李修洋 ，宋 斌，雷 燁，李青偉，鄭玉嬌，劉文科，王 強(qiáng)，朱向東，黃飛劍，沈仕偉，周毅德，楊映映，張 培，林家冉0，趙林華*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；4.東北國(guó)際醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000；5.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；6.北京中研集團(tuán)東城中醫(yī)醫(yī)院，北京 100013；7.復(fù)旦大學(xué)人類(lèi)表型組研究院，上海 220433；8.山東淄博岜山萬(wàn)杰醫(yī)院，山東 淄博 255213；9.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；10.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）疫情，中國(guó)政府及社會(huì)采取了強(qiáng)有力的防治措施，其中包括了中醫(yī)藥的全方位參與。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后印發(fā)了系列《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》，第三版首次推薦了中醫(yī)診療方案[1]，第四版、第五版在疾病分期、預(yù)防、方藥劑量及中成藥等方面進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充[2-3]。中醫(yī)方案的落地實(shí)施在疫情防治中發(fā)揮了積極作用，中醫(yī)藥的及時(shí)應(yīng)用有效降低了危重癥轉(zhuǎn)化率、病死率[4]。隨著對(duì)新冠肺炎認(rèn)識(shí)的深入，疫情防治形勢(shì)的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)方案也得到了進(jìn)一步完善。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2020 年2 月19 日印發(fā)了最新修訂的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第六版”）[5]，新版方案是在國(guó)家中醫(yī)藥管理局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在參考了王永炎院士，晁恩祥、薛伯壽、周仲瑛、熊繼柏等國(guó)醫(yī)大師的建議及全國(guó)24個(gè)省級(jí)治療方案基礎(chǔ)上，由仝小林院士牽頭，與同為國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療救治組組長(zhǎng)的黃璐琦院士帶領(lǐng)的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)和國(guó)務(wù)院督導(dǎo)組張伯禮院士共同討論制定。方案整理工作由廣安門(mén)醫(yī)院王笑頻書(shū)記主持，全國(guó)數(shù)十位的專(zhuān)家教授討論并持續(xù)做文獻(xiàn)支持工作。在第六版診療方案發(fā)布之后，通過(guò)比較中醫(yī)治療部分與前一版的區(qū)別，分析修訂的關(guān)鍵內(nèi)容，現(xiàn)對(duì)方案中的中醫(yī)治療部分進(jìn)行探析，供臨床中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師交流參考。

1 修訂內(nèi)容的整體分析

與前一版相比，第六版診療方案中的中醫(yī)方案在疾病分期、證型、用藥推薦等方面進(jìn)行了系統(tǒng)修訂。疾病分期更加合理化、實(shí)用化，證型覆蓋面更加廣泛，由原來(lái)的4 型增加為9 型，同時(shí)增加了重型、危重型治療部分中成藥（包括中藥注射劑）的使用方法推薦。主要修訂如下。

1.1 中醫(yī)疾病分期與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病分型更加統(tǒng)一 新版方案疾病分期繼續(xù)延續(xù)前一版對(duì)疾病全過(guò)程的分期，將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期（確診病例），其中最重要的變化是參照西醫(yī)分型將臨床治療期由初期、中期、重癥期，調(diào)整為輕型、普通型、重型、危重型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)新冠肺炎的臨床分型相統(tǒng)一，恢復(fù)期保留。其中輕型、普通型與前一版中的“初期”相對(duì)應(yīng)，代表疾病早期，尚未出現(xiàn)明顯的喘憋，肺部影像學(xué)改變尚輕；重型與前一版中的“中期”相對(duì)應(yīng)，代表病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，疫毒閉阻肺氣，出現(xiàn)呼吸急促，且疾病存在寒化和熱化兩條不同發(fā)展路徑，分別以寒濕傷陽(yáng)和疫毒閉肺為核心病機(jī)，傷陽(yáng)者多見(jiàn)喘憋、畏寒神疲，化熱者多見(jiàn)喘憋、腑氣不通（便秘）；危重型與前一版中的“重癥期”相對(duì)應(yīng)，是疾病發(fā)展到最危險(xiǎn)的階段，患者此時(shí)正衰而邪盛，病勢(shì)危急，多見(jiàn)于老年或合并有基礎(chǔ)疾病的患者，以?xún)?nèi)閉外脫為核心病機(jī)和辨識(shí)要點(diǎn)。調(diào)整后的分期診治方案，與西醫(yī)的分型保持一致，實(shí)用性、可操作性更強(qiáng)，有利于中西醫(yī)診療思維的匯通交融。

