韓延華 楊亞楠 馮 聰

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150000）

龍江韓氏婦科是近代醫(yī)學(xué)史上具有代表性的學(xué)術(shù)流派，歷經(jīng)180余年相傳，名醫(yī)輩出。韓氏謹(jǐn)遵古訓(xùn)，精研醫(yī)道，傳承不忘創(chuàng)新，將理論與實(shí)際病癥相結(jié)合，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，尤其在診治月經(jīng)病、不孕癥、胎孕疾病等方面療效尤為顯著。

妊娠ABO溶血癥是孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，屬同族免疫疾病-母兒血型不合病之一，是發(fā)生胎兒、新生兒溶血性疾病的重要病因[1]。發(fā)生在我國(guó)的妊娠ABO溶血病例數(shù)約占母兒血型不合病例總數(shù)的90%[2]。本病易引起胎兒溶血性貧血等血液病，心臟、肝脾系實(shí)質(zhì)病變，最終導(dǎo)致胎死腹中；新生兒患病主要表現(xiàn)為黃疸、智力發(fā)育和神經(jīng)功能的異常。本病屬西醫(yī)學(xué)難治性重疾，治療方法主要包括注射D免疫球蛋白、血漿置換、貧血嚴(yán)重者給予輸血治療，甚者須引產(chǎn)，終止妊娠[3]。西醫(yī)療法在一定程度上能緩解癥狀，但是在降低孕婦血清抗體效價(jià)方面其優(yōu)勢(shì)卻不如中醫(yī)藥，且中醫(yī)治療能夠發(fā)揮辨證論治、病癥結(jié)合的特色，臨床療效顯著?，F(xiàn)將龍江韓氏婦科辨治妊娠ABO溶血的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 因機(jī)繁雜，本虛標(biāo)實(shí)

中醫(yī)古籍中雖無(wú)妊娠ABO溶血的記載，但根據(jù)其病癥特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”“滑胎”“胎黃”等范疇[4]。

1.1 脾腎虧虛，載養(yǎng)失宜 腎為先天之本，婦人受妊，重在腎旺以攝精。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云“腎者主蟄，精之處也”[5]39?！鹅`樞·本神》亦云“生之來(lái)，謂之精”[6]。說(shuō)明腎藏精，人始生，先成精?！陡登嘀髋啤穂7]曰：“夫胎也者，本精與血之相結(jié)而成，逐月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實(shí)均不能離腎水之養(yǎng)”。腎藏精，精血互生，為沖任之本，是人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的根本，直接為胎孕的發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎在五行中屬水，腎精即腎陰，腎中真陰逐漸化生，腎精得以充實(shí)。陰陽(yáng)互根，用陽(yáng)和陰，陰得陽(yáng)升而泉源不竭，腎陰腎精的施化須賴腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)。故腎主生殖，精足則胎安。脾為后天之本，五行中屬土，中央土以灌四旁而能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，胎之濡養(yǎng)依賴母之脾土輸氣于子使其強(qiáng)壯。而這實(shí)質(zhì)上又是指脾生化氣血的功能。脾居中焦，倉(cāng)廩之官，欲補(bǔ)氣血，先建中州，脾氣健旺，生血有源，為孕后養(yǎng)胎提供最基本的物質(zhì)。正如《胎產(chǎn)心法》中所說(shuō)：“胎氣本乎血?dú)舛L(zhǎng)?！碧ンw的滋長(zhǎng)賴于后天脾胃氣血的源源化生，孕后沖任之血下養(yǎng)胎元，氣血充盈，胎體得養(yǎng)。故腎旺能蔭胎，脾足則養(yǎng)胎，脾腎為生命活動(dòng)的根本，二者充足，陰精氣血旺盛，則胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育正常。胎之養(yǎng)在脾腎，而其載也不離脾腎。腎系胞脈以固胎，《婦科集略》言：“女子腎臟系子胎，是母之真氣，子之所賴也?！蹦I氣充實(shí)，則系胎有根。此外，《臨證指南醫(yī)案》[8]提出“胎氣系于脾”。脾氣主升，能穩(wěn)固胎元安其位。這均說(shuō)明脾腎之氣對(duì)固攝胎元的重要性，若脾腎氣損，無(wú)力維系胞胎，則胎無(wú)所附而易墮。

