王忻彤 任順平

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西太原030024）

《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣的升降出入維系著人體的生命活動。脾胃居于中焦，連通上下，是全身氣機升降的樞紐，若脾胃升降失調，則易出現氣機升降反作的病理狀態(tài)，如《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生脹”。東漢·張仲景創(chuàng)五大瀉心湯，以辛開苦降為法專調脾胃升降[1]；金元·李東垣重視甘溫升陽法通運脾胃[2]；清·葉天士主張脾胃分治，認為“脾宜升則健，胃宜降則和”[1，3]；清·黃元御以“土樞四象”強調脾胃的中心樞紐作用，并以“左升右降”構建了臟腑“一氣周流”的升降模式[4]。結合以上脾胃升降理論，我們認為口瘡生于上，總因“火”而起，除了外受風熱之邪，究其內因在于臟腑氣機不通，所謂“氣有余便是火”，氣機郁滯生火，火燎于上而生瘡。脾胃升降失常，“滯”從中生，是火熱病邪產生的根本原因，故治療應以脾胃為中心，以恢復脾升胃降為目的，實則苦寒通滯降胃，虛則甘溫通運升脾，虛實夾雜則辛苦并用以求升降平衡，如清·高士宗所言“……中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通……無非通之之法也”，中焦脾胃升降平衡，邪無可留則口瘡自消。

1 脾胃為本，火由滯生

臨床中常見的內傷口瘡無非責之于飲食失宜和情志失暢。有素嗜辛辣者，火熱生于胃之燥土并循陽明經環(huán)夾口唇上炎；當今飲食結構改變，過多的酒食肥甘使食阻氣滯，胃不降濁，日久累及脾失健運，郁生濕熱，上蒸浸潰成瘡；或因壓力、焦思、勞倦等，使脾氣下陷，太陰虛火上行。

脾胃中焦是溝通上下之樞紐，人體氣血陰陽能夠通暢運轉有賴于脾升胃降運化有度。清·黃元御云：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱”，脾胃本身的升降有序是五臟運轉平衡的基礎。再者，口唇乃胃納脾運的第一門戶，脾胃經脈均循行于口周內外，口與脾胃存在密切的生理聯(lián)系，《四圣心源·口病根源》言：“口病者，足陽明之不降也……清升濁降，則口唇不病，病者，太陰己土之陷而陽明戊土之逆也”，食滯、濕滯或虛郁中焦均可郁生內火，初起多屬胃之實火，久而胃病不降則脾亦不升，脾虛氣陷虛火中生，火性上灼使局部生瘡，故口病與脾胃升降失常直接相關。

2 通滯祛邪，明辨虛實

根據口瘡的起病緩急、顏色、形狀及患者全身癥狀等，就診于脾胃病科的口瘡患者臨床常見胃熱熾盛證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證。

2.1 胃熱熾盛，治以苦寒通降 新生潰瘍甚達數十處，形小而深，瘡面局限，局部高突焮紅灼熱，疼痛難忍，伴有口氣熱臭，喜冷惡熱，大便干結，舌紅苔黃，脈數。常見于形體偏瘦、素多食或喜辛辣的中青年男性，宜清胃泄?jié)?、降火通腑，方用清胃散加減。黃連苦寒泄?jié)?，直折上沖之火氣，伍升麻透散郁熱，苦降與升散同施，共助胃火消退；丹皮、生地甘寒涼血，合當歸養(yǎng)血益陰，同促瘡面愈合；陳皮，《本草綱目》稱：“其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”，其味辛能助升麻升散郁火，性溫可調和方中涼降藥物而暢活氣機，使升降互濟。

2.2 脾胃濕熱，治以辛通苦降 口瘡反復纏綿，瘡面色紅，或覆有黃白假膜，伴口苦，脘腹痞悶，時感體倦，大便不爽，舌淡紅苔黃膩，脈滑數。治宜燥濕清熱、健脾通運，以柴平湯化裁治療。脾本濕土，極易受濕阻困，濕熱膠結，不可速效而愈，應苦辛并用，分消濕邪以孤熱。方中柴胡、黃芩一升一降，開郁清火；半夏、厚樸辛通苦燥，降逆暢中；藿香、佩蘭辛香上行，辟散濕濁；黃連苦泄療瘡；太子參清補益脾。全方辛溫升散與苦寒泄降合用，平調氣機升降，運化脾濕與清退胃熱兼顧，共助脾胃清升濁降。

2.3 脾胃氣虛，治以甘溫通運 瘡面淡紅散漫，形大而淺，疼痛不甚，經久不愈，伴氣力短少，食少，便溏，舌淡有齒痕，苔薄白?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸敖耧嬍硴p胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，主生化之源?！贝俗C型常以女性患者多見，以益氣健脾、甘溫除熱的補中益氣湯為基礎方。炙黃芪既托瘡生肌又可溫補氣血；當歸助養(yǎng)血肉；黨參、生白術益氣補虛；升麻、柴胡鼓舞脾氣，透泄熱邪。全方甘溫升陽，使脾氣通運、生化有源，從而潛降上乘之陰火。

