張莉莉，楊浩宇，郝 瑞，趙林華，顧成娟

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

肝臟在人體代謝和免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，在經(jīng)絡(luò)循行上，足厥陰肝經(jīng)路線較長(zhǎng)，從頭到足，縱貫全身，經(jīng)過(guò)許多部位，涉及多個(gè)組織器官。這些特定部位和組織器官在生理狀態(tài)下的多種功能體現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝具有多種功能不謀而合；在病理狀態(tài)下，其所表現(xiàn)出來(lái)的病癥與肝關(guān)系密切,諸如肝臟疾病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝腹水等，以及肝經(jīng)循行部位的相關(guān)疾病如盆腔炎、宮頸HPV 感染、糖尿病足、下肢內(nèi)側(cè)及腹股溝等發(fā)生的病變等。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)運(yùn)用辨證論治治療上述疾病，在改善臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面具有一定作用。仝小林院士認(rèn)為，肝經(jīng)濕毒，或因外感濕熱疫毒，或因嗜食肥甘厚味，臟腑功能失調(diào)所致，故曰：“解毒排毒主在肝，肝經(jīng)濕毒最常見(jiàn)。”

1 “濕毒”釋義

“濕毒”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論》，其曰：“陽(yáng)明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕”，說(shuō)明濕與毒密切相關(guān)。具體而言，“濕”有內(nèi)濕和外濕之分，內(nèi)濕多是由于嗜食肥甘厚味或臟腑功能失調(diào)，津液代謝失常，水濕內(nèi)聚而成；外濕多由于久居潮濕之地或冒雨涉水等外感所致。“毒”，即“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》），其含義包括以下3 個(gè)方面：1）是指溫?zé)岵≈械囊恍﹤魅拘?、致病力?qiáng)的外邪；2）火熱之極，所謂“溫?zé)岢啥?，毒即火邪也”?）疾病過(guò)程中產(chǎn)生的病理因素超過(guò)一定的程度，如熱毒、水毒、瘀毒、痰毒等。仝小林院士認(rèn)為，濕毒，不僅包括濕，更包括毒，可以把濕毒理解成濕邪亢極，久之膠著體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)不解，以及在體內(nèi)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如日久郁而化熱而致濕熱毒。其根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝經(jīng)濕毒臨床常表現(xiàn)為兩脅脹滿(mǎn)、脘痞不舒、食欲不振、倦怠乏力、汗出黏膩，局部紅腫疼痛，舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈沉滑數(shù)，或伴肝功化驗(yàn)異常，并強(qiáng)調(diào)舌苔細(xì)膩是辨“濕”的主要癥狀；舌紅或赤，苔黃膩是濕（熱）毒的辨證要點(diǎn)。

2 清熱、祛濕、解毒是基本治法

仝小林院士認(rèn)為若濕毒源于外感，則加強(qiáng)排濕解毒而已，重在清利；若是嗜食肥甘厚味，內(nèi)在臟腑功能失調(diào)而致濕毒內(nèi)生，則須清熱、祛濕、解毒，其中祛濕又分為滲濕、利濕、化濕、燥濕等不同。臨床上，若頭沉重如裹，則病位在頂焦；若胸悶，則病位在上焦；若脘痞無(wú)食欲，則病位在中焦；若小便色黃，大便粘膩不爽，則病位在下焦。治法上，除祛濕解毒外，強(qiáng)調(diào)要將清熱貫穿治療的始終，因?yàn)闈穸疽谆療?、化燥、傷陰。用藥上，根?jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，精選馬鞭草、垂盆草、土茯苓合成三味小方，以清熱、祛濕、解毒，為清肝經(jīng)濕毒態(tài)靶同調(diào)的有效方藥。

馬鞭草味苦，性涼，歸肝、脾經(jīng)。具有活血散瘀、利水、退黃、截瘧等功效，用于治療癥瘕積聚、痛經(jīng)經(jīng)閉、喉痹、癰腫、水腫、黃疸、瘧疾等病癥。歷代本草對(duì)馬鞭草的功效各有記載，《藥鑒》中認(rèn)為其功效同四物湯、三棱、莪術(shù)，破血而治療血積。吳儀洛之《本草從新》亦云：“馬鞭草破血通經(jīng)，殺蟲(chóng)消脹，治氣血癥瘕，下部瘡陰腫，發(fā)背癰疽，楊梅毒氣?！瘪R鞭草還可“利小便，平肝瀉火”（《天寶本草》），“主下部匿瘡”（《別錄》），繆希雍在《本草經(jīng)疏》中記載馬鞭草是“涼血破血之藥，污濁者破而行之，靡不瘥矣”。臨床上，仝小林院士常用其治療徵瘕積聚，因其利水之功而用于肝硬化失代償期水腫患者，以達(dá)消積、利水之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，馬鞭草的主要活性成分馬鞭草苷具有肝保護(hù)、抗氧化、抗炎等作用，其中肝保護(hù)作用通過(guò)縮短環(huán)己烯巴比妥睡眠時(shí)間與氯苯唑胺麻醉時(shí)間得到證實(shí)，而且馬鞭草苷可以降低大鼠血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素含量[1-4]。

