徐 丹

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）指導(dǎo)：高紅勤

失眠是因入睡困難、睡眠維持困難及睡眠深度不足導(dǎo)致患者白天精神不集中、效率低下及學(xué)習(xí)、工作及社交能力下降的一種疾病。目前因睡眠問題前來就診的患者日益增多，嚴(yán)重的患者甚至無法正常生活。

高紅勤，江蘇省名中醫(yī)，全國基層名老中醫(yī)藥傳承工作室建設(shè)項目專家，從醫(yī)30余載，筆者侍診于側(cè)，見其治療長期反復(fù)失眠的患者經(jīng)驗豐富。高師認(rèn)為本病多因虛實(shí)夾雜所致，常采用補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑功能之法，取得了良好的療效，現(xiàn)介紹經(jīng)驗如下。

1 辨明病位，調(diào)整臟腑

高師認(rèn)為失眠患者的治療重在通過補(bǔ)虛瀉實(shí)之法來調(diào)整臟腑功能，功能正常則精神平和而寐安。在調(diào)整臟腑功能時，需注重整體觀念。她認(rèn)為失眠病位在心，而與肝、脾、腎之關(guān)系密切，臨證處方時尤其需要關(guān)注這四臟的功能。高師認(rèn)為引起失眠的病理因素很多，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷甚至外感邪氣等均可導(dǎo)致睡眠節(jié)律、睡眠質(zhì)量改變。從發(fā)病機(jī)制來說，失眠無外乎虛與實(shí)，尤其長期睡眠不佳、病情反復(fù)的患者，多以虛實(shí)夾雜者多見。虛者為陰虛、氣虛、血虛，實(shí)者為氣滯、痰濁。病程短者多見實(shí)證，辨證以肝郁氣滯及痰熱擾心為主。病情經(jīng)久不愈者多見虛證，辨證以陰虛火旺、氣血不足多見，常見老年人及勞倦久病者。氣滯、痰濁的產(chǎn)生與心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，高師在處方時根據(jù)病程及病理因素特點(diǎn)，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的方法，從整體出發(fā)調(diào)整臟腑功能，從而達(dá)到精神平和、睡眠安穩(wěn)的目的。在調(diào)整臟腑功能方面，主要從以下四個方面考慮。

1.1 疏肝理氣，條暢氣機(jī) 肝主疏泄，條暢氣機(jī)，肝的生理功能正常對調(diào)節(jié)睡眠有重要的作用，氣血的正常輸布、運(yùn)行均有賴于肝。肝藏血，各種情緒異常、郁悶煩躁則易肝氣郁結(jié)。肝氣郁滯則疏泄無度，導(dǎo)致血不歸肝，則其舍魂之功能亦受到影響，心神受擾而不寐。膽為肝之腑，膽氣不足則神不安而不寐。高師在治療因情志致病的失眠患者時，重在疏理氣機(jī)，當(dāng)患者出現(xiàn)不寐伴有胸悶脹、善嘆息，為肝氣郁滯，多予柴胡舒肝散、逍遙散加減治之；伴有性情急躁、口干口渴、面紅目赤、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)時，為肝郁實(shí)火，常予龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減治之，同時輔以甘麥大棗湯。善于使用甘麥大棗湯治療因情志引起的失眠也是高師臨證經(jīng)驗之一[1]。

1.2 健脾化痰，氣血同治 脾為后天之本，主運(yùn)化、主統(tǒng)血。脾之生理功能正常，則氣血生化有源，方能濡養(yǎng)心神而寐安。憂思竭慮、飲食不節(jié)或體虛勞倦等損傷脾胃，其氣化功能受損，氣血津液運(yùn)化失常，津液留滯，痰濁內(nèi)生，痰蒙清竅，腦竅不凈而不寐；脾氣虛弱，氣血生化無源，心神失養(yǎng)而不寐。故治脾重在健運(yùn)化痰及補(bǔ)益氣血。就痰濁內(nèi)阻而言，高師認(rèn)為需辨痰濕與痰熱方可處方用藥。不寐伴有胸悶痰多、惡心噫噯、心煩口苦、頭暈頭重而目眩、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，為痰熱內(nèi)擾，予溫膽湯治之；不寐伴有四肢困倦、乏力、嘔吐痰涎、便溏、舌苔白膩、脈濡或滑，為脾失健運(yùn)導(dǎo)致的寒濕之痰，予二陳湯加減治之；不寐伴有多夢、心悸健忘、神疲乏力、面色無華、舌淡苔薄白、脈細(xì)，多氣血不足，常予歸脾湯加減治之。

1.3 滋腎固本，調(diào)和陰陽 腎為先天之本，其生理功能在于主藏精，主人體一身之陰陽。腎精充足則腦髓得養(yǎng)而寐安。腎陽有溫煦、推動之功，陽氣充沛，則可推動脾胃之運(yùn)化功能正常，氣血旺盛而心神得養(yǎng)；腎陰有滋潤濡養(yǎng)之功，上濟(jì)于心而心火不旺，心腎相交而夜寐安。高師認(rèn)為老年失眠患者多腎陰虧耗，或久病之人素體虛弱，腎精不足，陰液損傷，水火不濟(jì)，或五志過極，火熱內(nèi)生，煉液傷津，均致陰液不足，陰虛火旺，熱擾神明而不寐。患者臨證可表現(xiàn)為心煩不寐、頭暈耳鳴、腰酸膝軟、健忘、口干少津、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，高師多從心腎陰虛論治，常予知柏地黃湯、六味地黃湯、百合地黃湯、百合知母湯、酸棗仁湯等治之。

