焦廣雨，陳玉超

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將其定義為一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的、痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感或疲憊感，與活動不成比例，并常伴有功能障礙[1]?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)難以緩解的疲乏，嚴重影響日常工作及生活，干擾其身心健康，造成不良預后[2]。西醫(yī)目前尚缺乏特異性的治療，而中醫(yī)藥療法在治療中具有明顯優(yōu)勢[3-4]。陳玉超從事中醫(yī)臨床工作近30年，對癌因性疲乏形成了其獨特的辨證思路及用藥風格。

1 中醫(yī)病因病機

癌因性疲乏多表現(xiàn)為疲乏無力、肢體沉重、行動緩慢、興趣下降、注意力不集中、悲傷感、易怒等癥狀，當歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇[5-7]。虛勞的基本病機為五臟受損，氣血陰陽虧虛[8]。陳玉超以此為依據(jù)，結(jié)合CRF的臨床特點及各家學說進一步指出心、肝、脾、腎虛損是其致病的重要因素[9-12]，正虛邪積、本虛標實是其基本病機。本虛之中脾虛毒蘊是發(fā)病的起始，陰虛肝郁、心神暗耗是加重的關(guān)鍵，腎精虧損是其纏綿難愈的根本；標實則與氣滯血瘀[13]、絡(luò)脈不通密切相關(guān)。

1.1 脾虛毒蘊，中氣大傷《素問·痿論》曰“脾主身之肌肉”，四肢肌肉依賴于氣血的濡養(yǎng)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故脾氣虛損是本病發(fā)生的重要起始因素[14]?！督饏T要略》云：“脾旺則四季不受邪?！薄痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！蹦[瘤患者多以脾虛為本[15]，脾胃虛弱，水谷運化失司，氣滯、痰凝、血瘀、水濕等內(nèi)蘊，日久為癌毒，癌毒進一步耗損正氣，加之腫瘤手術(shù)[16]及放、化療[17]等治療損傷，最終導致中焦脾胃大傷，故見疲乏無力、肢體沉重等。

1.2 肝郁氣滯，肝血虧虛《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝五行屬木，木曰曲直，關(guān)節(jié)的屈伸、筋脈的弛張、肢體的運動類同“木曰曲直”之性。肝氣不利，疏泄失司，則關(guān)節(jié)、筋脈、肢體伸展不暢，故四肢的疲乏倦怠和肝的疏泄功能息息相關(guān)[18]。此外，“肝體陰而用陽”，肝血為七情調(diào)暢的基礎(chǔ)，肝血不足，血不養(yǎng)肝，則肝之疏泄條達不及，內(nèi)傷五臟之氣，臟腑氣機紊亂，氣血失調(diào)，輕者表現(xiàn)為情志抑郁、胸悶太息、多愁善感等，重者氣郁化火，陰液大傷，變證叢生，可表現(xiàn)為急躁易怒、筋脈拘急、手足瘛疭、神疲肢軟、疲乏不解等證候。

1.3 思慮恐懼，心神暗耗《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙臑槠咔榘l(fā)生的主宰，七情致病多損及心神。腫瘤由于其較高的病死率，人們往往“談瘤色變”。腫瘤患者得知病情后大多對未來充滿擔憂與畏懼，加之社會、家庭及經(jīng)濟的壓力[19]，患者多情志抑郁，心緒不寧，起臥難安，從而耗損心血，心神失養(yǎng)，心血暗耗，進而出現(xiàn)神思恍惚、情志抑郁、悲傷欲哭、驚悸少寐等。

1.4 久病及腎，腎精虛損《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！睆埦霸烂鞔_提出“五臟之傷，窮必及腎”，五臟精氣受損，久則腎中精氣化生無源，加之癌毒侵襲，進一步耗損腎中精元，終致腎中精氣大傷。腎藏精、主骨、生髓，腎虛骨弱，骨失所養(yǎng)，因而出現(xiàn)疲乏無力，運動耐力下降。腎為先天之本，腎中水火是人體陰陽之根，是維持人體生命活動的重要保證。腎中精氣虧損，機體元陰元陽不足，則“五臟皆衰，筋骨懈墮”，且短時間難以恢復，故見疲乏持續(xù)不解，纏綿難愈。

1.5 氣滯血瘀，絡(luò)脈不通《丹溪心法·六郁》認為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病生焉?！薄镀諠健分赋觯骸叭酥簧恚浑x乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須當為之調(diào)血。”腫瘤患者臟腑功能失調(diào)，情志不暢，氣機升降功能失調(diào)，氣行不暢，血行瘀塞，因瘀不祛，久病入絡(luò)，故患者在周身疲倦乏力同時多伴有痛、麻、酸、脹及感覺異常，氣滯血瘀又可加重臟腑功能失調(diào)，二者互為因果，膠結(jié)難解，從而形成本虛標實、虛實夾雜的復雜證候，使正虛難補，邪實難祛，病程遷延不愈。

