李莞，田凌云，粟亞男，高慧敏，林盼，楊秋紅，李映蘭

(中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

護(hù)理缺失是指應(yīng)該落實(shí)的護(hù)理措施，由于各種原因部分或完全未落實(shí)或延遲執(zhí)行[1]。有研究[2]指出，66.16%～71.9%的護(hù)士發(fā)生過(guò)護(hù)理缺失行為。因護(hù)理缺失所致不良后果不僅不利于護(hù)理質(zhì)量的提高，而且還會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響，如導(dǎo)致患者不適、用藥錯(cuò)誤、壓力性潰瘍、住院時(shí)間延長(zhǎng)、肢體殘疾等[3]。近年來(lái)，我國(guó)護(hù)理缺失相關(guān)研究多為單中心或者單一科室缺失項(xiàng)目及影響因素調(diào)查，但仍缺少系統(tǒng)全面的總結(jié)；同時(shí)，對(duì)解決護(hù)理缺失也未見(jiàn)針對(duì)性且切實(shí)可行的方法?；诖耍疚膶?duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理缺失研究進(jìn)行綜述，總結(jié)對(duì)策措施，以期為改善我國(guó)護(hù)理缺失現(xiàn)狀提供參考，現(xiàn)介紹如下。

1 護(hù)理缺失屬性分析

護(hù)理缺失模型包含前因變量、過(guò)程變量以及結(jié)果變量。Kalisch等[4]基于該模型，根據(jù)“Walker-Avant概念分析方法”將護(hù)理缺失分為3種屬性：(1)影響決策優(yōu)先次序的前因變量(如人力資源、物質(zhì)資源、溝通等)；(2)護(hù)理程序(如評(píng)估、計(jì)劃、干預(yù)等)；(3)護(hù)士?jī)?nèi)部認(rèn)知和價(jià)值觀(如團(tuán)隊(duì)規(guī)范、信念、習(xí)慣等)。護(hù)理缺失屬性定義對(duì)于護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)有3層意義：(1)明確護(hù)理缺失對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生不良影響；(2)亟需制定護(hù)理缺失所致患者不良結(jié)局的針對(duì)性干預(yù)措施，并對(duì)其進(jìn)行實(shí)證研究；(3)護(hù)理缺失量表的發(fā)展對(duì)于建設(shè)專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)(如護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù))有重要意義。

2 常見(jiàn)護(hù)理缺失項(xiàng)目

Kalisch先后指出最常見(jiàn)的護(hù)理缺失項(xiàng)目為協(xié)助活動(dòng)、協(xié)助翻身、未喂食或延遲喂食、健康教育、出院指導(dǎo)、心理護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、出入量記錄、病情監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理、知情同意及療效評(píng)估等[1,5-6]。Hernández-Cruz等[7]將護(hù)理缺失分為患者個(gè)人需求、健康教育與計(jì)劃、基礎(chǔ)護(hù)理以及持續(xù)評(píng)估護(hù)理等，其中基礎(chǔ)護(hù)理缺失最嚴(yán)重。各類(lèi)別中缺失頻率最高的項(xiàng)目分別是情感支持、入院指導(dǎo)、口腔護(hù)理以及完整的患者記錄等，包括必要數(shù)據(jù)及每班患者評(píng)估結(jié)果。張曦等[8]研究顯示，護(hù)理評(píng)估缺失率最高，其次是護(hù)理計(jì)劃、基礎(chǔ)護(hù)理，而護(hù)理干預(yù)缺失率相對(duì)較低。而高文慧等[9]調(diào)查顯示，最常見(jiàn)的3種護(hù)理缺失項(xiàng)目分別是協(xié)助患者翻身、健康教育和手衛(wèi)生等。由此可見(jiàn)，不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院和科室最常見(jiàn)的護(hù)理缺失項(xiàng)目雖不盡相同，但基礎(chǔ)護(hù)理缺失率均較高。

3 護(hù)理缺失影響因素

3.1 護(hù)理人力資源 我國(guó)調(diào)查[2]顯示，63.30%～98.48%的護(hù)士同意“人力資源為護(hù)理缺失原因”。一項(xiàng)覆蓋了9個(gè)國(guó)家/地區(qū)的調(diào)查研究[10]顯示，護(hù)理人力資源配備與護(hù)理缺失顯著相關(guān)。護(hù)理人力資源不足和開(kāi)放床位數(shù)的相對(duì)增加會(huì)加重護(hù)士工作量，尤其在對(duì)急危重癥患者的照護(hù)過(guò)程中，人力資源的缺乏可能導(dǎo)致護(hù)士只注重做好關(guān)乎患者生命的護(hù)理工作，而遺漏缺失其他護(hù)理內(nèi)容。

