郭 杰 冷 偉 劉春瑩

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

腎病綜合征是一種腎臟疾病，在臨床上較多見，是由多種原因?qū)е?，以腎小球基膜的通透性增加，大量蛋白尿（尿蛋白>3.5 g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白<30 g/L）、水腫、高脂血癥為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥[1-3]。其病理類型復(fù)雜繁多，一般預(yù)后較差[4]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5-6]。目前西醫(yī)學(xué)對腎病綜合征一般采取對癥治療、激素治療（糖皮質(zhì)激素）及使用細胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺等）等治療方法，雖然有一定效果，但容易復(fù)發(fā)，且副作用較大[7]。本病屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”等范疇[8-9]，臨床上我們采用中醫(yī)藥治療效果好且副作用比較小。現(xiàn)將臨證體會介紹如下。

1 喜用風(fēng)藥，疏風(fēng)祛邪

感受外邪，肺氣失宣，咽喉不利是導(dǎo)致慢性腎病復(fù)發(fā)的主要因素之一，也是傳變的重要途徑[10]，所以疏風(fēng)解表藥的使用是治療的關(guān)鍵。“風(fēng)為百病之長”，感受風(fēng)邪，易使腠理疏泄而開張，且起病急驟、傳變迅速、變化多端，其致病容易導(dǎo)致感冒，而感冒是誘發(fā)加重腎病綜合征的一個重要因素，所以抵御外邪、治療感冒是治療早期腎病綜合征并預(yù)防其傳變的重要途徑?！秲?nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。其寒也，則衰食飲；其熱也，則消肌肉。故使人怢慄而不能食，名曰寒熱。”[11]78風(fēng)邪致病，?？梢婎^痛頭暈、頭項強痛、鼻塞流涕、咽癢咳嗽、汗出惡風(fēng)或無汗、口干渴、小便黃或惡風(fēng)、身重、小便不利等癥，一般會同時伴有眼瞼甚或四肢浮腫，此時則選用《金匱要略》中的越婢加術(shù)湯，同時根據(jù)患者臨床癥狀加減用藥。若以咽喉腫痛為主，則予以荊芥、蟬蛻、牛蒡子、薄荷等清風(fēng)之品，以牛蒡子及蟬蛻為主，常用量為8～12 g，可為藥對，共奏疏散風(fēng)邪、清熱解毒之效，在治療上呼吸道感染方面具有重要作用；若以咳嗽為主，則予以桔梗、射干等止咳利咽藥，常用量為6～15 g；若以發(fā)熱為主，則予以柴胡、黃芩等退熱藥，柴胡和黃芩是我們最喜用的退熱藥對，臨床上常用劑量為10～20 g。通過使用風(fēng)藥，疏風(fēng)祛邪，以達到祛除誘因，減輕癥狀，預(yù)防傳變的目的。

2 擅用黃芪，補益脾胃

我們在組方用藥中，最擅用黃芪，劑量20～150 g不等，黃芪為補氣要藥，有補氣升陽、利水消腫之功效[12]，與白術(shù)配伍，能補氣健脾，與防己合用，能利尿消腫?！端貑枴分械牟C十九條之一是“諸濕腫滿，皆屬于脾”[11]156，水腫病人由于水濕內(nèi)停，阻滯氣機，導(dǎo)致脾失健運，食欲減退，納差，從而導(dǎo)致脾胃虛弱，升降失司，濕邪困脾，難以祛除，水濕與脾虛互為因果，所以水腫病人在整個治療過程中以補益脾胃為主。其主要表現(xiàn)為水腫，以頭面部、眼瞼部、四肢部為主，甚至全身浮腫。《靈樞·水脹》對水腫的癥狀做了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”[11]132。治療上最常用《金匱要略》中的防己黃芪湯，并加入陳皮10～12 g、黨參12～15 g、茯苓10～20 g、山藥15～25 g等補氣健脾和胃之藥，全方以黃芪為君藥，大補脾肺之氣，配合其他藥物，相輔相成，共同發(fā)揮固本驅(qū)邪之意。同時本著“因人制宜”的治病原則，根據(jù)服藥周期的不同、病程的長短不一、病人的體質(zhì)及年齡差異，給予黃芪的量也不同，一般方藥黃芪的劑量用到20～80 g不等，病程短者量小、體質(zhì)差者量大、服藥周期短者量小、年齡大者量大；有的病人不方便服用湯藥，囑病人做成丸藥，以水送服，此時的黃芪劑量會用到80～150 g不等。除此之外，囑病人自行購買補中益氣丸、參苓白術(shù)散、歸脾丸等補益脾胃的中成藥一同服用，以增強療效。