3 加減用藥，降火導邪

《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，因此火熱毒邪致病必不離心，治療應兼顧心火。我們常將蓮子心3 g、生甘草9 g配伍使用，以增清心解毒之效。對于口瘡而言，既有積滯阻礙氣機、脾胃升降不調的內因，又有口內環(huán)境濕潤、瘡面不易愈合的外因，無論虛實必兼夾濕熱，故用燈心草3 g、淡竹葉10 g通利濕熱，《本草經解》稱燈心草“入足太陰脾經，氣味降多于升……心與小腸為表里，小便者心火之去路也”；《醫(yī)林纂要》記載：“蒲公英能化熱毒，解食毒，消腫核，療疔毒乳癰，皆瀉火安上之功”，故常予蒲公英12～20 g，既清又利，祛邪療瘡。針對“滯生內火”，通暢中焦脾胃，使上焦壅熱有路可降是治火之根源，在此基礎上適時加減用藥乃降火之標，功專導邪瀉心而無苦泄傷正之弊。

脾胃升降因氣機受阻而亂，若患者食積不化，合用神曲、炒麥芽、炒谷芽可化食滯、通氣滯、防濕滯，開運中焦又固護胃氣；若有脘悶、便秘等胃腸腑氣不通者，選用大黃、焦檳榔等通腑導滯以降上焦熱邪，即“胃降則心肺亦降”；若嘔惡、口黏等濕濁較甚者，則取“味苦性平，色青形仰”（《藥性切用》）的荷葉或蘇梗等清直通達之品，升發(fā)脾胃滯氣，疏散肝膽滯結，使“脾升則肝腎亦升”；至于年長病久之人若肝腎虧損于下，予川牛膝、小劑量肉桂等引火（熱）下行，隨證治之。

4 典型病案

郭某，男，37歲。2019年5月8日初診。

主訴“多發(fā)性口腔潰瘍半月”?；颊呖诏彿磸桶l(fā)作30余年，素易食積，每調整飲食作息后約1周口瘡即可自愈，此次局部外用西瓜霜噴劑半月仍未效?，F頰內、舌下口瘡形小色紅，多達10余處，覺疼痛難忍，口中黏膩，伴反酸、燒心，納少眠可，小便頻，大便3～4日一行，便質干結。舌淡苔薄黃，脈弦。既往有慢性萎縮性胃炎病史2年。辨證為食積胃熱，治以消食和胃、瀉熱通腑，以清胃散加味。處方：

黃連9 g，當歸10 g，生地10 g，丹皮10 g，升麻6 g，生石膏20 g（先煎），陳皮9 g，燈心草3 g，蓮子心3 g，生甘草9 g，竹葉10 g，蒲公英15 g，大黃3 g（后下），神曲20 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，海螵蛸20 g（先煎）。7劑。水煎，日1劑，早晚分服。

5月16日復診：患者訴諸癥好轉，口瘡趨于愈合，大便通暢，每日1次，便質不黏，原方加生黃芪15 g、砂仁9 g（后下）。7劑，服法同上。

按語：《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰：“陽明胃多氣多血，又兩陽合明為熱盛，是以邪入而為病常實?！被颊呖诏徟c食積相關，故從脾胃論治；望其體瘦，故其體內陽熱偏盛；此半月來以口瘡色紅痛甚、反酸燒心、大便干結、舌苔薄黃等胃腸實熱之證為急，故選清胃散瀉熱通腑，加生石膏涼降腑中積熱，大黃蕩滌通腑降胃，海螵蛸對癥抑酸斂降，總以消食和胃、瀉熱通腑為先。復診以黃芪、砂仁益氣燥濕，合升麻升浮之力，溫運升脾、生肌養(yǎng)瘡，口瘡得愈。

5 結語

廣義口瘡指在口腔內出現的任何性質的潰瘍，經久不愈者有潛在其他系統(tǒng)疾病或者惡變的可能，需進行鑒別[5]。一般所指即復發(fā)性口腔潰瘍，由口腔菌群、微量元素、精神情緒、遺傳免疫等多種原因引起[6]，多數具有自愈性，部分患者常呈周期性反復發(fā)作，西醫(yī)無特效療法，中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢。在前人脾胃升降理論的指導下，筆者臨證著眼于脾胃之滯，以苦寒、辛苦、甘溫為代表的三方恢復脾胃升降，配合加減用藥導降火熱毒邪，標本兼顧，使口瘡速愈而不易復發(fā)。