常榮凱，張培影

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy,DCM）為左心室甚或雙心室擴(kuò)大，同時(shí)伴有心臟收縮功能障礙，原因尚不明確的一類心肌疾病[1]。近年來，本病的發(fā)病率逐年升高，已成為心力衰竭第3位發(fā)病原因[2]，而其所致的心力衰竭發(fā)病率高，預(yù)后差，年病死率高達(dá)40%[3-4]。西醫(yī)學(xué)者提出了包括病毒感染、遺傳、自身免疫、基因突變等在內(nèi)的各種致病因素[5]，然而仍未確定相對特異性的治療手段。張培影從事心血管疾病的臨床診療、科研及教學(xué)工作30余年，在治療擴(kuò)張型心肌病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張培影論治擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 正虛邪實(shí)為病機(jī)根本

從祖國醫(yī)學(xué)角度而言，擴(kuò)張型心肌病歸屬于“喘證”“驚悸”“怔忡”“水腫”“痰飲”等范疇，當(dāng)前大部分醫(yī)家認(rèn)為其屬于虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出其病位在心，并和肺、肝、脾、腎等多臟腑緊密關(guān)聯(lián)，以氣虛為本，瘀血、痰濁、水飲為標(biāo)[6]。李德新將其病理基礎(chǔ)歸為痰濕、瘀血，而病機(jī)則因心陽不足，母病及子，最終導(dǎo)致心脾兩虛[7]。胡春申認(rèn)為水瘀互結(jié)、復(fù)耗心陽是其頑固難愈的重要因素[8]。張培影總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，疾病的發(fā)生無外乎是以陽氣占主導(dǎo)地位的陰陽二者的關(guān)系遭到破壞，從而導(dǎo)致人體臟腑功能機(jī)制失衡。《素問·生氣通天論》中有云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，強(qiáng)調(diào)了陽氣在人生命中的重要性。而陰虛實(shí)則是生理本質(zhì)的陽不足，人體唯有陰陽并需、氣血并要，方能維持正常的生理功能。張培影認(rèn)為本病病機(jī)總在正虛邪實(shí)，提出“氣陰兩虛與瘀毒犯心并存”的創(chuàng)新理論。早期以心肺氣虛，瘀血、痰飲阻滯為主，癥狀表現(xiàn)為胸悶、痰中帶血、喘滿不得臥，同時(shí)由于感受毒邪，內(nèi)舍于心，耗傷心氣，心脈鼓動無力，故出現(xiàn)心悸、氣促、紫紺等癥；中期病邪入里，心病及脾，脾失健運(yùn)，心脾氣陰兩虛而不能攝陽、行血，致痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停腸胃而成痰飲，出現(xiàn)水腫、腹脹等癥狀；晚期久病及腎，損傷腎之陽氣，不能溫煦心陽而致心腎陽虛，水濕泛溢肌表成為溢飲，可出現(xiàn)畏寒肢冷，下肢浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水。

2 整體觀念，多靶點(diǎn)論治

張培影論治擴(kuò)張型心肌病認(rèn)為其病位主要在心，涉及肺、脾、腎等多臟腑，正虛邪實(shí)共同存在。治療應(yīng)當(dāng)構(gòu)建整體理念，以多臟腑為靶點(diǎn)，綜合性治療，兼顧虛實(shí)，結(jié)合本病正虛邪實(shí)的基本病機(jī)及多靶點(diǎn)論治的特點(diǎn)，總結(jié)出“益氣、解毒、調(diào)免、化纖”之法，精選中藥組方，創(chuàng)立專病專方黃芪保心湯。

