梁春云

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：于紅娟

婦女在自然絕經(jīng)前后，因腎氣衰、天癸竭，陰精不足、心肝失養(yǎng)而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或絕止、烘熱汗出、頭暈耳鳴、煩躁不安、心情憂郁、心煩失眠、神疲乏力等癥狀，稱為更年期綜合征（又名圍絕經(jīng)期綜合征）[1]。有關(guān)圍絕經(jīng)期概念的描述最早可追溯至《素問·上古天真論》，其原文記載“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，圍絕經(jīng)期女性正處于七七之年，臟腑機(jī)能逐漸減退，天癸漸竭，腎氣虛衰，腎之陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾等臟，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，隨之出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴及情志不寧等癥狀。中醫(yī)稱之為“經(jīng)斷前后諸癥”。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，也常歸屬于“百合病”“臟躁”等范疇。張仲景在《金匱要略》中提到“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”，認(rèn)為本病乃心之氣陰不足所致，故以浮小麥為君藥養(yǎng)心陰，去煩除熱；以甘草為臣藥補(bǔ)心氣，和中緩急；以大棗為佐使藥補(bǔ)中焦脾胃。三藥合用，溫潤(rùn)平和，共奏健脾養(yǎng)心之功，成為后世治療圍絕經(jīng)期綜合征的名方。

吾師于紅娟為南京市名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，從事臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面有獨(dú)到的見解。她認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)整體觀念來看，人是一個(gè)有機(jī)的整體，任何一個(gè)臟腑的病變均可導(dǎo)致其他臟腑功能的失調(diào)而變生他病，臨證從五臟論治圍絕經(jīng)期綜合征，多獲佳效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從“腎”論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半?！眹?guó)醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為腎氣虛衰是更年期綜合征發(fā)病的前提和基礎(chǔ)[2]。圍絕經(jīng)期女性正處七七之年，腎氣漸衰，腎精虧虛，天癸漸竭，沖任氣血不足，不能按時(shí)下注于胞宮故而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，久之則經(jīng)血無源而閉止。發(fā)病初期多以腎陰不足為主要表現(xiàn)，癥見五心煩熱、潮熱盜汗、口干口燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，臨床多選用六味地黃丸加減，兼有氣短自汗、倦怠乏力、食納欠佳、小便頻數(shù)等氣虛表現(xiàn)者，酌加太子參、生黃芪、炒白術(shù)、炒白芍等益氣健脾之品；若腎水不足，不能上濟(jì)心火，心火偏亢，心腎不交可出現(xiàn)心煩失眠、心悸怔忡等癥，治療常在滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上酌加蓮子心、黃連、合歡皮等以清心火，安心神。腎陰不足，若陰損及陽，可出現(xiàn)畏寒肢冷、面色不華、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白、脈沉遲等腎陽虛的表現(xiàn)，于師認(rèn)為治療此類陽虛病人，應(yīng)慎用峻補(bǔ)，蓋大辛大熱之品易耗傷精氣，此即“壯火食氣”，故臨床善用淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、紫石英、陽起石、桑螵蛸等平補(bǔ)之品，以圖“少火生氣”。對(duì)于重度圍絕經(jīng)期綜合征的患者，多有陰陽兩虛的表現(xiàn)，于師常用二仙湯加減，此方陰陽并補(bǔ)，溫而不燥，寒而不滯，寒熱并用，可平調(diào)陰陽。