1.2 以臨床療效為根本進(jìn)一步補(bǔ)充完善了中醫(yī)證型與用藥推薦 隨著疫情防治經(jīng)驗(yàn)的積累，許多行之有效的中醫(yī)藥方案或治療經(jīng)驗(yàn)不斷涌現(xiàn)。因此，方案以臨床療效為根本，通過(guò)總結(jié)分析中國(guó)各省市中醫(yī)診療方案、梳理篩選周仲瑛、熊繼柏等多位國(guó)醫(yī)大師、名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)和有效方藥，對(duì)證型與用藥推薦部分進(jìn)行了系統(tǒng)修訂。證型方面，輕型與前一版“初期”相比增加了“濕熱蘊(yùn)肺證”；普通型（濕毒郁肺證、寒濕阻肺證）是新增加的分型；重型與前一版“中期”對(duì)比，增加了“氣營(yíng)兩燔證”；恢復(fù)期則在前一版“肺脾氣虛證”的基礎(chǔ)上，增加了“氣陰兩虛證”。用藥推薦方面，臨床治療期重點(diǎn)推薦了通用方劑“清肺排毒湯”，該方是從國(guó)家中醫(yī)藥管理局“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專(zhuān)項(xiàng)中脫穎而出的有效方劑，該項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)4 個(gè)試點(diǎn)省份共214 例確診病例的救治，3 天為1 療程，總有效率達(dá)90%以上，其中60%以上患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善[8]。

1.3 通過(guò)吸收多省市治療方案的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)增加推薦了部分中藥注射劑 新版方案在前一版方案推薦的喜炎平注射液、血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液的基礎(chǔ)上，根據(jù)多省市治療方案，首次增加了熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液，并附上了重型、危重型中藥注射劑的具體用法，便于臨床醫(yī)師使用。

1.4 增加了對(duì)中藥劑量的使用說(shuō)明 較前一版方案，新版方案對(duì)于中藥劑量的使用進(jìn)行了進(jìn)一步說(shuō)明，明確提出涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下首先使用方案推薦處方。由于新冠肺炎是一個(gè)全新突發(fā)疾病，發(fā)病機(jī)制尚不清晰，病情傳變迅速，因此中醫(yī)藥對(duì)其治療應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，根據(jù)臨床實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整中藥劑量，以助于提高治療效果，正如張仲景所言“隨證治之”。尤其是對(duì)病情危重、病勢(shì)緊急的重癥、危重癥患者使用中藥治療時(shí)，超藥典劑量范圍往往在所難免。因此，方案中推薦的劑量可以根據(jù)患者的病情及體質(zhì)特點(diǎn)等實(shí)際情況，在保證安全用藥的前提下，由醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)靈活掌握。

2 方案分析

第六版診療方案中的中醫(yī)方案設(shè)立了醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期，分別對(duì)應(yīng)疑似病例和居家自我隔離病人、確診病例的治療，推薦了不同的辨證分型及相應(yīng)的中藥處方、中成藥。下面就分期分型的病證及組方進(jìn)行詳細(xì)解析。

