楊浩宇，張莉莉，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

濕疹是比較常見的一種過敏性疾病及變態(tài)反應性皮膚病，臨床表現具有分布對稱性、損害多形性、瘙癢劇烈性、傾向浸潤性、反復發(fā)作性、易成慢性等特點[1]。西醫(yī)認為濕疹病因復雜，常為內外因相互作用結果。內因如精神緊張、內分泌失調、新陳代謝障礙等，外因如生活環(huán)境、氣候變化、食物等均可導致濕疹的發(fā)生，是復雜的內外因子引起的一種變態(tài)反應。目前臨床上多采用外用藥物特別是糖皮質激素藥膏進行治療，但藥物種類多，效果具有明顯差異，長期外用糖皮質激素類藥物易出現皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等不良反應[2]。中醫(yī)對此病療效顯著，仝小林院士認為濕疹發(fā)病多為濕熱瘀毒，氣血不通所導致，依據多年臨床經驗，總結出黃柏、生薏苡仁、白鮮皮三味小方，以黃柏苦寒清濕熱，生薏苡仁淡滲利濕,白鮮皮止癢，態(tài)靶同調，治療濕疹療效顯著。

1 治療重視濕熱毒瘀

濕疹，中醫(yī)謂之“浸淫瘡”“濕瘡”“濕毒瘡”等。仝小林教授認為，在濕疹的眾多致病因素中，以“濕”“熱”為重，一般責之肝、脾，在臨床辨證治療中應著重關注。脾主運化水濕，是調節(jié)人體水液代謝的關鍵環(huán)節(jié)。外濕發(fā)病，初起雖犯肌表，久則易犯中土，致使脾胃失運，濕從內生。因此，脾胃是濕形成的源頭，病機關鍵在于“失健運”[3]。肝能協(xié)助調節(jié)水液代謝，肝的疏泄正常，氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故《血證論》曰：“氣行水亦行?！比舾问栊?，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，則易生濕。同時因外感濕熱之邪，或嗜酒肥甘厚味，脾胃運化失常所生濕熱之邪可蘊結于肝及其經脈，并循經下注，泛溢全身。此類濕疹多起病急驟，患處鮮紅腫脹，疊起丘疹、水皰，糜爛流滋，浸淫蔓延，劇烈瘙癢，便秘溲赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。仝小林院士認為治療濕疹時也應充分考慮“瘀”“毒”的證素，濕熱郁積，肌膚氣血瘀滯，可出現皮膚潮紅，甚至增厚、硬結，此為濕疹反復發(fā)作、血脈不通所呈現之瘀象，治療時常選用丹皮30 g 配合赤芍30 g 以涼血活血；對濕毒重的患者，常配伍土茯苓30～120 g。

2 厘清病“態(tài)”治濕疹

仝小林院士認為，治療濕疹時要把握患者整體狀況，將患者的皮膚癥狀放到整個患者的疾病大環(huán)境即態(tài)靶辨證中的“態(tài)”下進行治療。因此治療濕疹時要厘清患者所處的“態(tài)”，把皮膚癥狀放到整個患者的“態(tài)”下進行治療，可起到“釜底抽薪”的治療效果。如患者屬于濕熱態(tài)時，常選用黃柏、生薏苡仁、白鮮皮加減；若患者處于濕熱蘊毒態(tài)時，則在黃柏、生薏苡仁、白鮮皮基礎上加土茯苓、苦參；若患者濕疹滲出液色黃粘稠，伴有口干口苦、雙脅脹滿，舌紅苔黃等癥，則患者處于肝經濕熱態(tài)，常加用龍膽草、柴胡、黃芩取龍膽瀉肝湯之意；若患者濕疹處皮溫高，色紅疼痛，舌底瘀滯處于瘀熱態(tài)，則加丹皮、赤芍；若患者發(fā)濕疹，同時伴有上身燥熱，下身寒涼，則處于寒熱錯雜態(tài)，可選用烏梅丸調態(tài)治療。治療濕疹時還應重視患者的基礎疾病，如若患者患有糖尿病，則控制患者血糖，可起到良好效果。

3 清熱燥濕消濕疹

黃柏大苦大寒，歸腎、膀胱經。功擅清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡，可用治濕熱瘡瘍、濕疹之癥，既可內服，又可外用。仝小林院士用此藥取其苦寒之性，清熱燥濕以解濕毒，苦寒清熱以瀉肌膚熱毒，收濕斂瘡促進吸收，為調濕熱態(tài)之要藥。有研究認為，金黃色葡萄球菌是濕疹皮疹中的主要細菌，在某些濕疹的發(fā)生、狀態(tài)的持續(xù)和加劇中都起著一定的作用，金黃色葡萄球菌可通過其半抗原引起特異性變態(tài)反應[4]?，F代藥理學表明黃柏中的主要成分小檗堿對金黃色葡萄球菌等有很強的抑制作用；小檗堿能夠顯著減少金黃色葡萄球菌毒素的生成，并且能促進白細胞對細菌的吞噬[5]。此外，黃柏中含有藥根堿、黃柏堿等多種生物堿，對抵抗各種皮膚癬均有一定作用[6]。

生薏苡仁性味甘、淡，涼。歸脾、胃、肺經。功能為健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排毒。濕疹滲液多、肌膚腫脹時，可大劑量使用生薏苡仁除濕氣，薏苡仁善利水，而不至損耗真陰之氣，為祛濕利尿之要藥，基本無不良反應。生薏苡仁又助脾運，杜絕濕邪化生之源，還入肺補肺氣，氣化則濕邪亦化，微寒清熱，防治濕邪郁久化熱，虛實兼顧，微寒而不傷胃，益脾而不滋膩[7]，實為治濕疹之良藥。藥理研究發(fā)現薏苡仁有提高機體免疫功能和溫和的抗炎、抗菌作用[8]。

