吳浩然，王新苗，方心怡，田佳星*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

原發(fā)性骨質疏松癥是一種以骨量減少，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛、駝背、脆性骨折等[1]，主要分為絕經(jīng)后骨質疏松癥及老年性骨質疏松癥,都屬于退行性的骨質疏松癥，隨著年齡的增加其發(fā)病率越高[2]。流行病學調(diào)查顯示，中國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中男性占6.0%，女性占32.1%；65歲以上人群骨質疏松癥患病率為32.0%，其中男性占10.7%，女性占51.6%[3]。中國是人口老齡化大國，骨質疏松導致的高致殘率、致死率勢必會加重醫(yī)療負擔。骨質疏松癥的周身疼痛主要為腰背疼痛，多在翻身、起坐及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時加重，嚴重影響行動能力及生活質量。目前西醫(yī)治療多采用補充鈣劑、維生素D劑及骨吸收抑制劑、骨形成促進劑等藥物[4]，但因現(xiàn)階段抗骨質疏松藥物有消化道潰瘍風險及一定的肝腎臟毒性，使用受限。因此在補充營養(yǎng)的同時，安全有效地改善疼痛癥狀，提高生活質量是治療關鍵。

1 精虧髓減骨失養(yǎng)

原發(fā)性骨質疏松是一種由全身多種因素共同、長期影響導致的慢性全身性疾病，屬中醫(yī)學“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。有學者認骨質疏松癥早期無明顯疼痛時為“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之“骨痿”；以疼痛為主癥時，則應屬于“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”之“骨痹”，亦有認為其屬“足少陰氣絕則骨枯，少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也”之“骨枯”。然《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”；《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也”；此外，腰為腎之府，《證治準繩·雜病》言腰痛“有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛，其本也?！被谥嗅t(yī)“腎主骨”“腎藏精”理論，腎中精氣是骨生長發(fā)育的根本，即“蓋骨屬于腎，腎若虛損，則髓竭骨枯”，故無論疼痛與否，精虧髓減，骨失所養(yǎng)當為原發(fā)性骨質疏松癥腰痛的基本病機[5]。仝小林教授認為人至中老年，天癸漸竭，腎精虧虛，“腎不生則髓不能滿”，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，即導致本病的發(fā)生。若年老脾胃失于運化，腎精更難得充養(yǎng)，其病甚。因此腎精虧虛為原發(fā)性骨質疏松癥腰痛的主要原因，貫穿病程的始終。同時，本病的發(fā)生發(fā)展不同階段亦可出現(xiàn)腎精不足、腎陽虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等不同證型，故治療上需以辨證論治為主，同時當全程兼顧補腎強骨。

2 補腎強骨解疼痛

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結合原發(fā)性骨質疏松癥腰痛的基本病機，精選補骨脂、骨碎補、杜仲，合成三味小方。方中補骨脂溫腎助陽，杜仲、骨碎補相須為用，共奏補腎強骨之功。此外根據(jù)不同階段的證型，如腎陽虛證，可以右歸丸為主方溫陽散寒；肝腎陰虛證可以六味地黃湯為主方滋陰補腎；脾腎陽虛證可以補中益氣湯合金匱腎氣丸為主方補益脾腎；在此基礎上佐以補骨脂、骨碎補、杜仲補腎強骨[6]。

杜仲味甘性溫，有補肝腎，強筋骨，安胎之效，臨床用于肝腎不足，腰膝酸痛，筋骨無力，頭暈目眩，妊娠漏血，胎動不安等。因杜仲可補肝腎，故臨床尤宜腎虛腰痛，同時對其他腰痛用之均有扶正固本之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言杜仲“主腰脊痛，強筋骨”?，F(xiàn)代藥理研究顯示：杜仲可通過刺激成骨細胞增殖、抑制破骨細胞生長、增加骨密度、改善骨小梁微體結構等機制調(diào)節(jié)骨代謝、抗骨質疏松[7]。

骨碎補味苦性溫，有療傷止痛，補腎強骨之效。骨碎補以其入腎治骨，能治骨傷碎而得名，為傷科要藥，亦能溫補腎陽，強筋健骨。臨床常用于跌撲閃挫，筋骨折傷，腎虛腰痛，筋骨痿軟，耳鳴耳聾，牙齒松動等?！端幮哉摗费云洹爸鞴侵刑弁础?。藥理研究顯示骨碎補能促進骨對鈣的吸收，調(diào)節(jié)血鈣和血磷水平，有利于骨折的愈合[8]；改善軟骨細胞，推遲骨細胞的退行性病變[9]。

補骨脂味辛、苦，性溫，有溫腎助陽，納氣平喘，溫脾止瀉之效，臨床用于腎陽不足，陽痿遺精，遺尿尿頻，腰膝冷痛，腎虛作喘，五更泄瀉?！堕_寶本草》謂其“治五勞七傷，風虛冷，骨髓傷敗”，《本草經(jīng)疏》言其“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥”，其補腎之力可見一斑。藥理研究[10]顯示補骨脂能促進骨再生和重建，并具有一定的性激素樣作用。