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，擴(kuò)張型心肌病以氣虛貫穿始終，得氣則心主血脈、肺主行水、脾主運(yùn)化之功能可得恢復(fù)，癥狀可得改善。方中黃芪為君藥，佐以黨參，補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，同時(shí)兼具利水消腫之功，大補(bǔ)肺脾之氣，助心氣提升，復(fù)行其職?，F(xiàn)代臨床藥理研究[9-11]證實(shí)，黃芪具有提高心臟搏出量及明顯的改善心肌缺血的效果，從而具備保護(hù)和穩(wěn)定心肌細(xì)胞，改善心力衰竭癥狀的作用。解毒之法的提出基于張培影認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病往往因感受毒邪而發(fā)，虛損與邪實(shí)并存，這恰與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述病毒感染為該病主要發(fā)病原因存在同工之妙。方中連翹解毒清熱，瀉心經(jīng)之熱毒，除心中之煩，使心之氣血條理舒暢。調(diào)免，即為調(diào)節(jié)免疫，這也是張培影根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論整理概括的綜合治療方法。以往大部分醫(yī)家治療本病基本從陽虛著手，多以性溫?zé)岬乃幬镒鳛橹委熤黧w。而近年研究[12-13]結(jié)果表明，溫?zé)崴幬锎蟛糠执嬖诖碳そ桓猩窠?jīng)的作用，寒涼屬性的藥物則大部分能興奮副交感神經(jīng)。刺激交感神經(jīng)能夠誘發(fā)去甲腎上腺素的分泌，刺激心肌細(xì)胞，增加心肌收縮作功量，提升心率?；颊弑旧硪汛嬖谌毖毖醯那闆r下，上述改變會加重心肌氧耗，進(jìn)一步加重癥狀[14]。因而溫陽通陽中亦應(yīng)助以養(yǎng)陰酸斂，以奏陰陽相生之妙，并可從長期角度改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[15]。故方中加五味子及麥冬以發(fā)揮其生津養(yǎng)陰益氣的作用，并可使陰陽互養(yǎng)，維持機(jī)體陰陽平衡?，F(xiàn)代病理學(xué)提出，擴(kuò)張型心肌病的病理改變主要在于心肌呈現(xiàn)纖維化，出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)的大量沉積，心肌間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖，各型膠原細(xì)胞比例失調(diào)及排列紊亂等各種變化，最終均導(dǎo)致心臟的心肌重塑[16-17]。研究[18]結(jié)果表明，活血化瘀類的中藥能夠阻止及逆轉(zhuǎn)組織纖維化，具有明顯的抗心肌細(xì)胞凋亡及增殖，抑制心肌纖維化的效果，存在顯著的抗心室重塑的作用[19-20]。因此方中加入當(dāng)歸、丹參等活血之品，佐以鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，既祛血瘀之實(shí)，亦可化纖以抑制心室重構(gòu)。

3 綜合權(quán)衡，靈活遣方用藥

擴(kuò)張型心肌病病程往往較長，病變較為復(fù)雜，張培影時(shí)刻強(qiáng)調(diào)治療上必須全面權(quán)衡標(biāo)本之輕重程度而有所側(cè)重。本病常合并心力衰竭，當(dāng)病程處于急性水腫期時(shí)，多合葶藶大棗瀉肺湯加減；兼有腰膝酸軟以及頭暈等癥時(shí)，則酌情加夜交藤、遠(yuǎn)志等；合并心律失常時(shí)患者往往心悸、怔忡，此時(shí)加用炙甘草、熟地黃、生姜等藥可獲得良好的療效；心力衰竭進(jìn)入終末期陽衰陰脫，此時(shí)應(yīng)急用附子、人參等以回陽固脫。

4 病案舉例

陳某，男，54歲，2016年2月6日就診?；颊?年前開始出現(xiàn)胸悶、憋喘等癥狀，反復(fù)發(fā)作，1周前受涼感冒后自覺心悸氣促，且較前加重，喘滿不得臥，尤以夜間為甚，尿少，肢體浮腫，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。入院后完善冠脈造影未見明顯異常，N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）1 089 ng/mL。心臟彩超示：左心房前后徑45 mm，左心室舒張末期前后徑72 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）32%，全心大，心功能不全。心臟磁共振（CMR）提示符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：喘證（氣陰虧虛、瘀水互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級（NYHA分級）。應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等基礎(chǔ)上加用中藥方劑：黃芪50 g，黨參20 g，當(dāng)歸 15 g，牡丹皮 12 g，丹參15 g，連翹15 g，桂枝6 g，鱉甲（先煎）20 g，茯苓15 g，麥冬12 g，五味子6 g。7劑后患者訴胸悶、憋喘不適較前緩解，雙下肢仍腫，食欲欠佳。予原方茯苓改為30 g，加用葶藶子30 g，雞內(nèi)金 10 g，焦山楂 15 g。其后長期中西醫(yī)結(jié)合門診隨診，無心悸、喘促癥狀，食納、睡眠改善，下肢無明顯浮腫。2016年8月25日復(fù)查心臟彩超示：左心房前后徑 40 mm，左心室舒張末期前后徑 58 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）45%。

按：本病例屬氣陰虧虛、瘀水互結(jié)之證。按照張培影“益氣、解毒、調(diào)免、化纖”的治療原則，重用黃芪為君，佐以黨參，以發(fā)揮其益氣之力，兼?zhèn)淅[之功；氣陰虧耗，陰陽失衡，則以麥冬、五味子加鱉甲滋陰以調(diào)陽，輔以桂枝防寒涼太過，同時(shí)通陽利水；加用當(dāng)歸、丹參、牡丹皮活血化瘀，散瘀同時(shí)強(qiáng)化鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之力；加用連翹以清熱解毒。7劑后以葶藶子瀉肺利水、通調(diào)水道，茯苓加量佐以雞內(nèi)金、焦山楂健脾消食，改善食納。諸藥合用，解毒祛邪而不傷正，補(bǔ)氣滋陰而不留邪。