2.1 醫(yī)學(xué)觀察期 臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）。

醫(yī)學(xué)觀察期是指疑似病例或居家自我隔離病人，此類(lèi)患者或有發(fā)熱，或無(wú)發(fā)熱，呼吸道相關(guān)癥狀亦不是很明顯。由于疫情仍未得到完全控制，主動(dòng)隔離、自我隔離有助于遏制疫情的蔓延。對(duì)于具有乏力伴胃腸不適癥狀的疑似病例及居家自我隔離病人，方案推薦使用藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。原方出自《太平惠民和劑局方》，由藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、厚樸、桔梗等組成，具有解表化濕，理氣和中的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該中成藥具有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強(qiáng)免疫、抗炎等作用[9-11]。對(duì)于具有乏力伴發(fā)熱臨床表現(xiàn)的疑似病例及居家自我隔離病人，推薦使用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）。金花清感顆粒為抗擊甲型H1N1 時(shí)期研發(fā)的中成藥，全方由麻杏石甘湯合銀翹散加減而成，包括金銀花、石膏、蜜麻黃、（炒）苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草等，具有疏風(fēng)宣肺，清熱解毒之功。藥理及臨床研究表明，該藥具有解熱、抗病毒等作用，對(duì)于流行性感冒風(fēng)熱犯肺證具有較好的療效[12-14]。連花清瘟膠囊（顆粒）組方來(lái)源于麻杏石甘湯與銀翹散，全方組成為連翹、金銀花、炙麻黃、（炒）苦杏仁、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚(yú)腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草，具有清瘟解毒，宣肺瀉熱的功效。該藥具有廣譜抗病毒作用，同時(shí)可解熱、抗炎，臨床用于多種病毒性感冒及呼吸道感染[15-18]。疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）原方來(lái)源于“祛毒散”，全方由虎杖、連翹、敗醬草、馬鞭草、隔山消、甘草組成，具有清熱解毒、疏肝解郁之功效。藥理研究顯示，該藥具有抗病毒、抗炎、解熱及免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床對(duì)于急性上呼吸道感染伴發(fā)熱、社區(qū)獲得性肺炎等均具有較好療效[19-22]。

2.2 臨床治療期（確診病例）

2.2.1 清肺排毒湯 適用范圍：適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏（先煎）15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。1 劑/d，早晚2 次（飯后40 min），溫服，3 劑為1 個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。處方來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕22 號(hào)）。

方解：該方以麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、四逆散等為底方加減而成，為仲景諸經(jīng)方的融合創(chuàng)新運(yùn)用。該方具有“多治法聯(lián)合，多途徑散邪”的特色，古代諸多抗瘟疫名方皆有此特征。方中麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法宣肺平喘；桂枝、茯苓、澤瀉、白術(shù)等以五苓散法利濕和中；麻黃、射干、款冬花、紫菀、姜半夏、細(xì)辛等以射干麻黃湯法宣肺化痰平喘；柴胡、黃芩、姜半夏、枳實(shí)等以小柴胡湯和四逆散法和解少陽(yáng)、調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)，具有溝通上下的作用。另外，陳皮、藿香、枳實(shí)可調(diào)理脾胃、開(kāi)通中焦；山藥可健脾養(yǎng)胃。國(guó)醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為，新冠肺炎患者有胸悶氣短的表現(xiàn)，雖無(wú)明顯喘象，但其肺閉不宣較有喘咳更為嚴(yán)重，因此在該方的組方中又合用了射干麻黃湯及橘枳姜湯以加強(qiáng)宣肺平喘之力[23]。同時(shí)，目前對(duì)于該方的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究已初步發(fā)現(xiàn)Toll 樣受體及T細(xì)胞受體可能是該方抗新冠肺炎的相關(guān)通路，該方部分核心化合物對(duì)于新冠病毒的3C 類(lèi)似蛋白酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 蛋白亦具有一定的親和力[24]。

2.2.2 輕型

2.2.2.1 寒濕郁肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽。舌質(zhì)淡胖有齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。推薦處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，茯苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g。服法：每日1 劑，水煎600 mL，分3 次服用，早中晩各1 次，飯前服用。

病證分析：該型患者以寒濕襲表、郁肺、困脾為核心病機(jī)。寒濕夾雜戾氣由體表、呼吸道、消化道侵襲機(jī)體，進(jìn)而襲表、郁肺、困脾。寒濕侵襲體表則見(jiàn)發(fā)熱、周身酸痛、乏力等表證；侵襲胃腸則見(jiàn)納呆、惡心、嘔吐、大便黏膩不爽等消化道癥狀；侵襲肺臟則見(jiàn)咳嗽、咯痰、胸悶等呼吸道癥狀。另外，肺、脾、體表三者在生理上相互聯(lián)系、在病理上相互影響，故體表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)中一處發(fā)病亦會(huì)影響或加重其他臟腑病癥。

