王 巖，白艷杰，張 銘

（1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心，鄭州 450099）

隨著老齡化社會的到來，我國新發(fā)腦卒中人數愈來愈多，據研究表明，我國每年新發(fā)卒中人數和每年因卒中死亡的人數分別是200 萬人和165 萬人，且卒中發(fā)病率還在以每年8.7%的速度增加[1]。卒中后輕度認知障礙（PSMCI）是腦卒中常見的并發(fā)癥，是正常衰老與血管性癡呆之間的過渡階段，臨床主要表現(xiàn)為不能準確時空定向、容易遺忘、不能集中精神、不能讀寫認等。卒中后輕度認知障礙增加了患者罹患嚴重疾病的風險，如不采取積極有效的措施很容易發(fā)展為癡呆[2]，不僅嚴重影響卒中后幸存者的生活質量和社會參與能力，還會對家庭照護者的心理狀態(tài)產生不良影響[3]。因此近些年來，人們開始將目光聚集在尚未達到癡呆程度的輕度認知障礙階段，以實現(xiàn)早期診斷、早期干預、早期治療。現(xiàn)將卒中后輕度認知障礙的危險因素、診斷和治療方法綜述如下。

1 卒中后輕度認知障礙的危險因素

卒中后輕度認知障礙的危險因素包括不可干預因素和可干預因素，不可干預因素包括年齡、性別、受教育年限、遺傳等，可干預因素包括高血壓、糖尿病、房顫、高同型半胱氨酸、卒中后抑郁等。

1.1 高血壓 高血壓不僅是中風發(fā)生的最強可逆性危險因素，而且也是中風后認知障礙的最可改變的危險因素[4]，這意味著通過控制高血壓，我們可以降低卒中率和卒中后輕度認知障礙率?？刂蒲獕翰粌H可以降低卒中后認知功能損害，還可以防止卒中復發(fā)來保持患者的認知功能[5]。長期高血壓會導致動脈粥樣硬化形成、血管內皮功能紊亂，腦血管失去自我調節(jié)功能，從而影響腦灌注，導致腦白質損傷，最終導致認知功能障礙[6]。

1.2 糖尿病 一項加拿大研究[7]發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者與血管性認知障礙及其亞型、血管性癡呆發(fā)生密切相關。糖基化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HBA1c）、負荷后2 h 血糖（2-h postload glucose，2 h-PG）和空腹血漿胰島素（fasting plasma insulin，F(xiàn)PI）等糖尿病相關生化指標水平的改變也與認知功能下降有關[8]。糖尿病導致的認知功能障礙嚴重程度具有種族地域差異，亞洲人因糖尿病導致的認知障礙程度重于白種人[9]。

1.3 心房顫動（atrial fibrillation，AF） AF 發(fā)生率與年齡密切相關，多見于老年人。研究表明，高達40%的房顫患者出現(xiàn)輕度認知障礙或癡呆癥狀，房顫患者出現(xiàn)認知障礙的幾率要比非房顫患者高20%[10]。房顫是PSCI 的獨立危險因素，房顫患者在情節(jié)記憶、執(zhí)行功能等認知領域明顯受損，從而導致總體認知功能下降。相較于持續(xù)性房顫患者，陣發(fā)性房顫患者認知障礙發(fā)生率較高[11]。

1.4 高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinaemia，HHcy） HHcy 引起認知功能障礙的原因可能與蛋白質翻譯后修飾、氧化應激、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體、腦血管病有關[12]。葉酸是B 族維生素的一種，在Hcy 的循環(huán)代謝中起重要的輔助作用。一項觀察性回顧研究[13]指出，HHcy患者如葉酸缺乏，將會導致患者出現(xiàn)更嚴重的認知功能障礙，從側面表明Hcy 是認知功能損害的危險因素之一。

1.5 其他 卒中后抑郁（PSD）和輕度認知障礙（MCI）交互影響，卒中后抑郁癥狀越嚴重，患者發(fā)生輕度認知障礙的可能性越高，凸顯了在整個康復期間關注卒中患者心理健康對于干預卒中后輕度認知障礙的不可或缺性。且卒中后抑郁對患者認知方面的損害影響高于卒中后焦慮[14]。載脂蛋白E（APOE4）是阿爾茨海默癥（AD）的最強遺傳危險因素，攜帶載脂蛋白E 的人認知功能損害的風險更高[15]，但Jefferson 等[16]認為載脂蛋白E 對認知功能的損害依賴于輕度認知障礙客觀神經心理損害的定義。

2 卒中后輕度認知障礙的診斷標準

目前Petersen[17]于2001 年提出的診斷標準已得到大多數研究者的公認。2016 年，我國[18]發(fā)表的診斷指南中提到了一個更適合臨床研究的輕度認知障礙診斷共識。2018 年，中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會發(fā)布了《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》[19]。