1.2 脾腎虧虛，濕毒自生 腎主水，為水臟，主管體內(nèi)水液代謝。陽(yáng)化氣，陰成形，若腎不氣化，陽(yáng)不溫煦，腎陽(yáng)氣化功能失調(diào)，則水液代謝障礙而致內(nèi)濕形成?！端貑?wèn)·至真要大論》[5]334云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾能運(yùn)化水液，氣不足則變?yōu)樗?，脾氣不足，行津功能下降，加之脾?yáng)不振，溫煦無(wú)力，土不制水，聚而成濕。機(jī)體濕毒內(nèi)蘊(yùn)，久則化熱而成胎毒；且婦人孕后陰血下聚養(yǎng)胎，導(dǎo)致氣旺血熱，加重毒邪的程度。

綜上，韓氏認(rèn)為婦人以血為本，以血為用，而氣又能生血，氣血互用為人之所有。胎于母腹中以氣載之，血養(yǎng)之[9]，氣血合，則胎體載養(yǎng)得宜。若脾腎虧虛，精血不足，沖任之血不得充實(shí)胞脈以養(yǎng)胎；脾腎氣損使胎系無(wú)源，最終導(dǎo)致胞胎失于安養(yǎng)。“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，脾腎本已虛，機(jī)體自我保護(hù)能力下降，脾腎更虛，邪毒乘虛而入，傷及沖任，損及胎元，則致固攝無(wú)力，載養(yǎng)失宜，遂發(fā)為本病。所以韓氏認(rèn)為本病發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)理在于脾腎虧虛為本，濕熱毒邪為標(biāo)。

2 溯本求源，補(bǔ)通相宜

對(duì)于本病的治療，韓氏謹(jǐn)守病機(jī)，重點(diǎn)考慮從增強(qiáng)免疫出發(fā)，確立以補(bǔ)為要佐以清法，治以補(bǔ)腎健脾安胎為主，清熱解毒利濕為輔，以韓氏驗(yàn)方加味育陰湯為主方[10]。原方藥物包括熟地黃、白芍、山茱萸、山藥、續(xù)斷、桑寄生、海螵蛸、龜甲、牡蠣、杜仲、女貞子、枸杞子、菟絲子、甘草。方中熟地黃直入腎，滋補(bǔ)腎水，益精填髓，且《本草分經(jīng)》[11]中明確提出熟地黃“入足三陰經(jīng)……亦補(bǔ)脾陰”，補(bǔ)腎益脾而無(wú)膩滯之弊，對(duì)胞胎的滋養(yǎng)有著特殊的意義。《神農(nóng)本草經(jīng)》中稱杜仲“補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨”[12]，認(rèn)為杜仲具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎的重要作用，現(xiàn)代藥理研究表明杜仲還可抑制炎癥因子生成[13]，對(duì)于妊娠ABO溶血中濕毒的產(chǎn)生能夠起到清除作用。續(xù)斷、槲寄生為韓氏常用的補(bǔ)益肝腎藥對(duì)，能夠補(bǔ)而不滯，二者還可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)。山藥、山茱萸補(bǔ)脾益腎，脾健化濕毒，腎足精血生。枸杞子、女貞子為益腎良藥，二者共用發(fā)揮增強(qiáng)免疫、促進(jìn)造血的功效。白芍養(yǎng)血和營(yíng)，《日華諸家本草》記載“白芍益氣補(bǔ)虛，治婦人胎前產(chǎn)后等一切諸疾”。龜甲、牡蠣為血肉有情之品，有厚味填精療虛之用，脾腎合治。菟絲子能夠平補(bǔ)肝脾腎，正氣足則免疫力提高，脾氣健運(yùn)而毒邪去。甘草有廣泛解毒作用。治療妊娠ABO溶血時(shí)，韓氏在此方基礎(chǔ)上施以臨證化裁，加垂盆草、銀花、連翹、黃芩四藥。垂盆草清利濕熱、解毒，銀花、連翹清解熱毒，黃芩既能清熱又能安胎，四藥合用對(duì)免疫性抗體有明顯的抑制作用。諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精良，一補(bǔ)一清，相得益彰。此外，韓氏還意識(shí)到了情志因素對(duì)疾病的重要影響。由于孕后氣血專于養(yǎng)攝胎兒，易造成整體血?dú)馐Ш?，再加上患者精神緊張，對(duì)疾病的焦慮恐懼感，二者常相互影響加重疾病。故治療時(shí)韓氏會(huì)時(shí)常囑咐患者采取一些情志療法，如以情勝情療法、幽默療法、音樂(lè)療法等，做到欲治其疾，先治其心。