白鮮皮苦，寒。歸經歸脾、胃、膀胱經。功能清熱燥濕，祛風解毒。常用于濕熱瘡毒，黃水淋漓，濕疹，風疹，疥癬瘡癩，風濕熱痹等。《藥性論》言白鮮皮可“治一切熱毒風，惡風，風瘡、疥癬赤爛”?！侗静菰肌费云淇芍我磺薪臧_及諸瘡熱毒。白鮮皮有著很好止癢效果，是治療濕疹的態(tài)靶結合藥，可以調濕熱態(tài)，打肌膚癢之癥靶。細菌、真菌感染與炎性反應對濕疹的發(fā)展起到促進加重作用。現代藥理表明白鮮皮對急、慢性炎癥均具有良好的抑制作用，白鮮皮提取物高劑量組能顯著對抗DNCB 所致小鼠皮膚遲發(fā)型超敏反應引起的耳廓腫脹，說明白鮮皮能夠抑制小鼠皮膚遲發(fā)型變態(tài)反應[9]。

4 合理平衡量與效

2015 版《中國藥典》記載，黃柏臨床用量范圍為3～12 g，薏苡仁為9～30 g，白鮮皮為2～10 g。仝小林院士認為劑量可根據臨床實際進行調整，當患者濕熱較重，黃柏可超量用至30 g，生薏苡仁可依據濕熱程度以30 g 為梯度，超量運用至60 g、90 g、120 g，靈活調整劑量。白鮮皮常用劑量為9～30 g。在厘清病“態(tài)”的情況下，果斷開出“超量”藥物，取得良效。超量使用藥物時，要密切關注大劑量用藥的安全性，中病即止。對于脾胃虛弱，飲食少進以及食不消的人，要慎用黃柏、白鮮皮，使用時可配伍生姜、干姜等以防苦寒傷胃。薏苡仁雖安全范圍較廣，但也要關注不適用人群，如脾虛無濕、脾陰不足、腎水不足、氣虛下陷，及因寒轉筋、大便燥結者慎用，孕婦慎用等。

5 病案舉例

王某，女，61 歲，身高163 cm，體質量70 kg，BMI 23.39。2018 年11 月27 日初診，主訴：血糖升高伴濕疹?；颊哂?997 年確診為2 型糖尿病，確診后口服消渴丸、二甲雙胍等降糖藥治療，于2017 年開始使用胰島素控制血糖，平素血糖控制不佳?？滔掳Y見手臂、大腿、頸部、頭部濕疹，伴瘙癢流黃水。雙下肢中度水腫，雙下肢發(fā)脹，有沉重感，雙腳發(fā)麻，眠差，甚則徹夜不眠，全身疼，乏力，納可，大便每日1 次，小便可，夜尿2～3 次，舌苔厚膩，淡黃，脈弦硬偏滑。既往2 型糖尿病病史二十余年，高血壓病史與高脂血癥病史十余年?，F用藥：門冬胰島素注射液，早8 IU，晚8 IU。二甲雙胍，每日3 次，每次50 mg；維格列汀，每日3 次，每次50 mg；富馬酸比索洛爾，每日1 次，每次2.5 mg。輔助檢查：（2018 年11 月25 日北京亦莊醫(yī)院）糖化血紅蛋白 8.0%，空腹血糖 8.19 mmol/L。血壓129/73 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：糖尿病皮膚病變。中醫(yī)診斷：消渴病，濕疹，濕熱蘊結證。藥用：鹽黃柏30 g，生薏苡仁120 g，白鮮皮30 g，苦參9 g，鹽杜仲45 g，桑寄生30 g，懷牛膝15 g，黃芪30 g，益母草30 g，夜明砂15 g，蠶砂15 g，桑葉30 g，知母30 g，赤芍30 g。

2019 年2 月18 日二診，服一診方90 劑后，手臂、大腿、頸部、頭部濕疹好轉80%，患濕疹處瘙癢、滲液、皮損均減輕；雙下肢水腫減輕30%，查指標糖化血紅蛋白 7.5%，空腹血糖8.19 mmol/L。調整處方為：鹽黃柏30 g，生薏苡仁30 g，白鮮皮15 g，苦參15 g，鹽杜仲30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，黃芪30 g，益母草15 g，夜明砂15 g，蠶砂15 g，桑葉30 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陳45 g，五味子15 g。

2019 年5 月21 日三診，服二診方90 劑后，濕疹完全消失。繼續(xù)服中藥控制血糖。

按：患者多年糖尿病史，血糖控制不佳，新發(fā)濕疹伴瘙癢流黃水，舌苔黃厚膩，可辨證為濕熱內蘊證，故重用三味小方鹽黃柏30 g，生薏苡仁120 g，白鮮皮30 g 態(tài)靶治療，以黃柏、生薏苡仁調濕熱態(tài)，白鮮皮打靶，三味小方的應用貫穿治療全過程。鹽杜仲、桑寄生、懷牛膝是仝小林教授治療“腎虛態(tài)”高血壓病的常用三味小方[10]，既能調理患者的高血壓，又緩解患者全身疼、乏力。桑葉、知母、赤芍的組合不僅能調糖尿病“熱態(tài)”，又能起到降血糖的作用。黃芪、益母草行氣利尿可消水腫，夜明砂可治療眼底微血管并發(fā)癥，緩解視力模糊。蠶砂可除濕和胃化濁。治療3 個月后，二診效果顯著，濕疹大幅度緩解，糖化血紅蛋白 降為7.5%，故減少黃柏、生薏苡仁、白鮮皮劑量，加用茵陳、五味子與方中赤芍合用，可起到除濕熱保肝作用[11]。又服3 個月后，濕疹消失。