3 合理用量獲良效

杜仲藥典用量為 6～10 g，《本草經(jīng)集注》謂其“無毒，益精氣，堅筋骨，久服輕身”，仝小林教授認為骨質疏松癥腰痛多見老年患者，其精氣虧虛，而杜仲為補腎強骨之要藥，重劑尚能起沉疴，治療痹證時，臨床常用劑量為10～60 g，未見明顯不良反應[11]。骨碎補藥典用量為3～9 g，《雷公炮制藥性解》言其“無毒，溫而下行，專入腎家，以理骨病”，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服益氣力”，骨碎補抗骨質疏松的主要成分骨碎補總黃酮未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應[12]，仝小林教授臨證使用骨碎補亦未見明顯毒副反應，故其臨床應用較為安全，常用9～30 g以達補腎強骨之效。補骨脂藥典用量為6～10 g，《本草經(jīng)解》述其“無毒，補腎入骨”，《本草綱目》曰其“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神”，仝小林教授臨床中補骨脂常用9～30 g，且多為鹽炙；另有研究提示補骨脂治療骨質疏松時，雷公炙品優(yōu)于其他炙品，可資用藥參考。此外，骨碎補與補骨脂二藥性溫，可傷陰助火，陰虛火旺及大便秘結者需辨證化裁。

4 病案舉例

朱某，女，53歲，身高168 cm，體質量47 kg，BMI 16.7 kg·m-2。主訴：血糖升高11年，全身游走性疼痛痛6年，加重2年。現(xiàn)病史：患者11年前因心慌于當?shù)蒯t(yī)院就診，查FPG 7.8 mmol·L-1，2 hPG 8～9 mmol·L-1，診斷為2型糖尿病，囑控制飲食、適當運動，未予藥物治療，自行監(jiān)測血糖，現(xiàn)血糖控制在FBG 5～6 mmol·L-1，2 hPG 6～8 mmol·L-1；6年前出現(xiàn)全身游走性疼痛，自覺皮膚麻木，于當?shù)蒯t(yī)院治療，此后癥狀反復出現(xiàn)，2年前無明顯誘因疼痛癥狀加重，現(xiàn)為求進一步治療來我門診?？滔掳Y：易饑，無明顯口渴多飲，全身肌肉游走性疼痛，腰痛，畏冷，時有腸鳴，完谷不化，偶有心慌，眠差，易醒。既往史：骨質疏松癥病史1年余。輔助檢查：骨密度檢查：骨含量減少，骨質疏松。舌脈：舌苔薄白，舌細顫，脈細弦，尺弱。診斷，中醫(yī)診斷：消渴，消渴痹病，骨痹，氣虛血瘀，肝腎不足；西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，骨質疏松癥。處方：黃芪桂枝五物湯加減。方藥組成：黃芪45 g，桂枝30 g，白芍30 g，甘草15 g，生姜5片（后下），雞血藤30 g，夜交藤30 g，杜仲30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：患者服上方1個月，易饑稍減，全身肌肉游走性疼痛改善約30%，腰痛稍減，夜間畏冷，偶有腸鳴，完谷不化，偶有心慌，眠稍好轉。舌苔微膩，脈弦稍澀，尺弱。處方予上方加骨碎補30 g，補骨脂30 g。3診：患者服上方1個月，偶有全身肌肉游走性疼痛，腰痛減輕50%，偶有畏冷，偶有心慌，偶有腸鳴，大便黏，成形，每日1～2次，眠稍好轉。舌淡，苔稍厚微膩，脈細弦。處方予上方加懷山藥30 g，炒棗仁45 g。4診：患者服上方2個月，偶有全身肌肉游走性疼痛，偶有腰痛，畏冷反復，口稍干，偶有腸鳴，大便成形，每日1～2次，眠尚可。舌淡，脈弦硬數(shù)，尺部弱。處方調(diào)整上方桂枝減至15 g，加淫羊藿15 g，懷牛膝30 g?；颊叻?個月后未訴明顯腰痛，后續(xù)治療以控制血糖為主，隨訪1年未見明顯腰痛。

按：本案患者中老年女性，消渴日久，中滿內(nèi)熱，故見易饑；耗傷氣陰，陰陽氣血虛弱，營衛(wèi)不調(diào)，陽氣不充，故見畏冷；氣血運行不暢，血行瘀滯，脈絡痹阻故見周身疼痛；脾氣虛損，納運失調(diào)，故見腸鳴，完谷不化；天癸漸竭，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，故見腰痛。故治療以益氣活血通絡為主，兼以補腎為法，方用黃芪桂枝五物湯益氣通絡，更加雞血藤、夜交藤活血通絡之力，杜仲補腎，此外夜交藤尚可養(yǎng)心安神；二診患者周身疼痛減，然腰痛緩解不明顯，故守前方，加用骨碎補、補骨脂補腎強骨；三診疼痛均減，然失眠、腸鳴仍存，故加酸棗仁寧心安神助眠，山藥健脾，補益后天之本，兼施“谷入氣滿,淖澤注于骨，骨屬屈伸”之效；四診諸癥皆有好轉，畏冷明顯，故守前方，加予淫羊藿、懷牛膝溫腎強骨?？紤]患者病變?nèi)站?，且年歲稍高，故黃芪重用45 g益氣，桂枝、雞血藤、夜交藤皆用30 g以彰活血通絡之效，杜仲30 g補腎；然復診腰痛無明顯緩解，故三味小方之藥均用至30 g以增補腎強骨解痛之力。本案以黃芪桂枝五物湯合補骨脂、骨碎補、杜仲三味小方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變合并骨質疏松癥，方證對應，藥精量重，故見良效。