2 中醫(yī)證治分類

2.1 脾胃虛弱、氣血兩虛型 證見疲乏無力、少氣懶言、語聲低怯、眩暈失眠、肢體沉重、脘腹脹滿、飲食減少、大便溏薄、唇舌爪甲色淡、月經(jīng)量少、舌淡而嫩、脈沉細無力等。治當益氣健脾、和胃養(yǎng)血，選人參養(yǎng)榮湯加減。人參養(yǎng)榮湯首見于《太平惠民和劑局方》，全方遵“氣為血之帥，血為氣之母”之旨，從中焦脾胃入手，鼓舞中氣，脾胃旺則氣血生化有源，加補血養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之品，從而使中氣得健，氣血相生，心神安寧。臨證結(jié)合患者臨床癥狀化裁：伴腹瀉者加芡實、五味子，腹痛者加白芍、白術(shù)、飴糖，反酸者加瓦楞子、海螵蛸、知母、連翹，嘔吐者加代赭石、竹茹，呃逆者加旋覆花、代赭石、枇杷葉，納差者加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、丁香，腹?jié)M者加枳殼、瓜蔞皮、大腹皮。

2.2 肝血虧虛、陰虛肝郁型 證見神疲乏力、頭暈目眩、視物模糊、咽干口燥、胸脅脹滿、情緒低落、急躁易怒、口苦吞酸、夜寐不安、舌紅少津、脈虛弦等，方選一貫煎化裁。本方出自魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》，后世稱之為“涵養(yǎng)肝陰第一良藥”。全方柔潤以馴肝之剛悍之氣，少佐疏泄以順其條達之性，養(yǎng)肝陰而振奮肝氣，使肝虛得補，氣郁得疏。胸脅脹滿者加柴胡、枳殼、香附，乳房脹痛者加橘葉、路路通，口苦者加柴胡、黃芩，視物不清者加枸杞子、菊花，睡眠困難者加郁金、遠志、合歡皮，惡夢紛紜者加半夏、夏枯草。

2.3 思慮過度、心神暗耗型 證見神疲健忘、精神懈怠、心煩神亂、心悸怔忡、惶恐不安、悲傷欲哭、虛煩失眠、口舌生瘡、大便干結(jié)、舌尖紅少苔、脈弦細等，方選天王補心丹加減。李中梓在《攝生秘剖》言本方：“以生地為君者，取其下入足少陰以滋水主，水盛可以伏火，況地黃為血分要藥，又能入手少陰也。棗仁、遠志、柏仁養(yǎng)心神者也，當歸、丹參、元參，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗，參、苓補其氣虛。以桔梗為使者，欲載諸藥入心，不使之速下也。”全方可補心氣，生心血，滋心陰，交心腎而調(diào)補心神。健忘者加龍骨、牡蠣，心煩者加梔子、厚樸、淡豆豉，心悸怔忡者加百合、玉竹，惶恐不安者加黃連、半夏，悲傷欲哭者加小麥、大棗，煩躁失眠者加知母、百合、夜交藤。

2.4 陰陽兩虛、腎精虛損型 證見全身瘦削、疲乏難解、腰膝酸軟、雙足痿弱、盜汗遺精、陽痿早泄、肢寒畏冷、眩暈耳鳴、舌紅少苔、脈沉細弱等，選用地黃飲子加減。該方出自劉河間《黃帝素問宣明論方》，其遵“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”治療大法，溫補腎氣，填腎精，佐以祛痰通竅之品，“主治喑痱，腎虛弱厥，逆語聲不出，足廢不用”，用于治療腎精虧損、陰陽兩虛所致的筋骨失養(yǎng)，肢體痿軟無力。疲乏持續(xù)者加仙鶴草、黃精，腰膝酸軟者加鹿銜草、續(xù)斷、狗脊，眩暈耳鳴者加川芎、澤瀉，五心煩熱者加白薇、桑葉、地骨皮，潮熱盜汗者加浮小麥、海螵蛸，陽痿遺精者加淫羊藿、仙茅、益智仁，四肢冷涼者加桂枝、當歸，夜尿頻數(shù)者加蓮子、金櫻子。

