王 波， 延海秀， 孫雪穎

（青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100）

多重耐藥菌（multidrug resistant bacterium，MDR）是指對3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的菌株。主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）、產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）革蘭陰性菌、多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青酶烯腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）和耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）等。隨著抗菌藥物大量甚至過度的使用，MDR已成為醫(yī)院感染的主要病原菌。由于各地區(qū)疾病種類及抗菌藥物使用的差異，導(dǎo)致不同地區(qū)MDR感染狀況不同。本研究對2016—2018年青島市第八人民醫(yī)院主要MDR的種類、臨床分布、樣本類型及其耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2016—2018年青島市第八人民醫(yī)院非重復(fù)MDR臨床分離株9 036株。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自我國國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 菌種鑒定與體外藥物敏感性試驗(yàn)

采用VITEK 2 Compact自動(dòng)化鑒定藥敏儀及配套鑒定卡、藥物敏感性試驗(yàn)板條（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，采用紙片擴(kuò)散法和E試驗(yàn)作為補(bǔ)充。嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）、美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相關(guān)文件及儀器說明書要求進(jìn)行操作。培養(yǎng)基及抗菌藥物紙片均購自英國OXOID公司，亞胺培南和美羅培南E試驗(yàn)紙條購自法國生物梅里埃公司，萬古霉素E試驗(yàn)紙條購自溫州康泰生物科技有限公司。參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）》[1]標(biāo)準(zhǔn)判定MDR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 MDR檢出情況

9 036株臨床分離株中檢出MDR 1 161株（12.85%），其中重點(diǎn)監(jiān)測的7種MDR檢出率分別為：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（extended-spectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBL-Eco）518株（44.73%）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶克雷伯菌屬（extendedspectrum beta-lactamase-Klebsiella，ESBLKlebsiella）167株（14.42%）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPA）236株（20.38%）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）135株（11.66%）、MRSA 78株（6.74%）、CRE19株（1.64%）、VRE 3株（0.26%）。另外，檢出有待于確證的耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin-resistantStaphylococcus aureus，VRS）2株。

2.2 MDR科室及樣本類型分布

MDR主要分布在重癥監(jiān)護(hù)病房、普外科和肛腸科，檢出率分別為35.32%（409株）、22.19%（257株）和9.67%（112株）。其中，重癥監(jiān)護(hù)病房檢出175株CRPA、119株CRAB；普外科和肛腸科均以ESBL-Eco為主，分別檢出221株和92株。重點(diǎn)關(guān)注的7種MDR主要分離自痰液（509株，43.96%）、膿液（268株，23.14%）和中段尿（149株，12.87%）樣本。痰液樣本中檢出最多的MDR是CRPA（215株，18.57%）；膿液和中段尿樣本中檢出的MDR則以ESBLEco為主，分別檢出218株（18.83%）、101株（8.72%）。19株CRE中，大腸埃希菌6株、克雷伯菌屬13株，分離自痰液樣本8株、膿液樣本4株、中段尿樣本7株，重癥監(jiān)護(hù)病房11株、普外科4株、心外科2株、血液科和泌尿外科各1株。

2.3 MDR耐藥性分析

MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素的耐藥率均＞80%，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別是48.72%和44.87%。ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella對頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率均＞90%，對頭孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均＜5%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0。ESBL-Eco對氨曲南、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均＞60%。CRAB對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和左氧氟沙星的耐藥率均＞90%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為100%，對阿米卡星和替加環(huán)素耐藥率較低，分別是7.41%和14.07%。CRPA對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是100%、84.75%，對阿米卡星的耐藥率為1.48%。

3 討論

本研究結(jié)果表明，ESBL-Eco、ESBLKlebsiella和CRPA是青島市第八人民醫(yī)院主要的MDR，與其他醫(yī)院不同[2-4]，提示不同地區(qū)的MDR種類有一定差異。本研究MDR檢出樣本類型主要為痰液、膿液和中段尿樣本，其中痰液樣本中的MDR主要是CRPA，膿液和中段尿樣本中的MDR主要為ESBL-Eco；MDR主要分布在重癥監(jiān)護(hù)病房、普外科和肛腸科，其中重癥監(jiān)護(hù)病房的MDR主要為CRPA，普外科和肛腸科的MDR主要為ESBL-Eco，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院獲得性感染的主要病原體，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血流感染和泌尿系感染等。CRPA和CRAB的高檢出率、高定植率多與患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、無自主呼吸導(dǎo)致的侵襲性操作過多有關(guān)[7]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者侵襲性治療較頻繁，極易導(dǎo)致患者體內(nèi)的條件致病菌成為重要的醫(yī)院感染菌。因此，應(yīng)重視環(huán)境和醫(yī)療器械的消毒工作，重視醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，以避免醫(yī)患交叉感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella對頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率均＞ 90%，對頭孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均＜5%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為0，提示臨床治療此類細(xì)菌感染可選擇碳青酶烯類抗菌藥物；CRAB對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和左氧氟沙星的耐藥率均＞90%，對碳青酶烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為100%；CRPA對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是100%、84.75%。碳青酶烯類抗菌藥物的作用機(jī)制是抑制細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白的合成，使細(xì)菌胞壁缺損、菌體膨脹，導(dǎo)致胞質(zhì)滲透壓改變而引發(fā)細(xì)胞溶解，是一類抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低、耐酶且穩(wěn)定的抗菌藥物[8]。但隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛甚至過度使用，革蘭陰性菌對該類藥物的耐藥率逐步上升。2015年全國耐藥監(jiān)測結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70%[9]。CRAB感染的治療需要聯(lián)合用藥[10]，治療CRPA感染可選擇的藥物也有限[11]。有研究結(jié)果表明多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE和CRAB感染的治療有效[12-14]。

MRSA是醫(yī)院感染主要的耐藥菌，青島市第八人民醫(yī)院2016—2018年MRSA的檢出率為6.74%，低于2017年全國的檢出率（35.3%）[15]，可能與醫(yī)院加強(qiáng)MRSA主動(dòng)篩查及對篩查陽性者進(jìn)行隔離和特殊護(hù)理、加強(qiáng)MRSA患者使用的醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生宣傳等措施有關(guān)。本研究檢出3株VRE，VRE對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。萬古霉素的耐藥基因有vanA、vanB、vanC、vanD和vanE，其中vanC為天然耐藥基因，其余4型均為獲得性耐藥基因。本研究檢出的3株VRE的耐藥基因有待于進(jìn)一步研究。

本研究尚有不足之處，如對CRE只經(jīng)過亞胺培南和美羅培南E試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，尚需要進(jìn)一步的分子生物學(xué)方法進(jìn)行確定；本研究檢出的2株VRS，僅通過萬古霉素E試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，應(yīng)該通過聚合酶鏈反應(yīng)檢測nus基因[16]，故本研究檢出的2株VRS還有待于采用其他方法學(xué)進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上所述，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)MDR的監(jiān)測，及時(shí)為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。