艾建偉 蓋建青 王俊閣

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，北京100010）

托里消毒散出自明·陳實(shí)功《外科正宗》一書，方由人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗組成，主治癰疽已成而氣血兩虛、不得內(nèi)消之證。該方具有托里排膿之功，廣泛用于外科疾病。耳鼻咽喉皆為清竅，喜通惡滯，具有以通為用的特點(diǎn)，感邪后容易發(fā)生痰瘀阻竅，膿液積聚竇竅，形成化膿性疾病，如化膿性鼻竇炎、化膿性中耳炎等，久病則耗傷氣血。筆者治以托里消毒散化裁，配合外治，療效顯著，茲介紹驗(yàn)案3則如下。

1 鼻淵

王某，男，27歲。2019年5月8日初診。

主訴“反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退7年”來診。患者7年前感冒后出現(xiàn)鼻堵、流黃稠膿涕，伴頭痛及嗅覺減退，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行鼻竇CT示全組鼻竇炎癥，經(jīng)口服頭孢類抗生素抗感染治療后上述癥狀有所減輕。此后每因天氣轉(zhuǎn)涼，氣候變化后發(fā)病，平素易感冒，上訴癥狀反復(fù)發(fā)作。刻下：鼻堵，黏濁涕，嗅覺減退，二便尚可。查體：鼻黏膜色淡，下鼻甲肥大，雙側(cè)中鼻道可見膿性分泌物。舌淡紅苔薄白，脈滑數(shù)。輔助檢查：鼻竇CT示雙側(cè)上頜竇炎癥（重度）。中醫(yī)診斷：鼻淵。辨證：肺脾氣虛，痰阻竇竅。治法：補(bǔ)肺健脾，化濁排膿。方用托里消毒散加減。處方：

黃芪10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，皂角刺10 g，桔梗20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷10 g，蒼耳子6 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。7劑，日1劑水煎，分2服。

5月15日二診：藥后鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，排出大量鼻涕，嗅覺較前提高，無頭痛。查體見鼻黏膜色澤同前，中鼻道膿性分泌物較前明顯減少。舌脈同前?；颊咂剿伢w弱，肺脾氣虛，易于感冒，治療原則重補(bǔ)輕托，原方續(xù)服1周。

5月25日三診：上訴癥狀消失。查：鼻黏膜淡紅，鼻甲不大，中鼻道未見分泌物。經(jīng)治療癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)。原方減皂角刺、蒼耳子及白芷，加陳皮10 g、法半夏9 g、黨參10 g。繼服1周。3個(gè)月后復(fù)查鼻竇CT未見異常。

按語：鼻淵系因邪聚鼻之竇竅，灼腐肌膜，致鼻流濁涕為特征的鼻科常見病、多發(fā)病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急、慢性鼻竇炎。鼻淵有虛實(shí)之分、急慢之別。托里消毒散多用于虛證鼻淵，即慢性鼻竇炎的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為虛證鼻淵多因肺、脾臟氣虛損，邪氣久居，正虛托邪無力，痰濁水飲滯留竇竅而為病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性鼻竇炎多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未愈遷延所致，其發(fā)病機(jī)制主要是竇口引流不暢，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，分泌物排泄不暢導(dǎo)致竇內(nèi)積膿。治療以改善竇口引流，促進(jìn)竇內(nèi)分泌物溢出為目的。托里消毒散化裁方中含八珍湯，去熟地加黃芪補(bǔ)益肺脾；金銀花、白芷、皂角刺、桔梗宣肺化痰排膿；辛夷芳香通竅；茯苓健脾利濕，加強(qiáng)化痰之力；甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的效果，臨床療效肯定。對(duì)于竇口閉塞，竇內(nèi)膿液無路可出，運(yùn)用現(xiàn)代外科技術(shù)打通竇口，再予托里消毒散療效更佳。

2 膿耳

羅某，女，38歲。2019年6月12日初診。

主訴“左耳反復(fù)流膿20余年，加重伴耳堵悶1周”來診?；颊?0余年前因上感出現(xiàn)左耳劇烈疼痛，溢出膿性分泌物，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“急性化膿性中耳炎”，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。此后左耳反復(fù)流水，感冒后加重。1周前感冒后出現(xiàn)鼻塞流涕伴左耳流膿，自服頭孢呋辛片5 d，鼻塞流涕減輕，左耳流水未見好轉(zhuǎn)，遂來診。刻下：左耳堵悶伴流水，無耳痛及耳鳴。小便可，大便溏。既往左側(cè)中耳炎病史20余年。查耳：左側(cè)鼓膜大穿孔，鼓室內(nèi)大量積膿。舌淡胖大、苔白邊有齒痕，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：膿耳病。辨證：脾虛濕困，痰阻耳竅。治法：健脾化濕，托毒排膿。方予托里消毒散加減。處方：