方解：該方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達(dá)原飲等為底方化裁而成。方中生麻黃、羌活、蒼術(shù)、生姜等溫藥可以散寒；羌活、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓、生白術(shù)、厚樸、草果等藥則從勝濕、化濕、燥濕、利濕等多個(gè)角度祛除濕邪。另外，生麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法開(kāi)肺通表，加葶藶子瀉肺平喘，以治療發(fā)熱、氣喘等表證和呼吸道癥狀。厚樸、檳榔、草果以達(dá)原飲法開(kāi)通膜原、祛除穢濁濕邪；茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸等藥以神術(shù)散法健脾祛濕；藿香、佩蘭、厚樸、茯苓等藥以藿樸夏苓湯法芳香化濕，共同治療納呆、惡心嘔吐、腹瀉、大便不爽等消化道癥。另外，用大劑量白術(shù)、茯苓可補(bǔ)土生金、扶固肺氣，以防病邪深入；用貫眾、徐長(zhǎng)卿解毒消炎，與地龍合用，可共奏解毒活血通絡(luò)之功，以防傳變?yōu)榉伪?、肺閉及肺衰之證。

2.2.2.2 濕熱蘊(yùn)肺證 臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母l0 g，黃芩10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，連翹15 g，青蒿（后下）10 g，蒼術(shù)10 g，大青葉10 g，生甘草5 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：該型患者以濕熱蘊(yùn)肺、閉表、礙脾為核心病機(jī)。濕熱郁閉肌表，則見(jiàn)低熱、微惡寒、乏力、頭身困重、肌肉酸痛等表證；濕熱郁阻肺氣，則見(jiàn)咳嗽、胸悶等呼吸道癥狀；濕熱阻滯胃腸，則見(jiàn)脘痞、嘔惡、納呆、便溏等消化道癥狀。體表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)三者相互影響，其中一處濕熱病邪為患亦會(huì)導(dǎo)致或加重其他臟腑病癥。

方解：該方以達(dá)原飲、小柴胡湯、蒿芩清膽湯等為底方加減而成。方中檳榔、草果、厚樸、蒼術(shù)以達(dá)原飲法開(kāi)達(dá)膜原、辟穢化濁，同時(shí)聯(lián)合黃芩、知母、赤芍清解少陽(yáng)、陽(yáng)明之熱；柴胡、黃芩等以小柴胡法和解少陽(yáng)、調(diào)和樞機(jī)；青蒿、黃芩等以蒿芩清膽湯法清利少陽(yáng)之濕熱。另外，連翹、大青葉可清熱解毒涼血，以解除肺中變生之毒熱。

2.2.3 普通型

2.2.3.1 濕毒郁肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：生麻黃6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，生薏苡仁30 g，茅蒼術(shù)10 g，廣藿香15 g，青蒿草12 g，虎杖20 g，馬鞭草30 g，干蘆根30 g，葶藶子15 g，化橘紅15 g，生甘草10 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：該型患者以濕毒郁閉肺氣為核心病機(jī)。肺氣被濕毒所閉，宣降功能失常，故見(jiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥。肺氣郁閉，衛(wèi)氣不宣，一方面表氣被郁，另一方面釀熱于肺，故可見(jiàn)發(fā)熱、黃痰等癥。肺與大腸相表里，肺氣閉則腑氣亦閉，故可見(jiàn)腹脹、便秘等癥。濕毒郁閉，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)生，故見(jiàn)舌暗等癥。

方解：該方以麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、神術(shù)散等為底方加減而成。方中生麻黃、苦杏仁、生石膏、蘆根以麻杏石甘湯法清肺平喘；生麻黃、苦杏仁、生薏苡仁、葶藶子、化橘紅以麻杏薏甘湯法宣肺利濕。此外，生薏苡仁、茅蒼術(shù)、廣藿香等藥亦可化濕和中、辟穢祛濁；青蒿草、虎杖、馬鞭草等藥則可和解少陽(yáng)、利濕解毒。

2.2.3.2 寒濕阻肺證 臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃6 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晚各1 次。