3 活用丸散，補陰助陽

靈活準確無誤地選取與使用中成藥，也是一大特色，能夠直達病所，緩解癥狀。腎病綜合征晚期病人，由于病程日久，正氣耗傷，身體比較虛弱，表現(xiàn)出來的癥狀以虛為主，尤其是腎虛，包括腎陰虛和腎陽虛。對于腎陰虛病人，一般表現(xiàn)為水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，顴紅、自汗盜汗、口咽干燥、失眠心煩、耳鳴、腰酸遺精，大便干，尿少色黃[13]313。治以滋陰補腎為主，兼利水濕，但滋陰不能太過，以防傷害陽氣，故一般根據(jù)具體情況選取左歸丸和六味地黃丸這兩種中成藥之一。若單純腎陰虧損，則選取左歸丸，若陰虛伴有內(nèi)熱，則選用六味地黃丸，再加幾劑利水消腫的中藥湯劑，常用的藥物有茯苓10～15 g、澤瀉20～30 g、車前草12～15 g、白茅根20～40 g等。對于腎陽虛的病人，一般表現(xiàn)為水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，尿量減少，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿[13]313。治以溫腎助陽，化氣行水，一般選取右歸丸或濟生腎氣丸中的二者之一，若腎陽虛偏重，則選取右歸丸，若水腫偏重，則選用濟生腎氣丸，再加中藥湯劑以溫陽利水，常用的藥物有茯苓10～12 g、豬苓12～15 g、附片10～15 g、巴戟天15～30 g、淫羊藿15～30 g等。無論腎陰虛或腎陽虛，都會合用補中益氣丸、參苓白術(shù)散、歸脾丸等補益脾胃的中成藥，因為腎虛常常伴隨脾虛，兩者同補，更加促進藥物吸收，增強療效。再者，腎虛日久，一般會出現(xiàn)陰損及陽、陰陽兩虛的表現(xiàn)，這時一般會左歸丸和右歸丸同時使用，陰陽雙補，緩解癥狀。

4 巧用衛(wèi)矛，去菀陳莝

在活血化瘀方面，選藥比較獨特，一般巧用衛(wèi)矛和益母草，其中衛(wèi)矛我們習(xí)慣稱鬼箭羽。《素問·湯液醪醴論》中有提到“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”三個治療水腫的方法[11]107，“去菀陳莝”，即攻逐水飲之法，為治療陽水中瘀水互結(jié)的一種方法。水腫后期，病程日久，水濕停留不去，難以消除，日漸形成瘀血，阻滯體內(nèi)，從而導(dǎo)致氣機不暢，三焦壅滯，全身水濕不化，加重本病，所以祛除瘀血是緩解病情的一個重要方法。對于瘀水互結(jié)的病人，一般表現(xiàn)為水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗[13]314，治法為活血祛瘀、化氣行水。通常給予自擬活血方，常用藥物有：鬼箭羽15～30 g、益母草10～20 g、丹參10～30 g、當(dāng)歸10～15 g、川牛膝9～15 g等，其中鬼箭羽使用最多，鬼箭羽有破血之功效，與益母草的利水消腫、活血化瘀相配合可活血消腫，在腎病綜合征后期治療中起著關(guān)鍵性作用；并且適當(dāng)加入少量利水消腫之品，化瘀藥與利水藥同用，共奏活血化瘀、化氣行水之功效。

5 重視預(yù)防，以治未病

疾病的治療雖然至關(guān)重要，但預(yù)防調(diào)護依然不可或缺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾提出“不治已病治未病”和“見肝之病，當(dāng)先實脾”的思想，我們深受啟發(fā)，對于后期的預(yù)防調(diào)護尤為重視。每當(dāng)患者出院之時，定會囑其慎起居、避風(fēng)寒，預(yù)防感冒，合理飲食，控制感染，并且需加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高抵抗力和免疫力，減少患病機率。