2 從“心”論治

心為君主之官，主血脈?！端貑枴の迮K生成》記載：“諸血者，皆屬于心?！眿D女以血為用，人身血液的生成與運(yùn)行需要心氣的推動(dòng)和濡養(yǎng)，若心血不足，心失所養(yǎng)，心之氣血兩虛，久而可致心陽不振，溫煦推動(dòng)乏力，瘀阻心脈可出現(xiàn)心悸不安、氣短、胸痛等表現(xiàn)。在治療上，于師常選用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、紅花活血化瘀，當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血活血，赤芍、川芎活血行氣，枳殼、桔梗一升一降，寬胸行氣，酌加太子參、生黃芪等以益氣行血，寓氣行則血行之理?！兜は姆ā吩啤靶闹?，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗，蓋汗乃心之液”，心火動(dòng)則汗液外泄，圍絕經(jīng)期女性大多會(huì)出現(xiàn)潮熱、汗出等癥，此類患者往往有心情煩躁、夜寐欠安等心火偏亢的表現(xiàn)，火亢于上，水虧于下，心腎不交則出現(xiàn)盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟等癥。再者，心藏神，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙纳駥?duì)外來刺激的反應(yīng)因人而異，在絕經(jīng)前后，陰陽失衡，氣血波動(dòng)較為明顯。初期以腎陰不足為主，陰虛火旺，心火上炎，神明受擾可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁、失眠等癥，若進(jìn)一步傷陰耗血，神竅失養(yǎng)可出現(xiàn)情緒淡漠、頭暈健忘甚至自罪自責(zé)等抑郁癥的表現(xiàn)[3]。治療此類圍絕經(jīng)期精神情緒障礙的患者，于師往往擅從心論治，治療總以清心火、補(bǔ)心氣、安心神為主，輔以滋陰益腎，治療常選用甘麥大棗湯合滋腎清心湯加減，以蓮子心、黃連清心火，鉤藤、紫貝齒寧心安神，浮小麥益心氣、養(yǎng)陰斂汗，熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰，心腎合治以治心為主。兼肝經(jīng)氣火偏旺者，可酌情加用川楝子、梔子以清心肝氣火；心神不寧，煩躁明顯者可加茯苓、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神；心血不足，心失所養(yǎng)，可加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉等補(bǔ)血養(yǎng)心。

3 從“脾”論治

《證治準(zhǔn)繩》記載：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！蹦I為先天之本，圍絕經(jīng)期女性天癸漸竭不可逆轉(zhuǎn)[4]。脾為后天之本，氣血生化之源，又為氣機(jī)升降之樞，其重要性不言而喻，且先后天相互影響，故可通過補(bǔ)后天以資先天?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“脾為孤臟以灌四傍”的論述。張景岳認(rèn)為：脾土為萬物之本源，主運(yùn)化水谷，并且將其轉(zhuǎn)化為津液營(yíng)養(yǎng)以灌溉機(jī)體及其他四臟，故脾健則四臟皆善，脾傷則四臟亦損。圍絕經(jīng)期女性經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等過程，數(shù)傷氣血，加之其特定的年齡階段，易勞神思慮，損傷脾氣，影響脾胃的運(yùn)化功能。初期表現(xiàn)為月經(jīng)漸少、頭暈、倦怠、乏力等癥，治療上于師往往選擇四君子湯，酌加生黃芪、太子參、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品。其次，脾主升清，《內(nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生飧泄?！睂?duì)于脾氣虛，清陽不升而出現(xiàn)的便溏、泄瀉等癥，于師常選用補(bǔ)中益氣湯加減。再者，脾主升舉內(nèi)臟，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)陰道前后壁脫垂、子宮脫垂等癥者，常需從脾論治，臨證于師多予以自擬益氣固脫方加減，方中太子參、生黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，枳殼、升麻、訶子升舉陽氣兼酸斂收澀，續(xù)斷、桑寄生、山萸肉滋補(bǔ)肝腎。全方先后天同補(bǔ)，共求益氣升提之功。若脾氣虛日久，推動(dòng)無力，津液不能正常輸布，易于生濕生痰，從而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒓{差神疲、嘔惡痰多等痰濁阻滯、清陽不升之癥，此時(shí)治宜健脾化痰為主，于師多以半夏白術(shù)天麻湯、蒼附導(dǎo)痰丸加減，酌加薏苡仁、炒扁豆等以健脾利濕。若素體脾虛或嗜食寒涼或氣虛日久傷及脾陽，致脾陽不足，癥見腹脹納少、大便溏瀉、口淡喜熱飲、四肢不溫者，多使用理中丸加減以溫補(bǔ)脾胃。