病證分析：該型患者以寒濕裹挾疫毒郁阻肺氣為核心病機(jī)。寒濕阻肺，肺氣宣降失宜，故見(jiàn)胸悶、咳嗽等癥。肺失宣降，衛(wèi)氣內(nèi)郁，表氣不揚(yáng)，故見(jiàn)低熱、倦怠乏力等癥。寒濕在郁阻肺氣的同時(shí)，亦會(huì)阻滯胃腸，故見(jiàn)脘痞、嘔惡、便溏等癥。

方解：該方以神術(shù)散、達(dá)原飲、平胃散等為底方加減而成。方中生麻黃、羌活合蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香等藥，可宣散肺中之寒濕邪氣，兼具開(kāi)表之功；蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香、草果、檳榔等藥則直接化濕和中、辟穢化濁、開(kāi)達(dá)膜原，進(jìn)而祛除盤(pán)踞胃腸之濕濁邪氣，當(dāng)然亦可通過(guò)健運(yùn)胃腸來(lái)開(kāi)通肺氣。

2.2.4 重型

2.2.4.1 疫毒閉肺證 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：生麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草3 g，藿香（后下）10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黃（后下）5 g，生黃芪10 g，葶藶子10 g，赤芍10 g。服法：1～2 劑/d，水煎服，100～200 mL/次，2～4 次/d，口服或鼻飼。

病證分析：此型患者以疫毒閉阻肺氣為核心病機(jī)。疫毒壅盛，病毒對(duì)肺體的破壞不斷加強(qiáng)，肺之宣發(fā)肅降功能?chē)?yán)重受阻。肺氣閉則表氣亦閉，故見(jiàn)身熱不退或寒熱往來(lái)；素有之痰濕因肺氣之閉而蘊(yùn)阻化熱，故咳嗽少痰或有黃痰，甚至胸悶氣促、咳嗽喘憋、動(dòng)則氣喘等；肺與大腸相表里，故肺氣閉則腑氣亦閉，而見(jiàn)腹脹、便秘等。

方解：該方以麻杏石甘湯、藿香正氣散、黃芪赤風(fēng)湯、葶藶大棗瀉肺湯等為底方加減而成。方中生麻黃、杏仁、生石膏以麻杏石甘湯法清肺平喘；藿香、厚樸、蒼術(shù)、草果、法半夏、茯苓等藥可化濕和中、辟穢祛濁。另外，麻杏石甘湯合生大黃，則以宣白承氣湯法開(kāi)通腑氣；葶藶子則具瀉肺平喘之效；生黃芪、赤芍則以黃芪赤風(fēng)湯法益氣活血。

2.2.4.2 氣營(yíng)兩燔證 臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黃30～60 g，水牛角（先煎）30 g，赤芍30 g，玄參30 g，連翹15 g，丹皮15 g，黃連6 g，竹葉12 g，葶藶子15 g，生甘草6 g。服法：1 劑/d，水煎服，先煎生石膏、水牛角，后下諸藥，100～200 mL/次，2～4 次/d，口服或鼻飼。

病證分析：此型患者的核心病機(jī)為疫毒化熱而蘊(yùn)結(jié)于氣營(yíng)之分。疫毒與正氣劇烈交爭(zhēng)，繼發(fā)之熱可壅遏于內(nèi)，煉液成痰，痰熱閉阻心包，則見(jiàn)神昏、煩躁；熱毒波及營(yíng)血，則見(jiàn)大熱煩渴、喘憋氣促、譫語(yǔ)神昏、視物錯(cuò)瞀、吐血衄血等癥。

方解：該方以清瘟敗毒飲為底方加減而成。方中生石膏、知母以白虎湯法清氣分之熱；水牛角、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮以犀角地黃湯法清營(yíng)血分之熱；連翹、竹葉以其輕清之性而具透營(yíng)轉(zhuǎn)氣之功，同時(shí)配黃連以清解熱毒；葶藶子則具瀉肺平喘之效。