黃芪15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，皂角刺10 g，桔梗10 g，金銀花15 g，魚腥草20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，白芷6 g，細(xì)辛3 g，石菖蒲8 g，甘草6 g。7劑，日1劑水煎，分2服。

外治：耳內(nèi)鏡下吸取中耳腔內(nèi)分泌物。

6月19日二診：患者服藥后耳堵明顯緩解，左耳流水減輕。查：鼓膜穿孔同前，鼓室內(nèi)分泌物較前明顯減少。耳內(nèi)鏡下清理。上方減金銀花、魚腥草，繼服1周。

6月26日三診：患者服藥后耳堵癥狀消失，左耳無流水。查耳：鼓室內(nèi)已無分泌物潴留。囑患者左耳勿進(jìn)水，保持清潔干燥，干耳3個(gè)月可考慮行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。

3 耳瘺

劉某，女，9歲。2019年9月4日初診。

主訴“左耳前疼痛伴流膿1周”來診?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)耳前紅腫，觸痛明顯，無流膿。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“耳前瘺管感染”，予頭孢丙烯片口服治療5 d，耳前皮膚腫脹較前逐漸加重伴膿性分泌物溢出?？滔拢鹤蠖凹t腫疼痛，瘺口溢膿，無發(fā)熱，二便調(diào)，納可。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往雙側(cè)先天性耳前瘺管病史。中醫(yī)診斷：耳瘺。西醫(yī)診斷：先天性耳前瘺管伴感染。辨證：稟賦不足，邪毒留滯；治療：益氣養(yǎng)血、托毒排膿。方取托里消毒散加減。處方：

黃芪6 g，白術(shù)6 g，茯苓10 g，皂角刺5 g，桔梗10 g，金銀花10 g，丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，白芷6 g，甘草6 g。7劑，日1劑水煎，分2服。

外治：予局部穿刺抽出膿性分泌物，約2 mL。

9月11日二診：患者服藥后左耳前疼痛、腫脹較前明顯減輕，溢膿明顯減少。查體見左耳前腫脹明顯減輕，少量膿液溢出，穿刺點(diǎn)已愈合。在原穿刺點(diǎn)行穿刺抽液，抽出少量分泌物。繼服上方7劑。

9月18日三診：左耳前紅腫疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無膿液溢出，穿刺點(diǎn)已愈合。繼予復(fù)方化毒膏（本院制劑）外敷治療。囑患者勿食辛辣刺激之物，保持耳前清潔，若仍反復(fù)感染，可行耳前瘺管切除手術(shù)。隨訪3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：《素問》有“陷脈為瘺，留連肉腠”的記載，耳瘺多因先天稟賦不足、耳部皮膚腠理失養(yǎng)而發(fā)病，好發(fā)于耳前，耳后少見，屬先天性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的先天性耳瘺管。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其多因稟賦不足、素體虛弱，或久病失治，氣血耗傷，無力托毒，邪毒滯留，化腐成膿。屬虛實(shí)夾雜證，治以益氣養(yǎng)血、托毒排膿為法，方取托里消毒散加減。方中當(dāng)歸、赤芍、白芍養(yǎng)血活血；茯苓、白術(shù)健脾益氣；黃芪、桔梗、白芷、皂角刺益氣托毒排膿；銀花清熱解余毒；甘草調(diào)和諸藥。對(duì)于耳瘺感染伴膿腫形成的治療，口服湯藥的同時(shí)，配合切開排膿，效果更佳。

4 小結(jié)

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……”，頭面為諸陽之所聚，耳鼻咽喉是清陽交匯之所，皆為清竅，喜通惡滯?！耙酝橛谩钡脑瓌t適用于耳鼻咽喉疾病，可貫穿治療始終。外治打通竇道，吸取膿液，給邪以出路，內(nèi)治補(bǔ)益氣血，托里排膿，促進(jìn)膿液排出，內(nèi)外合治，每獲良效。