★ 徐歆 范伏元（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 410007）

咳嗽是我國呼吸科門診和社區(qū)門診最常見的癥狀。而慢性咳嗽約占國內(nèi)呼吸?？崎T診的三分之一以上。慢性咳嗽病因復(fù)雜、涉及面廣，胸部影像學(xué)等檢查無明顯異常者，診斷常不明確，需反復(fù)行各種檢查明確診斷，加之在西醫(yī)治療方面因?yàn)殚L期使用鎮(zhèn)咳藥及抗生素，副作用大且收效甚微，為患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)在治療慢性咳嗽方面因其獨(dú)特的優(yōu)勢，副作用小且療效佳，為治療慢性咳嗽提供了另一種思路與方法。為進(jìn)一步規(guī)范我國咳嗽的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組在2009年版《咳嗽的診斷和治療指南》基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，最新2015年版《咳嗽的診斷和治療指南》首次增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療部分，這是對(duì)中醫(yī)中藥治療咳嗽作用的巨大肯定［1］。

范伏元教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任兼呼吸科主任，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)。范師勤奮治學(xué)，通曉經(jīng)典，從醫(yī)30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤善治療肺系常見病與疑難病，對(duì)診治慢性咳嗽尤為專長?，F(xiàn)將其對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

慢性咳嗽屬中醫(yī)“久咳”“久嗽”“頑咳”等范疇。古代醫(yī)籍中關(guān)于咳嗽早有論述，明代·張介賓《景岳全書·咳嗽》將咳嗽分為外感與內(nèi)傷［2］?！吨T病源候論·久咳嗽候》載“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也”則是對(duì)慢性咳嗽最早釋義［3］?！端貑枴た日撈吩啤拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，并以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等，揭示了咳雖為肺之病變，但其他臟腑病變，也可影響肺而發(fā)生咳嗽，而非獨(dú)肺也［4］。《靈樞·邪氣臟腑病形》中“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”指出肺氣上逆而致咳嗽［5］。張景岳有言：“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而從外襲之，則必先入肺，久而不愈，則必自肺而穿五臟者也?！鼻摇按私跃塾谖?，關(guān)于肺”是肺胃之氣機(jī)阻滯，五臟六腑調(diào)控人體升清與降濁，皆可因升降失司而導(dǎo)致咳嗽，提示咳嗽的發(fā)生與五臟六腑關(guān)系密切，而總病機(jī)則為肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，故常從五臟六腑辨證施治，療效頗佳［6］。

2 中醫(yī)對(duì)風(fēng)咳的認(rèn)識(shí)

2.1 對(duì)風(fēng)咳病名的認(rèn)識(shí)中醫(yī)關(guān)于風(fēng)咳，早于《禮記·月令》中已有“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國多風(fēng)咳，民乃遷徙”的記載［7］。在《素問·風(fēng)論篇》［8］中有如下描述：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色胼然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t瘥，幕則甚，診在眉上，其色白?！背苍降摹吨T病源候論·咳嗽病諸候》［3］中提及“又有十種咳，一曰風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟是也”。后世明代秦景明《癥因脈治》［9］中對(duì)傷風(fēng)咳嗽論述較為詳盡“傷風(fēng)咳嗽，即咳嗽的一種，又稱風(fēng)嗽”“傷風(fēng)咳嗽之癥，憎寒壯熱，頭痛眼眶痛，自汗惡風(fēng)，鼻塞涕流，痰結(jié)肺管，咳嗽不已，此風(fēng)傷肺氣。即痰飲門風(fēng)痰咳嗽，今人名曰傷風(fēng)癥也。傷風(fēng)咳嗽之脈，脈多浮大”。但現(xiàn)代對(duì)風(fēng)咳所提不多，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中對(duì)咳嗽分類始終沿襲《景岳全書》中對(duì)咳嗽的“外感”和“內(nèi)傷”分類法，驗(yàn)之臨床，此種提法雖有其合理性，但并不能概括全貌，故中日友好醫(yī)院肺病科晁恩祥教授多年來始終堅(jiān)持風(fēng)咳的提法，并對(duì)此做了大量科研工作，成果顯著。

