易郁化熱，風(fēng)火相煽互資互助，一能下劫腎陰、腎精，精不上榮頭面，消渴病腎病厥陰病期患者大多面色黧黑；二者風(fēng)火相煽灼津煉液為痰為瘀，痰瘀進(jìn)一步阻痹腎絡(luò)，加劇消渴病腎病疾病進(jìn)展。消渴病腎病進(jìn)展至厥陰并發(fā)癥諸多，既兼各經(jīng)常癥又有其特殊癥候。厥陰風(fēng)火相煽必挾木勢(shì)而害土,脾胃升降被擾，清不升濁不降，則見(jiàn)惡心嘔吐[12]；厥陰風(fēng)火相煽升降失司，濁毒蓄積上擾清竅，輕者見(jiàn)眩暈、頭痛，重則濁毒襲腦可見(jiàn)昏迷昏厥、肢體震顫等兇險(xiǎn)之癥。

消渴病腎病進(jìn)展至厥陰期，本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)毒蘊(yùn)結(jié)，多臟受損[13]，多種藥物使用均受到限制，治療方法局限。臨證當(dāng)靈活辨證，恰當(dāng)選用經(jīng)方輔助西醫(yī)血液透析治療，緩解臨床癥狀。臨證中符合寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)失調(diào)的厥陰病機(jī)即可選擇厥陰代表方烏梅丸化裁治療，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，緩解臨床癥狀，促其向愈。但中醫(yī)藥的治療作用有限，且消渴病腎病進(jìn)展至厥陰期，病情深重，治療棘手，因此應(yīng)該借六經(jīng)傳變規(guī)律及時(shí)阻斷疾病進(jìn)展道路，未病先防，提高患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

消渴病腎病病情復(fù)雜多變，且臨證符合六經(jīng)辨證之一經(jīng)者較少，而以合病、并病為多。六經(jīng)分期有一定的階段性，使用六經(jīng)辨證指導(dǎo)消渴病腎病臨床診療時(shí)要通其常知其變，方法不可古板，治療不可拘泥，從六經(jīng)病的全局出發(fā)，既要準(zhǔn)確把握六經(jīng)辨治基本法則，又要結(jié)合疾病本身合病、并病為多的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨證，切勿遺漏。本文對(duì)消渴病腎病從六經(jīng)辨證作了淺顯的論述，以期拋磚引玉，開(kāi)拓視野，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，靈活選用經(jīng)方指導(dǎo)疾病治療，拓寬消渴病腎臟的治療思路。