4 從“肝”論治

葉天士提出：“凡女子以肝為先天，肝陰不足，相火上燔莫制，根本先虧也?！薄堆C論》記載：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备尾匮?，主疏泄，圍絕經(jīng)期女性往往情緒急躁易怒，于師基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為更年期綜合征的發(fā)病雖以腎虛為本，但與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，且多數(shù)圍絕經(jīng)期女性在發(fā)病之初缺少主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)，就診時(shí)往往肝經(jīng)郁火明顯，臨床多表現(xiàn)為煩躁易怒、口干口苦、失眠多夢(mèng)、兩脅脹痛等癥，治療總以“木郁達(dá)之”為原則，多選用柴胡疏肝散加減，酌情加用川楝子、廣郁金以增強(qiáng)清肝瀉火之力，熟地黃、山藥、山茱萸等藥以滋腎養(yǎng)陰，以求“滋水涵木”。若郁火日久，暗耗肝血，傷及肝陰以致陰虛火旺者，多加用百合、生地黃以滋陰清熱。若兼有頭暈頭脹，眩暈耳鳴、面紅目赤等肝陽上亢癥狀者，則選用天麻鉤藤飲加減。此外，肝臟有輔助心神進(jìn)行情感和思維等精神活動(dòng)的作用。若肝氣升發(fā)不足，疏泄失常則會(huì)導(dǎo)致精神、情志發(fā)生異常[5]。治療在清心安神的基礎(chǔ)上佐以柴胡、白芍、川芎等疏肝柔肝之品，往往收效頗佳。

5 從“肺”論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“百病皆生于氣”，又曰“諸氣者，皆屬于肺”。肺居膈上，為陽中之陰，其氣自右而下主肅降。肝居右，為陰中之陽，其氣自左而上主升發(fā)。肝左升，肺右降，共同完成氣機(jī)的升降出入。于師認(rèn)為肺氣不降也是導(dǎo)致氣機(jī)升降失常的重要因素，此類更年期患者往往伴有咽癢、咳嗽咳痰、右側(cè)頭痛、大便不暢等癥，其舌尖部有凸起之象，此為辨別肺氣不降的重要舌象，在治療時(shí)于師常在疏肝理氣的基礎(chǔ)上配伍細(xì)辛、杏仁以宣降肺氣、調(diào)節(jié)氣機(jī)。此外，肺朝百脈，主治節(jié)，主通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑽杆\(yùn)化的水谷精微需要通過肺氣的宣發(fā)布散而輸布全身，再通過肅降，將津液向下向內(nèi)布散，下輸于腎而成為尿液的生成之源。若肺之宣發(fā)肅降功能失常則導(dǎo)致津液代謝障礙，出現(xiàn)水濕內(nèi)停之證。因此，于師在治療圍絕經(jīng)期綜合征伴有食欲不振、大便黏膩、四肢沉困等內(nèi)濕癥狀明顯的患者時(shí)，在健脾利濕的基礎(chǔ)上少佐桔梗、杏仁等宣肺利氣之品往往療效顯著。此所謂“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。再者肺與心同居上焦，具有助心行血的作用，若肺氣不足，易導(dǎo)致心血瘀阻，出現(xiàn)心悸胸悶、胸部刺痛、咳嗽氣喘、乏力自汗等癥，治療應(yīng)以補(bǔ)肺益氣為主，兼活血化瘀，方用補(bǔ)肺湯加減，藥用黃芪、黨參、五味子、丹參、川芎等。

6 病案舉隅

陳某，女，44歲。2019年3月20日初診。

主訴：停經(jīng)伴潮熱、汗出3月余?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，23～27 d一行，7 d凈，量中等，色暗紅，無血塊，無明顯腹痛，經(jīng)行腰酸明顯，無經(jīng)前乳房脹痛，LMP：2018年12月8日，7 d凈，量色質(zhì)如常，刻下：停經(jīng)93 d，帶下量不多，色透明，無陰癢及異味，潮熱汗出時(shí)作，每日發(fā)5～6次，平素易雙目干澀，自覺怕冷，腰背酸痛明顯，伴手足心發(fā)熱，無口干口苦，無胸悶心慌，納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（陰陽兩虛證）。治以溫腎陽，補(bǔ)腎精，調(diào)沖任。方選二仙湯加減。處方：