垂盆草藥用歷史較短，在古代本草中無(wú)記載。據(jù)考證，宋代《履巉巖本草》中的山護(hù)花與《本草綱目拾遺》中的鼠牙半支可能為本品。直到近現(xiàn)代以來(lái)，發(fā)現(xiàn)其有降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，才逐漸被人們重視。1977 年出版的《中國(guó)藥典》首次收錄垂盆草，為景天科植物垂盆草的干燥全草，其味甘、淡，性涼，歸肝、膽、小腸經(jīng)。具有清熱利濕解毒，利膽退黃，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的作用[5]，明確了其保肝降酶的作用。仝小林院士認(rèn)為垂盆草、馬鞭草均為清熱解毒之藥，常將兩者視為藥對(duì)用作肝病解毒的靶藥?，F(xiàn)代研究顯示，垂盆草顯著降低谷丙氨轉(zhuǎn)氨酶的效應(yīng)，其機(jī)制與垂盆草能夠通過(guò)間接抑制炎性滲出、減少肝細(xì)胞損傷有關(guān)[6]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，垂盆草苷與黃酮類(lèi)成分均為抗肝炎活性成分,垂盆草總黃酮是垂盆草中重要的保肝降酶活性成分之一，并有明顯的保護(hù)肝臟的作用[7]。

土茯苓味甘、淡，性平，歸肝、胃經(jīng)，具有“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”（《本草正義》）等功效，還可以“健脾胃，止泄瀉”（《本草綱目》），主治“楊梅瘡毒”（《本草從新》）、“喉痹”（《本草正義》），消“瘡毒、疔瘡”（《本草藥性備要》）。仝小林院士認(rèn)為，土茯苓為解毒、利濕之要藥，其可使?jié)穸緷B利下導(dǎo)，是治療濕、濁、毒下注類(lèi)疾病的態(tài)靶同調(diào)藥物?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓具有利尿、保護(hù)肝損傷以及抗菌鎮(zhèn)痛等作用[10-12]。

3 合理用量獲良效

2015 版《中國(guó)藥典》記載，馬鞭草臨床應(yīng)用范圍為5～10 g，垂盆草為15～30 g，土茯苓為15～60 g。臨床用藥時(shí)，仝小林院士并不主張盲目增加藥味，而是強(qiáng)調(diào)用足劑量，用到起效劑量，因?yàn)樵趯?shí)際應(yīng)用中，較小的劑量往往難以取得滿(mǎn)意療效。故臨證時(shí)常根據(jù)患者的實(shí)際情況確定藥物的最終用量，針對(duì)本小方，馬鞭草常用劑量為30～45 g；垂盆草為20～45 g；土茯苓一般用量為30～60 g，解毒最大用至240 g，視其濕毒程度而定。

4 病案舉例

李某，男，54 歲，2019 年7 月1 日初診。身高176 cm，體質(zhì)量80 kg，BMI 25.83 kg/m2。主訴：右下肢紅腫熱痛3 d?，F(xiàn)病史：患者平素嗜食肥甘厚味，5年前因口渴多飲就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖為10 mmol/L，診斷為2 型糖尿病。先后口服用二甲雙胍、瑞格列奈片、消渴丸等降糖藥物，自訴血糖控制欠佳。3 d前無(wú)明顯原因出現(xiàn)右下肢紅腫熱痛，為求明確診治，故來(lái)仝小林院士門(mén)診求診?？滔掳Y：右下肢紅腫熱痛，紅腫處破潰流膿，大渴多飲，面赤，兩脅脹滿(mǎn)，性急易怒，倦怠乏力，脘痞不適，睡眠尚可，食欲不振，大便干結(jié)，2～3 天1 次，小便渾濁，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查空腹血糖20.5 mmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病足；中醫(yī)診斷：脾癉，足癰，證屬：肝經(jīng)濕毒。治以清熱解毒，涼血消癰。方藥組成：生地黃60 g，赤芍30 g，金銀花30 g，丹皮15 g，馬鞭草45 g，垂盆草30 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，紫花地丁30 g，木瓜9 g，生石膏30 g，知母9 g，大黃6 g，枳實(shí)9 g，玄參15 g，黃連6 g，黃柏9 g，南沙參30 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，并清創(chuàng)引流。2019 年7 月15 日二診：患者服藥14 劑后復(fù)診，右下肢紅腫熱痛已消失，潰瘍?nèi)?0%，口渴止，大便通暢，兩脅脹滿(mǎn)、面赤、性急易怒較前好轉(zhuǎn)60%，復(fù)查空腹血糖7.7 mmol/L。效不更方，繼服半個(gè)月。2019 年7 月31 日三診：患者又服藥14 劑后，潰瘍?nèi)瑑擅{脹滿(mǎn)、面赤、性急易怒消失，食欲正常，二便調(diào)。復(fù)查空腹血糖7.6 mmol/L?？紤]患者潰瘍已愈，肝經(jīng)濕毒的狀態(tài)已基本消失，故改他法以調(diào)理血糖。

按：該患者因右下肢紅腫熱痛就診，根據(jù)患者2型糖尿病5 年的病史，血糖控制欠佳，結(jié)合空腹血糖20.5 mmol/L，可診斷為糖尿病足。仝小林院士根據(jù)通過(guò)診查患者，認(rèn)為該患者以嗜食肥甘厚味，損傷臟腑功能為因；濕（熱）毒內(nèi)生，尤以肝經(jīng)濕（熱）毒明顯為態(tài)；血糖控制欠佳，右下肢紅腫熱痛為果。故予馬鞭草、垂盆草清熱利濕解毒，配伍土茯苓增強(qiáng)解毒利濕之力，改善機(jī)體濕毒的內(nèi)環(huán)境。方中赤芍、丹皮、金銀花、紫花地丁清血分熱；敗醬草針對(duì)破潰處流膿而打靶，大黃針對(duì)大便干結(jié)而打靶，兩藥配伍，緩解機(jī)體濕熱的態(tài)勢(shì)；知母、生地黃、玄參滋陰清熱以防熱毒傷陰。