2.2 關(guān)于風(fēng)咳病因病機(jī)風(fēng)為百病之長，其性屬陽，易襲陽位。肺位居上焦，為人體之華蓋，又因肺為嬌臟，故易為風(fēng)邪所襲?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》［10］記載：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其風(fēng)寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！笨梢?，咳嗽的發(fā)生，首先是寒氣從皮膚或口鼻進(jìn)入，內(nèi)傳于肺，內(nèi)外合邪，發(fā)為咳嗽。晁恩祥教授根據(jù)“風(fēng)咳”之陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以及突發(fā)突止的特點(diǎn)，認(rèn)為“風(fēng)咳”的出現(xiàn)是必然的，其病機(jī)是風(fēng)邪伏肺所致［11］。風(fēng)邪犯肺之狀，也反映了《醫(yī)學(xué)心悟》所提“肺體屬金，非叩不鳴”的比喻。范師在臨床上根據(jù)風(fēng)性“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”的致病特點(diǎn)，結(jié)合患者突發(fā)突止，氣急咳嗽，咽癢明顯等癥狀，認(rèn)為在風(fēng)、寒、濕、痰等眾多病理因素中，以風(fēng)邪最為常見，基本病機(jī)為風(fēng)邪伏肺，遇感觸發(fā)，發(fā)為咳嗽。機(jī)體外感風(fēng)邪，伏而不發(fā)，郁于肺臟，遇冷風(fēng)、異味、油煙刺激、污濁空氣或花粉等易感因素引發(fā)咳嗽。

3 臨床辨病思維與用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 臨床辨病思維從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，引起慢性咳嗽的疾病主要有五大類，其中包括上氣道綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）以及變應(yīng)性咳嗽（AC）。這五大類疾病約占慢性咳嗽病因的70%～95%［1］。但亞急性咳嗽中的感染后咳嗽（PIC）在臨床中由于常纏綿不愈，咳嗽時(shí)間常超過8周，在臨床上也容易歸屬到慢性咳嗽中。從臨床表現(xiàn)來看，風(fēng)咳常易與咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽聯(lián)系到一起。

范師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘與變應(yīng)性咳嗽雖為慢性咳嗽兩種不同分型，但其主要病機(jī)皆為風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。臨床常表現(xiàn)為刺激性嗆咳，聞刺激性氣味、粉塵或油煙味加重。而感染后咳嗽因多在發(fā)熱等急性期癥狀消失后，以長期或反復(fù)應(yīng)用抗生素治療后咳嗽仍遷延不愈為特點(diǎn)，以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主癥。張紓難［1］認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度，可將其歸納為因熱致咳。而范師認(rèn)為感染后咳嗽常因風(fēng)冷異味等外邪引動(dòng)而復(fù)發(fā)加重，應(yīng)歸于“風(fēng)咳”之中?？人宰儺愋韵?、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽因其臨床表現(xiàn)的相似性，臨癥選方上范師多以疏風(fēng)宣肺湯（前胡、桔梗、苦杏仁、薄荷、忍冬藤、紫菀、川貝母、化橘紅、百部、蟬蛻、藍(lán)布正、甘草）加減以疏風(fēng)宣肺，緩急止咳，臨床常卓有成效。

3.2 臨床用藥經(jīng)驗(yàn)范師認(rèn)為，在正虛邪實(shí)側(cè)重上，根據(jù)張景岳所言：“外感咳嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪?！甭钥人援?dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。麻黃、細(xì)辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時(shí)見。目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。其中風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。荊芥、防風(fēng)散寒解表，疏風(fēng)止癢；桑葉、菊花疏散風(fēng)熱；牛蒡子散風(fēng)利咽喉；蒼耳子、辛夷散風(fēng)利鼻竅；僵蠶、蟬蛻、地龍祛風(fēng)解痙；蜈蚣、全蝎，搜風(fēng)通絡(luò)；蟾皮、蜂房搜風(fēng)通絡(luò)解毒；土鱉蟲、水蛭、甲片化瘀通絡(luò)，臨癥可隨癥加減。慢性咳嗽見于正虛者，扶正之法需以舌脈為主：舌苔白，脈緩者加黨參或太子參，或加玉屏風(fēng)散；舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品；舌質(zhì)紅，少苔、無苔，以沙參、麥冬、玉竹為主；見內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬；邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天補(bǔ)氣補(bǔ)腎而收功；臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，根據(jù)沈金鰲《雜病源流犀燭》所言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也?！庇梅稣ㄒ匝a(bǔ)脾為主。