仙茅10 g，淫羊藿10 g，知母10 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天10 g，生黃芪10 g，太子參10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，陳皮6 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，雞血藤15 g，阿膠6 g（烊化）。10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

4月2日二診：患者訴服上藥8劑后月經(jīng)來潮，近期潮熱汗出較前明顯好轉(zhuǎn)，LMP：2019年3月27日，7 d凈，量中，色紅，無血塊及痛經(jīng)，腰酸，經(jīng)前無乳房脹疼?？滔拢航?jīng)周第8天，未見明顯帶下，納寐一般，大便干結(jié)，2～3 d一次，小便可。舌質(zhì)淡紫胖大、邊有齒痕、苔白，脈沉細(xì)。治以健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)陰陽。方選歸腎丸合參苓白術(shù)散加減。處方：太子參10 g，茯苓10 g，茯神10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，柏子仁10 g，續(xù)斷15 g，桑寄生10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，陳皮6 g，生黃芪20 g，熟地黃10 g，砂仁5 g（后下）。12劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

4月16日三診：患者訴近期未出現(xiàn)潮熱汗出癥狀，無明顯腰酸，食欲尚可，食后自覺胃脹，手心發(fā)黃，怕冷及手足心熱較前明顯緩解，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫、苔白，脈沉細(xì)，上方去肉蓯蓉、柏子仁、熟地、砂仁，加炒白扁豆10 g、枳殼10 g、廣木香10 g、淫羊藿10 g、干姜3 g。服法同前。繼續(xù)服用12劑，諸癥皆除。

按：初診時(shí)患者少言寡語，潮熱汗出，兼怕冷與手足心熱并見，患者年逾四十，陰氣自半，天癸將竭，腎之陰精不足，則腎氣無以化生，日久累及腎陽，腎陽虛不能維系腎陰，陰陽失衡而致陰液外泄，發(fā)為汗出。故以二仙湯加減以平調(diào)陰陽，佐以健脾益氣之品以助中焦化生氣血。二診時(shí)患者潮熱汗出明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮，但出現(xiàn)大便干結(jié)，此時(shí)便干非中焦燥實(shí)之癥，乃患者脾腎不足所致，故應(yīng)慎用峻下之藥，予肉蓯蓉、柏子仁益精養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者潮熱汗出已不明顯，大便正常，故去肉蓯蓉、柏子仁，但脾胃之氣仍尚弱，故去滋膩礙胃之熟地、砂仁，改用淫羊藿合續(xù)斷、桑寄生平補(bǔ)肝腎，加用炒白扁豆、枳殼、廣木香以理氣健脾，少佐干姜以溫中，后患者五臟逐漸調(diào)和，故逐漸痊愈。本例患者雖以潮熱、汗出為主癥，但處方未用一味收澀斂汗之藥而汗出自止，患者汗出為標(biāo)，腎之陰陽失衡為本，治當(dāng)調(diào)補(bǔ)陰陽、補(bǔ)腎健脾，陰陽平衡則諸癥自除。臨證要時(shí)時(shí)以謹(jǐn)察病機(jī)為根本，切不可見汗止汗，貽誤病情。

7 結(jié)語

圍絕經(jīng)期是婦女一生中必經(jīng)的一個(gè)階段，絕經(jīng)前后最明顯的變化就是卵巢功能的衰退，繼而出現(xiàn)血清雌、孕激素水平下降，導(dǎo)致下丘腦-腺垂體-卵巢軸的平衡功能紊亂，從而引起以內(nèi)分泌失調(diào)為主要表現(xiàn)的一系列軀體精神癥狀，具有一定的復(fù)雜性和難治性。于師認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征雖總體以腎虛為本，但其發(fā)病與其他四臟密切相關(guān)，并受情緒、壓力、生活環(huán)境等因素的影響。臨證時(shí)，于師謹(jǐn)守中醫(yī)學(xué)天人合一與五臟一體觀的思想，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生非單一因素所致，注重五臟相關(guān)的生理特性，處方用藥加減靈活，不僅重視調(diào)補(bǔ)心腎，也時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，調(diào)理肝肺，同時(shí)常輔以心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)生活調(diào)攝等綜合治療，臨證用藥從整體出發(fā)，辨證論治，療效確切。