2.5 氣滯血瘀、絡(luò)脈不通型 證見精神疲憊，形體羸瘦，胸脅刺痛，腹痛拒按，按之有塊，四肢關(guān)節(jié)脹痛不適或伴有刺痛，急躁易怒，夜間發(fā)熱，肌膚甲錯，唇暗，舌質(zhì)暗紅伴有瘀斑和瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀或弦緊等，方選血府逐瘀湯加減。該方出自王清任《醫(yī)林改錯》，原文列舉了頭痛、胸痛、不寐等19種病癥。本方氣血兼顧，活血化瘀中配伍疏肝理氣、升降氣機之藥，使氣行則血行，同時加用養(yǎng)血滋陰藥，化瘀而不傷正，使氣滯得行，瘀血得化，新血得生。胸脅刺痛者加五靈脂、蒲黃，腹部包塊者加桂枝、茯苓，上肢關(guān)節(jié)脹痛者加桑枝、桂枝、羌活，下肢脹痛者加獨活、桑寄生，身體刺痛者加乳香、沒藥，夜熱早涼者加白薇、地骨皮，肌膚甲錯者加土鱉蟲、燙水蛭。

3 用藥體會

3.1 多用性味平和之品 治療上主張用藥和緩，貴在調(diào)和。腫瘤及癌因性疲乏作為一種慢性病，治療上不應(yīng)單純著眼于癥狀，應(yīng)用性味平和的藥物雖難見速效，但有利于改善體質(zhì)，功在日后。蟲類藥可攻毒散結(jié)，治療中可取一時之功，但不可久服多服。大黃、附子等氣質(zhì)雄烈之品，當在古方中減量應(yīng)用。治療當以性味平和之品為基本方，必要時稍加峻猛剛烈之劑，但要中病即止，以防止進一步耗損人體正氣。

3.2 善用解郁安神、交通心腎之物 癌因性疲乏患者多伴有情緒低落及睡眠障礙，其治療中不可一味補益，當重視肝氣的疏泄，否則越補越滯，反而不利于疲乏的緩解。此外，睡眠不佳會進一步耗損人體精元，患者七情郁火傷心，久病體虛及腎，心腎不交是失眠的重要因素[20]，故多選用石菖蒲、遠志、郁金、龍骨等解郁安神、交通心腎的藥物。

3.3 小劑緩投，效則守方長服 癌因性疲乏是一種持續(xù)性的難以緩解的疲乏，治療中不可大用補益，以免補正助邪，促使癌毒進一步發(fā)展，不可峻用攻伐，以防進一步耗損正氣。治當小補小攻，補大于攻，對于癥狀復雜、病證間雜者當從中焦入手，以經(jīng)方、小方探路，待取效后進一步加減化裁，可長期服用3～5年，以改善患者體質(zhì)，防止腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3.4 藥食同源，補益后天之本 癌因性疲乏治療中當重視后天脾胃之本。對于放化療后頑固性的疲乏藥石無功者，陳師主張“脾胃以喜為補”，除禁食辛辣油膩食物外，不嚴格要求患者忌口。同時予患者飲食上調(diào)補，薏苡仁、山藥、芡實、百合、海參、大棗、生姜、雞子黃、狗脊等，或單以食治，或加以配伍，使藥食有機融合，長期服用，補益正損。

4 病案舉例

患者，男，59歲，2017年4月20日初診。主訴：乏力持續(xù)不解1年。現(xiàn)病史：患者1年前出現(xiàn)乏力，休息后不能緩解，腰膝酸軟不適，遂就診于江蘇省人民醫(yī)院。查腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門12 cm處見一2 cm×2 cm新生物，后行直腸惡性腫瘤擴大根治術(shù)。術(shù)后病理：直腸腺癌，Ⅱ級，隆起型，腫塊大小2.5 cm×2 cm×1 cm，癌組織侵犯腸壁黏膜下層，緊鄰淺肌層，上下切緣及另送吻合圈未見腫瘤累及，第251組淋巴結(jié)1/15見癌轉(zhuǎn)移，252及253組未見轉(zhuǎn)移。2016年7月2號起予奧沙利鉑100 mgd1，6+替吉奧早60 mg，晚80 mg，化療6周期。現(xiàn)患者乏力持續(xù)不能緩解，腰膝酸軟，行走不穩(wěn)，心情低落，自覺注意力、記憶力下降，肛門墜脹不適。大便急迫，日行十余次，質(zhì)稀量少，便后不凈感。自覺雙下肢冷涼，口腔有破潰處，偶有疼痛，口干，納食尚可，小便調(diào)，睡眠易醒，噩夢較多，舌紅少苔，脈細弱。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：直腸癌，辨證為腎精虧損證。治法：補腎填精，滋陰補陽。方選地黃飲子加減：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，肉蓯蓉12 g，熟附子3 g，五味子6 g，肉桂3 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，薄荷6 g，仙鶴草30 g，鹿銜草15 g，陳皮9 g，桂枝12 g，當歸12 g，防風6 g，木香9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