1.4 寧心安神，兼顧他臟 心為五臟六腑之主，主血脈，主藏神。人體精神活動正常有賴于心氣安定。高師認(rèn)為因心之功能異常所導(dǎo)致的失眠與肝、脾、腎密切相關(guān)，且以虛證為主，以心血不足及心陰不足多見。如郁怒傷肝，肝氣不舒，氣機(jī)運(yùn)行不暢，母病及子累及于心，導(dǎo)致心神失養(yǎng)而不寐；肝氣乘脾、憂思、飲食傷脾，均可使脾失健運(yùn)，生化受制而氣血生化乏源，子病及母累及于心，心失濡養(yǎng)而不寐。腎陰虧虛，不能上濟(jì)心火，心陰耗傷，心火上炎，擾動清空，神明不安而不寐。故治心重在調(diào)整相關(guān)臟腑功能，使心神得養(yǎng)而寐安。此類患者高師常以酸棗仁湯及歸脾湯作為基礎(chǔ)，結(jié)合疏肝理氣、健脾助運(yùn)、滋陰養(yǎng)血等法治療。

2 病案舉隅

龔某，女，53歲。2019年8月12日就診。

主訴“眠差3月，乏力5 d”?；颊?月前因建房問題與家人發(fā)生口角，后出現(xiàn)心悸不舒，入睡困難，神倦乏力，胸悶明顯，納可，小便正常，大便干結(jié)，2～3日一行。舌暗淡苔薄白，脈弦細(xì)。辨證肝郁血虛，心神不寧；擬疏肝理氣，健脾寧心；方擬柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減。處方：

醋柴胡5 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，夜交藤30 g，制黃精30 g，淮小麥30 g，大棗10 g，炙甘草5 g。7劑，日1 劑，水煎，分2服。

8月19日二診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，精神漸振，舌嫩紅苔少，脈弦。上方加酸棗仁10 g、柏子仁20 g。7劑。

8月26日三診：近日子女均離家，夜間看電視較多，睡眠欠實(shí)，動輒多汗，氣短，活動少，大便仍2～3日一行，腹舒。舌嫩紅苔少，脈細(xì)弦。此乃氣陰兩虛、陰虛火旺，治當(dāng)滋陰瀉火、固表斂汗。予當(dāng)歸六黃湯合甘麥大棗湯加減治療。處方：

生地黃10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪20 g，黃連5 g，黃柏10 g，黃芩10 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，川楝子10 g，浮小麥30 g，炙甘草5 g，紅棗10 g。7劑。隨訪藥后睡眠正常。

按：高師認(rèn)為本案患者與人爭吵后失眠屬典型的情志致病。郁怒傷肝，肝之疏泄功能受損，肝郁氣滯，肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，上擾神明，心血被耗，心神失養(yǎng)而不寐；患者肝氣郁滯為本，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，憂思過度，脾氣漸虛，逐漸出現(xiàn)神疲乏力，脾主四肢肌肉，脾虛則神倦乏力；脾虛血少則大便干結(jié)；舌暗淡乃血虛血瘀之征。遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治當(dāng)疏肝理氣，故以柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減治療。方中柴胡疏肝解郁；川芎、赤芍活血，且川芎為“血中氣藥”，善行氣，二藥合用可助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血之效；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血柔肝；茯苓、白術(shù)、黨參健脾益氣；黃精補(bǔ)氣益精；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；夜交藤寧心安神。二診患者睡眠漸好，精神漸振，舌嫩紅苔少，脈弦，考慮存有陰虛之象，故予酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神。三診時因子女離家，心情不舒，夜間看電視較多，睡眠又欠實(shí)，動輒多汗，氣短，辨證屬氣陰兩虛、陰虛火旺。方中當(dāng)歸養(yǎng)血，生地、熟地滋腎養(yǎng)陰，三藥合用，滋陰養(yǎng)血，可上制心火，共為君藥；水不濟(jì)火，火熱熏蒸則多汗，虛熱上擾心神而寐不安，故以黃連清瀉心火，黃芩、黃柏清熱除煩，養(yǎng)陰瀉火；陰虛內(nèi)熱，耗氣傷津，氣虛不固表，則汗出過多，故佐以黃芪益氣，并與生白術(shù)、防風(fēng)合用，乃玉屏風(fēng)散益氣固表止汗；川楝子疏肝理氣；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。諸藥合用可滋陰養(yǎng)心、益氣固表，汗出止、睡眠安。

3 結(jié)語

失眠一證病機(jī)復(fù)雜多變，病情易反復(fù)，高師反對過多使用重鎮(zhèn)安神之品，認(rèn)為此類藥物多苦寒，常服則損傷脾胃，易使疾病從寒化、從虛化。高師論治失眠，多從氣血陰陽辨治，分清虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽，使陰平陽秘則精沛神安。高師囑吾等弟子，臨證時務(wù)必仔細(xì)詢問病史，細(xì)查病因，處方時不可堆砌安神藥物，需從整體出發(fā)，注重臟腑之間的相互關(guān)聯(lián)，注重生克制化及疾病傳變，明辨致病因素，辨明虛實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，總以調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡為大法。