3.2 物質(zhì)資源 研究[2]指出，73.74%～85.35%的護(hù)士同意“物質(zhì)資源不足為護(hù)理缺失原因”。而物質(zhì)資源的缺乏主要體現(xiàn)在日常物品和設(shè)備使用不方便或幾乎不能使用、治療藥物不充足等。出現(xiàn)資源不足時(shí)，護(hù)士可能會(huì)因設(shè)備故障、陳舊等問(wèn)題，導(dǎo)致其工作效率低下，擔(dān)心所要求的護(hù)理工作無(wú)法完成，從而造成心理壓力和焦慮，增加缺失和出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 組織管理 支持性管理、人員組合、薪資獎(jiǎng)勵(lì)等組織管理因素都會(huì)間接影響護(hù)理缺失。81.48%的護(hù)士認(rèn)為“護(hù)理缺失受醫(yī)院或科室的管理制度影響”[11]。不合理的組織管理導(dǎo)致分責(zé)不明確、監(jiān)督指導(dǎo)力度下降，從而造成技能組合不充分、秩序流程混亂。而出色的護(hù)理管理以及對(duì)護(hù)士的充分支持能減少護(hù)理缺失的發(fā)生[11]。薪資作為組織管理的重要組成部分，在很大程度上影響著護(hù)士的工作自主性和能動(dòng)性。不理想的薪資待遇會(huì)降低護(hù)士工作責(zé)任感，使之不按流程進(jìn)行操作及對(duì)規(guī)章制度的依從性降低，從而更容易發(fā)生護(hù)理缺失。

3.4 護(hù)士自身因素

3.4.1 身心健康 護(hù)士身心健康水平低下容易導(dǎo)致護(hù)理缺失。而當(dāng)缺失發(fā)生后，護(hù)士常感焦慮，從而反過(guò)來(lái)對(duì)護(hù)理過(guò)程產(chǎn)生負(fù)面影響，以至于形成惡性循環(huán)[2]。長(zhǎng)期繁重的一線臨床工作及其他不良因素都會(huì)損害護(hù)士的身心健康，影響其工作積極性和規(guī)范依從性，使護(hù)理缺失發(fā)生率增加。此外，護(hù)士在工作重壓下還可能產(chǎn)生身心疲勞與耗竭的職業(yè)倦怠狀態(tài)，對(duì)護(hù)理缺失有最直接的影響。

3.4.2 工作年限 Kim等[11]指出，低年資護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和趁熱喂養(yǎng)的護(hù)理缺失發(fā)生率明顯高于高年資護(hù)士。這可能與其專(zhuān)業(yè)知識(shí)不扎實(shí)、對(duì)護(hù)理缺失危害性了解不足有關(guān)。但另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作年限越長(zhǎng)，其越易發(fā)生護(hù)理缺失，說(shuō)明工作年限與護(hù)理缺失間的關(guān)系復(fù)雜，可能存在諸多中介變量影響。

3.4.3 綜合素質(zhì) 新入職護(hù)士服務(wù)意識(shí)和主動(dòng)性不強(qiáng)、責(zé)任感缺乏、專(zhuān)業(yè)思維不穩(wěn)定，存在諸如醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、不遵守操作程序以及護(hù)理文書(shū)不規(guī)范等問(wèn)題。通過(guò)護(hù)士對(duì)護(hù)理缺失的自我評(píng)估發(fā)現(xiàn)，更高的個(gè)人責(zé)任感與減少護(hù)理缺失顯著相關(guān)[13]。此外，我國(guó)護(hù)士法律意識(shí)薄弱，對(duì)醫(yī)療訴訟和民事訴訟的平均知曉率僅為39.79%，在臨床中主要表現(xiàn)為部分護(hù)士淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，未意識(shí)到每項(xiàng)護(hù)理操作存在的法律風(fēng)險(xiǎn)，是護(hù)理缺失的重要影響因素[14]。

3.5 溝通合作 在護(hù)理缺失嚴(yán)重的科室，護(hù)士過(guò)度依賴(lài)書(shū)面交接而缺乏面對(duì)面的溝通；相反，在護(hù)理缺失較少的科室，交接護(hù)士雙方對(duì)于患者細(xì)節(jié)的溝通做得更到位，醫(yī)護(hù)雙方也能有效溝通患者病情與治療，從而減少了護(hù)理缺失的發(fā)生[15]。團(tuán)隊(duì)合作對(duì)護(hù)理缺失有預(yù)測(cè)作用，并與護(hù)理缺失水平呈負(fù)相關(guān)[12，16]。團(tuán)隊(duì)合作能增進(jìn)內(nèi)部溝通，增強(qiáng)成員適應(yīng)環(huán)境變化和提升應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的能力，且同伴支持可減少護(hù)理缺失的發(fā)生[16]。獨(dú)立工作且不給同伴提供幫助的現(xiàn)象常見(jiàn)于護(hù)理缺失嚴(yán)重的科室；而在護(hù)理缺失較少的科室，護(hù)士間會(huì)共同承擔(dān)監(jiān)測(cè)和評(píng)估責(zé)任，相互發(fā)現(xiàn)并提醒對(duì)方，故有效地減少了護(hù)理缺失行為[15]。