2診：2017年8月10日?；颊叻αι杂芯徑猓\動后仍有腰膝酸軟，注意力、記憶力自覺好轉(zhuǎn)。肛門墜脹，大便急迫，日行7～8次，仍有不凈感。雙下肢冷涼消失，口腔破潰處愈合，睡眠夢多，舌紅少苔，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

3診：2018年1月11日?；颊哌\動后稍有乏力，肛門墜脹緩解，偶感小腹隱痛。大便日行2～4次，仍有不凈感。睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄白，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g，白術(shù)9 g，白芍9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。

4診：2018年7月12日?；颊叻αξ醋?，肛門稍有墜脹感，大便日行2～3次，睡眠尚可，每天6～7 h，舌淡紅、苔薄白，脈細。處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山茱萸12 g，石斛12 g，五味子6 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，防風6 g，木香9 g，檳榔9 g，合歡皮9 g，白術(shù)9 g，白芍9 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。另：囑其每日薏米適量，山藥半根，大棗數(shù)枚，芡實30 g，煮粥服用。

按：患者因乏力明顯，持續(xù)不能緩解就診，后輔助檢查為直腸惡性腫瘤。術(shù)后患者乏力加重，腰膝酸軟，行走不穩(wěn)，多因患者正氣虛損，癌毒內(nèi)耗，手術(shù)切除腫瘤同時進一步加重正氣損傷。腎精虛損則見腰膝酸軟，行走不穩(wěn)，雙下肢冷涼；腎生精，精生髓，腎精不足，髓?？仗?，故見情緒低落，注意力、記憶力下降；患者腎精虧損，虛陽上越，故見口腔破潰、口干等癥狀；直腸癌手術(shù)后經(jīng)脈氣血受損，故見肛門墜脹、大便急迫、不凈感等。方中熟地黃、山茱萸、石斛、五味子、麥冬補腎陰而填腎精，巴戟天、肉蓯蓉、熟附子、肉桂溫腎陽而潛虛火，當歸配伍桂枝溫通經(jīng)絡(luò)而止肢冷，仙鶴草、鹿銜草補下元虛損，石菖蒲、遠志交通心腎，薄荷少許疏理郁滯，茯苓、陳皮、防風、木香調(diào)理腸道氣機。全方使腎精得補，虛陽歸元，心腎相交，氣機疏調(diào)。2診患者諸癥緩解，去除熟附子、肉桂等辛熱峻劑，患者口瘡愈合，腰酸肢冷緩解。減去薄荷、鹿銜草、當歸、桂枝，患者肛門墜脹，大便次數(shù)多、不凈感緩解不明顯，加用檳榔行氣除脹，睡眠夢多加用合歡皮解郁安神。3診患者諸癥緩解，出現(xiàn)小腹隱痛，予白術(shù)補益中損，白芍緩急止痛。4診患者癥狀基本解除，予守方長期口服，并以薏米、山藥、大棗、芡實煮粥，以食為補，培護后天之本，使正氣漸復。全方以地黃飲子化裁補益腎中精元，治療全程不忘腎虛為其本，同時結(jié)合癥狀加減用藥。用藥較平和，辛烈之品中病即止，交通心腎則貫穿始終。后以效方配合食療長期服用以善后。

5 小結(jié)

腫瘤及其并發(fā)癥作為一種慢性疾病，人們對其治療不再局限于縮小和清除腫瘤體積，改善癥狀和提高生活質(zhì)量已成為當前醫(yī)學關(guān)注的重點[21]。癌因性疲乏是腫瘤常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高[22]，因其表現(xiàn)為一系列主觀感受而尚未得到醫(yī)護人員的高度重視，有關(guān)癌因性疲乏的相關(guān)因素和干預措施仍未形成統(tǒng)一標準。陳玉超認為，以五臟為中心的“虛勞”理論對癌因性疲乏的診療具有重要指導意義。其中脾主四肢，脾土壅滯不運，則四肢困倦無力；肝為罷極之本，肝木疏泄不及，則周身疲憊不堪；心主神明，心神不得安寧，則情志抑郁，萎靡不振；腎主藏精，腎精化生乏源，則疲憊持續(xù)不解。治療應(yīng)當兼顧氣血運行，驅(qū)除機體郁滯?？傮w治療應(yīng)著力于健運脾土，條達肝氣，養(yǎng)心安神，填補腎精，理氣化瘀，使正氣充足，氣血和暢，推陳致新。長期堅持用藥及飲食調(diào)護可逐漸消除疲乏狀態(tài)，對于提高腫瘤患者生活質(zhì)量、延長生存期具有重要意義。