隨著神經成像技術的研究和應用，腦結構網絡和腦功能網絡的改變有望為早期診斷卒中后輕度認知障礙提供可靠的標志物。目前已有研究[20]證實，腦卒中后非癡呆性腦小血管疾病患者的腦結構網絡測量與患者認知功能障礙有關，可作為認知功能損害的直接、獨立的替代標志物。磁共振彌散張量成像（magnetic resonance diffusion tensor imaging，MR-DTI）技術是測量腦結構網絡的手段之一，是在磁共振擴散加權成像（magnetic resonance diffusion weighting imaging，MRDWI）基礎上發(fā)展深化而成的另一種成像與后處理技術，其憑借水分子擴散的各向異性特征來追蹤纖維的走行，將多個方向走行的纖維束以三維重建的形式組合，可用來觀察髓鞘、纖維束的連續(xù)性和完整性。平均擴散率（mean diffusivity，MD）是磁共振彌散張量成像中最常用的參數之一，研究[21]表明，海馬平均擴散率對卒中后輕度認知障礙的預測作用要優(yōu)于海馬體積和海馬連通性，可作為卒中后輕度認知障礙和癡呆的早期標志物。靜息態(tài)功能磁共振成像（rest-state function magnetic resonance imageing，Rs-fMRI）是廣泛用于研究大腦功能網絡的主要工具之一，它可以研究患者腦功能活動的改變與認知功能障礙的關系，其中區(qū)域同質性（regional homogeneity,ReHo）可對腦的局部活動情況進行觀察，反映腦區(qū)功能連接。通過對67 名皮層下血管性認知障礙（subcortical vascular cognitive impairment，SVCI）患 者 的MoCA 得 分、Stroop 測試得分和ReHo 進行分析，發(fā)現(xiàn)ReHo 和MoCA 評分之間存在顯著的正相關，與Stroop 評分之間存在顯著的負相關，執(zhí)行功能較差的患者其雙側扣帶回皮層的ReHo 水平較高，認知功能障礙更嚴重的患者其左后小腦的ReHo 水平較高[22]。此外，Kawa J等[23]提出的字跡分析方法有效、定量且省時，不僅可以作為認知功能評定的手段之一，也可作為運動功能的評定方法，為偏遠地區(qū)和無網絡地區(qū)所用。

3 卒中后輕度認知障礙的治療

3.1 西藥 對于卒中后輕度認知障礙的治療，現(xiàn)代醫(yī)學目前沒有特異性的治療藥物，主要參考阿爾茲海默病的治療，以改善病人癥狀、延緩向癡呆的轉化為原則。臨床上常用的藥物主要包括3 類：1）以尼莫地平為代表的鈣離子通道阻滯藥，是國際公認的首選藥物。2）以美金剛為代表的N-甲基-D 天冬氨酸受體阻滯劑。3）膽堿酯酶抑制劑：以多奈哌齊為代表的乙酰膽堿酯酶（Acetylcholinesterase，ACHE）抑制劑。多奈哌齊的早期和持續(xù)治療可以更有效的保護認知功能[24]。

3.2 中藥 在中醫(yī)學中，卒中后輕度認知障礙可歸于“不慧”“呆癡”“癡呆”等范疇，對于其發(fā)病機制的研究，多認為與虛、火、痰、瘀有關，其主要病位在腦，病性屬本虛標實。周黎等[25]認為“百病皆由痰作祟、怪病多痰”，其研究表明滌痰湯可通過增加大鼠海馬神經生長因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BNDF）蛋白表達和提高機體抗氧化能力等綜合作用，從而改善認知功能障礙大鼠的學習記憶能力。田軍彪教授治療血管性癡呆的經驗方[26]表明，復方菖蒲湯可改善卒中后輕度認知障礙患者的認知功能和日常生活能力，減輕臨床癥狀，且療效優(yōu)于尼莫地平。

3.3 針灸 針灸療法因具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點，越來越多的應用于治療卒中后輕度認知障礙的臨床中。有人[27]針刺大鼠的百會和印堂15 d 后，發(fā)現(xiàn)針灸組大鼠的前額葉和海馬區(qū)腦血流量明顯增多（右側前額葉除外），大鼠空間學習、再學習和記憶能力得到改善。較普通針刺手法而言，電針可以根據患者的具體情況選用不同波形、不同頻率和不同強度的刺激，且作用更加持久，適用于個體化的治療。動物實驗研究結果[28]表明，電針持續(xù)治療15 d 后的SAMP8小鼠認知功能明顯改善，這與小鼠腦內神經元數量、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）增加有關。針藥結合的療效已被證實優(yōu)于單一的針灸或藥物治療，但針灸療效更佳還是藥物療效更佳，至今仍有爭議。

3.4 現(xiàn)代康復 高壓氧療法（hyperbaric oxygen therpy,HBOT）是患者在加壓室中高于正常大氣壓的條件下進行純氧治療的一種非侵入性的治療方法。動物實驗研究結果[29]表明，HBO 預處理通過調控P38 絲裂原活化蛋白激酶（p38 Mitogen-Activated Protein Kinase，p38MAPK）信號通路介導的炎癥反應，減少了腫瘤壞死 因 子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1 和IL-10 的表達，可有效改善大腦中動脈阻塞（MCAO）大鼠的學習和記憶功能障礙。但考慮到高壓氧氧毒性發(fā)作時可能誘發(fā)癲癇和中風，故醫(yī)療人員在確定高壓氧治療劑量時，應將這些因素考慮在內。在計算機輔助認知康復訓練基礎上發(fā)展起來的的虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality）干預，特別是半浸入式VR 干預對于輕度認知障礙或癡呆患者的認知功能改善起到了很大作用[30]。

4 展望

卒中后輕度認知障礙由于起病隱匿，癥狀不明顯，常被醫(yī)療工作者和患者家屬所忽視，如不加以有效的預防和治療，則會進展為血管性認知障礙甚至是癡呆，嚴重影響患者的全面康復。目前，我們應該盡早制定一個全球范圍內通用的卒中后輕度認知障礙診斷標準，以便做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期管理，減少癡呆等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。