3 臨證加減，選藥精良

腎精虧虛腰府失養(yǎng)而腰痛甚者，加狗脊、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝；陰道見(jiàn)少量流血者，加阿膠珠、地榆炭，因炭類藥過(guò)用留瘀，故血止則停用地榆炭；脾失健運(yùn)納差者，加砂仁、陳皮健脾和胃，此外砂仁兼有安胎之功，陳皮在眾藥之中又可發(fā)揮補(bǔ)而不滯之效；若心神失養(yǎng)，心悸失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血寧心安神；若陰虛內(nèi)熱者，加牡丹皮、地骨皮涼血退虛熱；若血虛津虧，腸燥干結(jié)，便秘嚴(yán)重者酌加火麻仁、郁李仁養(yǎng)血潤(rùn)腸通便。

4 未病先防，欲培其損

上工之圣在治未病，疾病的發(fā)生關(guān)鍵在于體內(nèi)正氣虧虛，正不勝邪。未孕前補(bǔ)脾益腎，調(diào)補(bǔ)氣血，再以厚味補(bǔ)益臟腑精氣，且要做到恬淡虛無(wú)，調(diào)節(jié)情志，以此固護(hù)正氣，增強(qiáng)抗邪能力，則百病不生。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“真氣存內(nèi)，病安從來(lái)?！?/p>

5 驗(yàn)案舉隅

翟某，女，25歲。2018年4月17日初診。

自述妊娠16周加6天，經(jīng)本院檢查患有ABO溶血癥，抗體效價(jià)測(cè)定1∶760。要求中藥保胎治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰痛，倦怠乏力，偶有便秘。既往有ABO溶血史，孕2流2，腰椎間盤(pán)突出史。超聲顯示：低置胎盤(pán)。舌淡、體大、苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安（辨證屬脾腎虧虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：妊娠ABO溶血。治以補(bǔ)腎健脾安胎，清熱解毒利濕。以加味育陰湯化裁。處方：

熟地黃20 g，續(xù)斷20 g，槲寄生20 g，女貞子15 g，枸杞子20 g，白芍30 g，山茱萸15 g，煅牡蠣15 g，生杜仲20 g，菟絲子30 g，垂盆草15 g，金銀花15 g，連翹15 g，狗脊20 g，陳皮15 g，升麻15 g，黃芪15 g，五味子15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。同時(shí)予以中成藥滋腎育胎丸。囑患者連續(xù)服藥1月余，復(fù)查ABO溶血值，并告知患者平時(shí)放松精神，不要過(guò)度緊張，多聽(tīng)一些輕音樂(lè)。

4月25日二診：自訴服藥后腰疼稍有緩解，無(wú)其余不適。故本次守上方繼服15劑。

5月14日三診：患者服藥近1月，復(fù)查抗體效價(jià)測(cè)定1∶258，明顯下降，且服藥后患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超顯示胎位稍上移，現(xiàn)癥見(jiàn)：大便干，小腹墜脹。本次守上方加郁李仁15 g，繼續(xù)服用15 劑。囑患者臥床休息，調(diào)節(jié)情志，忌劇烈運(yùn)動(dòng)。

5月31日四診：患者服藥后自測(cè)ABO溶血值明顯下降，現(xiàn)在抗體效價(jià)測(cè)定為1∶192。諸癥明顯好轉(zhuǎn)，稍有咳嗽，分析婦人孕后陰血下聚養(yǎng)胎，陰虛尤甚，虛火上炎灼傷肺津，故患者偶有咳嗽，本次治療守上方加麥冬10 g、百合10 g，以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心除煩。

6月18日五診：諸癥基本消失，本次抗體效價(jià)測(cè)定值為1∶30，已達(dá)正常范圍。遵循“中病即止”的用藥原則，囑患者停藥觀察。后隨訪，患者告知已于9月24日順產(chǎn)一男嬰，母子健康。

按：本案為妊娠ABO溶血癥的典型病例，患者以妊娠16周加6天，抗體效價(jià)測(cè)定1∶760來(lái)診。該患者曾有兩次不良妊娠史，本次妊娠十分緊張，有一種恐懼感。韓氏了解患者病史，結(jié)合現(xiàn)有癥狀，如腰痛、倦怠乏力及舌脈，治擬健脾益腎，佐以清熱解毒法，以育陰湯加減。由于患者兼有低置胎盤(pán)癥，故藥用黃芪、升麻、五味子益氣固沖、升提安胎。本病例用藥準(zhǔn)確，以此調(diào)理數(shù)月，病獲痊愈。

6 結(jié)語(yǔ)

韓氏認(rèn)為ABO溶血癥的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，濕熱毒邪為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜之證。治療時(shí)遵循“治病與安胎并舉”的原則[14]，尤為重視妊娠期疾病與脾腎的關(guān)系。祛邪于扶正之中，邪去而不傷正。同時(shí)配合情志療法[15]，注重自身調(diào)養(yǎng)，做到治病求本，標(biāo)本兼顧。臨床療效頗佳，值得推廣應(yīng)用。