2.2.4.3 推薦中成藥 喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

當(dāng)新冠肺炎患者的病情進(jìn)展為重型，此時(shí)可出現(xiàn)氣促、血氧飽和度降低、肺部影像學(xué)病灶明顯進(jìn)展等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)根據(jù)病人的臨床特點(diǎn)具體分為疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證。在此階段，除辨證論治選擇相應(yīng)的推薦方藥外，方案亦推薦了以下中藥注射液（喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液）中的一種或兩種聯(lián)用，或與中藥湯劑聯(lián)合使用以治療并延緩疾病進(jìn)展，防治并發(fā)癥。其中喜炎平注射液的主要成分為水溶性穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，具有清熱解毒，止咳止痢的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)該藥具有一定的抗病毒作用，同時(shí)還具有提高免疫、抗炎、抗菌等作用，臨床可用于呼吸系統(tǒng)急性感染等多種疾病的治療[25]。血必凈注射液源于血府逐瘀湯，組成成分包括當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、丹參等，具有活血化瘀、清熱解毒的功效，臨床常作為輔助手段用于重癥肺炎患者的治療[26-27]。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子三味中藥精制而成，具有清熱、解毒、涼血、疏風(fēng)之功效。藥理研究表明該藥具有抗病毒、抗炎等作用，可用于治療急性上呼吸道感染、病毒性肺炎等重癥[28]。痰熱清注射液的組成成分為黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，具有清熱、化痰、解毒之功，對(duì)于急性病毒性肺炎、COPD 合并呼吸衰竭等重癥患者臨床療效確切[29]。醒腦靜注射液組方來(lái)源于安宮牛黃丸，全方由麝香、郁金、梔子、冰片組成，具有清熱解毒、涼血活血、開(kāi)竅醒神的功效，臨床用于膿毒癥所致的高熱持續(xù)不退、多臟器功能衰竭等[30]。

2.2.5 危重型（內(nèi)閉外脫證） 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。推薦處方：人參15 g，黑順片（先煎）10 g，山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

病證分析：此型患者多見(jiàn)于老年或合并有基礎(chǔ)疾病的患者。這類(lèi)人群陽(yáng)氣素弱，再逢寒濕疫毒侵襲，機(jī)體無(wú)力抗邪，使得疫毒深入肺臟，內(nèi)閉氣機(jī)，故見(jiàn)呼吸困難、動(dòng)輒氣喘等呼吸障礙類(lèi)癥狀。肺氣閉阻，寒濕內(nèi)侵，機(jī)體之陽(yáng)氣愈發(fā)虛弱，甚至發(fā)為陽(yáng)脫之證，故見(jiàn)神昏、煩躁、汗出肢冷、脈浮大無(wú)根等癥狀或體征。總之，此期患者病情危重，需及時(shí)回陽(yáng)、固脫、開(kāi)閉。

方解：該方以參附湯為底方加減而成，亦取來(lái)復(fù)湯之意。方中人參、附子（黑順片）回陽(yáng)益氣，配伍山茱萸平喘固脫；同時(shí)根據(jù)病性之寒熱，用溫開(kāi)之蘇合香丸或涼開(kāi)之安宮牛黃丸以開(kāi)疫毒對(duì)肺氣之閉阻。

推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。（注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法。中藥注射劑的使用遵照藥品說(shuō)明書(shū)從小劑量開(kāi)始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化鈉注射液250 mL 加熱毒寧注射液20 mL，或0.9%氯化鈉注射液250 mL 加痰熱清注射液40 mL bid；高熱伴意識(shí)障礙：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加醒腦靜注射液20 mL bid；全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加血必凈注射液100 mL bid；免疫抑制：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加參麥注射液100 mL bid；休克：0.9%氯化鈉注射液250 mL 加參附注射液100 mL bid。）

在新冠肺炎危重型階段，患者由于嚴(yán)重的肺部感染及并發(fā)癥，可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克以及合并其他器官功能衰竭。此階段患者經(jīng)中醫(yī)辨證為內(nèi)閉外脫證，臨床除使用急救湯劑及中成藥外，還可根據(jù)個(gè)體情況選用一種或兩種方案推薦的中藥注射液，包括血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液及參麥注射液。除重型患者使用的四種中藥注射液外，方案推薦的參附注射液來(lái)源于參附湯，主要成分為紅參及附子的提取物，可回陽(yáng)救逆、益氣固脫，具有抗休克、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫功能、改善心功能等藥理作用[31]。生脈注射液來(lái)源于方劑生脈散，成分為紅參、麥冬和五味子的提取物，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效，臨床對(duì)于心腦血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液流變學(xué)具有顯著的療效[32]。參麥注射液由紅參和麥冬兩味中藥組成，能益氣固脫、養(yǎng)陰生津復(fù)脈，藥理研究表明該藥具有抗炎、抗缺血再灌注損傷、抗休克和增強(qiáng)免疫功能等[33]作用。