4 臨癥舉隅

唐某，女，64歲，農(nóng)民，2018年11月2日首診。主訴：反復(fù)咳嗽2月余，加重3天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，自行于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以感冒藥及抗生素口服后癥狀稍緩解，但時(shí)有反復(fù)，3天前患者因天氣變化咳嗽再次加重?，F(xiàn)癥見：咳嗽咳痰，痰量少，咳白色粘痰，咳嗽呈陣發(fā)性，嗆咳狀，夜間咳甚，聞刺激性氣味或遇冷時(shí)加重，伴稍鼻塞咽癢、胸悶，無惡寒發(fā)熱，無反酸噯氣，無喘息氣促等不適，納食一般，夜寐欠佳，大小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。有食蠶豆、花菜過敏史，有“心動(dòng)過緩”病史，否認(rèn)“糖尿病”“高血壓”等慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)哮喘家族史。診斷：慢性咳嗽，咳嗽變異性哮喘。治法：疏風(fēng)宣肺，緩急止咳。方以疏風(fēng)宣肺湯加減：前胡10g、紫菀10g、川貝母3g、杏仁10g、枳殼10g、百部10g、薄荷5g、化橘紅10g、忍冬藤30g、藍(lán)布正30g、蜜麻黃 5g、防風(fēng) 10g、甘草 3g，暫處 7付，水煎，日1劑，早晚分服。7日后復(fù)診，訴服藥后癥狀明顯減輕，咳嗽咳痰減輕，以干咳為主，夜間咳嗽緩解，聞刺激性氣味或遇冷時(shí)引發(fā)咳嗽，余況大致同前，效不更方，繼服原方7付以資鞏固，囑其避風(fēng)寒，慎起居，清淡飲食，保持心情愉悅，盡量避免油煙等刺激性氣味，后電話隨訪，癥狀控制平穩(wěn)。

按語：患者以咳嗽咳痰2月余為主訴，呈陣發(fā)性嗆咳，夜間咳甚，聞刺激性氣味或遇冷時(shí)加重，伴有咽癢、胸悶，雖欠缺肺功能檢查資料，但臨床癥狀符合咳嗽變異性哮喘診斷。機(jī)體外感風(fēng)邪，伏而不發(fā)，郁于肺臟，遇冷風(fēng)、油煙刺激等易感因素引發(fā)咳嗽，結(jié)合患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦，辨證為風(fēng)邪伏肺證?！夺t(yī)門匯補(bǔ)·咳嗽》云：“肺居高位，主持諸氣，外淫或內(nèi)因致肺金受損則咳嗽之病作矣?！笨人圆±硪蛩乇姸?，此病例究其原因，責(zé)之于風(fēng)，而歸屬于“風(fēng)咳”。風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣，臨床常表現(xiàn)為刺激性嗆咳，聞刺激性氣味、粉塵或油煙味加重。風(fēng)性輕揚(yáng)，善行數(shù)變，侵及上焦肺系，故見鼻塞咽癢。因此在治療上需以疏風(fēng)宣肺，緩急止咳為法，方以疏風(fēng)宣肺湯加減。方中紫菀苦微溫而潤，潤肺降逆止咳；百部甘苦善于止咳化痰；前胡降氣化痰；化橘紅化痰、理氣、健胃；杏仁味苦性溫，長于宣降肺氣，配枳殼可調(diào)暢氣機(jī)，化痰止咳；藍(lán)布正味甘微苦性涼，歸肝脾肺經(jīng)，而益氣健脾，潤肺化痰；川貝母苦甘潤，微寒清熱，善能潤肺化痰；防風(fēng)善于辛散，功善祛風(fēng)解表，為“治風(fēng)之通用藥”，達(dá)到祛風(fēng)止癢之功；薄荷解表散邪，輕宣肺氣；忍冬藤宣肺疏風(fēng)；蜜麻黃辛散發(fā)汗作用緩和，性溫偏潤，功專潤肺止咳，以宣肺平喘止咳力強(qiáng)；甘草利咽止咳，全方共奏疏風(fēng)宣肺，緩急止咳之效。