6 病案舉隅

祁某某，女，10歲2個月。2019年1月21日初診。

主訴：確診“腎病綜合征”1年余?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)眼瞼、顏面部、雙下肢水腫，偶有右下肢酸困無力，時有腰酸，自覺精神狀態(tài)差，體弱氣短，嗜臥少動，平素易外感，時有烘熱汗出，汗后身涼，偶有盜汗，口薄，納呆，眠差易醒，醒后入睡更困難，大便可，小便泡沫多，起夜3～5次/晚，舌紅、邊有瘀斑、苔白，脈細數(shù)。2019年1月19日查尿常規(guī)示：尿蛋白（++），隱血弱陽性，余無明顯不適。診斷：腎病綜合征。辨證屬腎氣虧虛，水失氣化，瘀血內(nèi)阻。治擬益氣補腎，利水消腫，活血化瘀。予以自擬驗方。處方：

黃芪30 g，茯苓12 g，豬苓12 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)12 g，丹參15 g，柴胡10 g，黃芩12 g，當(dāng)歸12 g，白茅 根30 g，白術(shù)12 g，甘草9 g，金 銀 花12 g，半枝蓮20 g，黃柏10 g，金蕎麥15 g，生地黃20 g，白花蛇舌草20 g，魚腥草15 g，大棗3枚。14劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2月3日二診：連續(xù)服用14劑之后，諸癥均有改善，顏面部、雙眼瞼、雙下肢水腫明顯消退，腰酸有所緩解，身倦體乏明顯好轉(zhuǎn)。后每隔2周于門診調(diào)整中藥。

3月12日復(fù)診：患者感冒，在前方的基礎(chǔ)上去黃芩、黃柏、金蕎麥、白花蛇舌草、魚腥草等，加入連翹、薄荷、防風(fēng)、紫蘇葉等治療外感的中藥。

3月19日復(fù)診：感冒明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以首診方藥加減。之后，每隔一周調(diào)整處方，3個月之后，各種癥狀均已消失，神志清，精神可，納眠可，二便正常。之后囑患者以每日3次，每次10丸的劑量服用桂附地黃丸3個月，結(jié)果狀況佳，無不適，遂囑患者預(yù)防感冒，合理飲食，不適隨診。

按：該患者以水腫為主要表現(xiàn)前來就診，用藥以利水消腫為主，選用黃芪、豬苓、茯苓、薏苡仁、白茅根、半枝蓮、金蕎麥利水滲濕，利尿消腫；又通過問診得知，患者平素易于外感，嗜臥少動，說明體質(zhì)較差，素體虛弱，選用黃芪、白術(shù)、甘草、大棗補氣健脾，提高免疫力；患者腰酸，烘熱汗出，盜汗，有陰虛內(nèi)熱之表現(xiàn)，選用黃芩、黃柏、蒼術(shù)、生地黃、柴胡清熱養(yǎng)陰；加入白花蛇舌草、金銀花、魚腥草為經(jīng)驗性用藥，以清熱解毒，預(yù)防傳變；根據(jù)觀察患者舌象，舌邊有瘀斑，考慮有瘀血表現(xiàn)，故加入少許當(dāng)歸、丹參等活血化瘀。因方藥對癥，故效果顯著。后復(fù)診又出現(xiàn)感冒表現(xiàn)，故方中加入解表藥祛除外感，鞏固藥效，待感冒好轉(zhuǎn)繼用首診方藥加減。中藥治療4月余，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)均無異常，但考慮到患者素體虛弱，給予口服中成藥桂附地黃丸3個月之久以增強體質(zhì)，溫陽益腎，提高患者免疫力，之后回訪患者無不適感，遂囑咐患者各項注意事宜以減少疾病復(fù)發(fā)。

7 結(jié)語

腎病綜合征是腎病科較常見的一種疾病，我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為外邪、脾虛、腎虛、血瘀為本病四大病因病機，并總結(jié)出獨特的治療方法，常用牛蒡子、蟬蛻、柴胡、黃芩等祛風(fēng)解表，用黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、豬苓、白茅根等利尿消腫，用鬼箭羽、益母草等活血化瘀、攻逐水飲，用左歸丸、右歸丸補陰助陽，經(jīng)臨床實踐，療效頗佳，值得推廣。