方案同時(shí)對(duì)中藥注射液在重型、危重型病例的具體用法進(jìn)行了推薦，應(yīng)當(dāng)注意的是，重型和危重型患者中藥注射液的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照藥品說(shuō)明書(shū)，根據(jù)患者的個(gè)體情況和具體病情特點(diǎn)遵循小劑量開(kāi)始、逐步調(diào)整的原則辨證使用。

2.2.6 恢復(fù)期

2.2.6.1 肺脾氣虛證 臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。服法：每日1 劑，水煎400 mL，分2次服用，早晩各1 次。

病證分析：經(jīng)過(guò)前期劇烈的正邪交爭(zhēng)，患者諸臟腑之氣皆有不同程度的耗損，尤其是肺脾二臟。肺氣虛則見(jiàn)氣短、倦怠乏力等癥；脾氣虛則見(jiàn)納差、嘔惡、痞滿、大便無(wú)力、便溏不爽等癥。

方解：該方以六君子湯為底方加減而成。方中黨參、炙黃芪益氣健脾，法半夏、陳皮、茯苓、砂仁化痰祛濕，藿香、砂仁則以其芳香之性而辟穢、化濁、祛濕，同時(shí)可清除伏于胃腸道之余邪。

2.2.6.2 氣陰兩虛證 臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無(wú)力。推薦處方：南北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子6 g，生石膏15 g，淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，丹參15 g，生甘草6 g。服法：1 劑/d，水煎400 mL，分2 次服用，早晩各1 次。

病證分析：若疫毒化熱，熱盛傷陰，加之劇烈的正邪交爭(zhēng)后，機(jī)體氣陰可嚴(yán)重耗傷，亦可遺留熱邪于體內(nèi)。氣陰耗傷，則見(jiàn)乏力、氣短、口干、口渴、心悸、汗多、納差等癥；余熱未盡，則見(jiàn)低熱、干咳等癥。

方解：該方以沙參麥冬湯、生脈飲、竹葉石膏湯等為底方加減而成。方中南北沙參、麥冬、桑葉、蘆根等藥以沙參麥冬湯法養(yǎng)肺胃之陰而兼清余熱；西洋參、麥冬、五味子以生脈飲法益氣養(yǎng)陰；生石膏、竹葉、生甘草等藥以竹葉石膏湯法清解余熱；同時(shí)用丹參清除前期化生之瘀血。

3 結(jié)語(yǔ)

目前我國(guó)新冠肺炎疫情防治已進(jìn)入攻堅(jiān)階段，截至3 月1 日24 時(shí)，全國(guó)累計(jì)治愈出院病例33 757 例[34]，新增確診及疑似病例數(shù)呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢(shì)。中醫(yī)藥的全程參與、全面參與在疫情防治中發(fā)揮了積極作用，診療方案的更新也體現(xiàn)出中醫(yī)藥對(duì)新冠肺炎不斷變化產(chǎn)生的更深刻認(rèn)識(shí)，這得益于臨床實(shí)踐的積累。中醫(yī)方案的制定逐漸從以理論為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床療效為導(dǎo)向，最終提供貼近臨床實(shí)際、療效確切的中醫(yī)藥防治策略。此外，鑒于恢復(fù)期患者數(shù)量增加，建議未來(lái)針對(duì)恢復(fù)期患者的治療不再局限于辨證論治，而是提供以中藥、傳統(tǒng)非藥物療法、心理、飲食及運(yùn)動(dòng)功法為主要內(nèi)容的綜合干預(yù)策略，為疫情攻堅(jiān)及下一階段防疫任務(wù)的完成奠定基礎(chǔ)。