3.6 環(huán)境 良好的環(huán)境能讓護(hù)士積極投身工作，有效預(yù)防護(hù)理缺失[11]。調(diào)查[13]顯示，磁性醫(yī)院相較于非磁性醫(yī)院總體護(hù)理缺失更少；教學(xué)醫(yī)院報(bào)告的護(hù)理缺失水平比非教學(xué)醫(yī)院更高，且在帶教、授課等事務(wù)較重的病區(qū)，護(hù)士發(fā)生護(hù)理活動(dòng)缺失的可能性大大增加。此外，文化環(huán)境也至關(guān)重要。包含患者安全文化在內(nèi)的組織機(jī)構(gòu)文化建設(shè)能創(chuàng)造支持性的工作環(huán)境，轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)于患者安全的態(tài)度、改進(jìn)其護(hù)理工作方法、提高其護(hù)理缺失防范意識(shí)[17]。

3.7 家庭社會(huì)支持因素 研究[18]發(fā)現(xiàn)，與護(hù)理缺失組護(hù)士相比，非護(hù)理缺失組護(hù)士與家人相處更為融洽、家人更支持其工作。臨床護(hù)士身心存在不同程度壓力，而良好的家庭社會(huì)支持作為壓力應(yīng)激的緩沖因素，可有效緩解護(hù)士的心理刺激，從而使其能擁有良好的身心狀態(tài)，有效減少護(hù)理缺失發(fā)生。

3.8 患者因素 患者社會(huì)人口學(xué)特征、病情、合并癥和并發(fā)癥是護(hù)理缺失的影響因素，且護(hù)理缺失更易發(fā)生于受教育程度低、健康狀況差或有過(guò)往精神疾病史的患者[5]?；颊邊⑴c識(shí)別并報(bào)告護(hù)理缺失可減少并發(fā)癥和再入院率，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，患者與家屬作為醫(yī)療保健質(zhì)控過(guò)程的安全“緩沖區(qū)”，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量和減少護(hù)理缺失至關(guān)重要[19]。

4 護(hù)理缺失對(duì)策

4.1 科學(xué)配置人力資源和物質(zhì)資源 我國(guó)護(hù)理人力資源建設(shè)雖已取得成效，但仍有較大提升空間，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)應(yīng)首先解決護(hù)理人力資源不足、分布不均的現(xiàn)況[20]。同時(shí)，管理者應(yīng)注重護(hù)理人力資源的整合，在對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)和技能水平不同的護(hù)士進(jìn)行搭配時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮高年資護(hù)士的技術(shù)支柱作用；合理安排每班護(hù)士數(shù)和個(gè)人工作量；挖掘護(hù)士潛力，激勵(lì)其保持最好的工作態(tài)度和最高的技術(shù)水平[21-22]。同時(shí)，根據(jù)患者數(shù)量變化設(shè)置護(hù)士數(shù)量、前瞻性地靈活調(diào)整，合理利用人力資源，實(shí)現(xiàn)護(hù)理隊(duì)伍的持續(xù)發(fā)展[22]。

在物質(zhì)資源方面，應(yīng)在保證醫(yī)療用品、儀器設(shè)備充足的同時(shí)，定期對(duì)其進(jìn)行檢查、優(yōu)化配置，確保可用性。保障藥物的可獲得性和及時(shí)性則有助于治療的連續(xù)性[21]。此外，護(hù)理預(yù)算不足對(duì)護(hù)理缺失也有影響，應(yīng)提高護(hù)理預(yù)算經(jīng)費(fèi)以?xún)?yōu)化人力、設(shè)備等資源配置，為減少護(hù)理缺失提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。

4.2 有效優(yōu)化組織管理 余志平等[23]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用品管圈后，臨床交接班遺漏率降低了7.9%。護(hù)士長(zhǎng)作為護(hù)理隊(duì)伍中的基層管理者，其管理水平直接影響科室護(hù)理效果。因此，護(hù)士長(zhǎng)既要實(shí)時(shí)了解科室動(dòng)態(tài)、提供幫助；又要做好護(hù)士排班、留任工作以及對(duì)不同層次的護(hù)士的分級(jí)培訓(xùn)與考核管理，主要內(nèi)容包括人文護(hù)理、醫(yī)療溝通、法律知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能等[14]。對(duì)于主班護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)能力的培訓(xùn)尤其重要，護(hù)士長(zhǎng)不在崗時(shí)，主班護(hù)士就是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)管理者以及護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)，減少主班護(hù)士臨床照護(hù)任務(wù)，增加其指導(dǎo)、監(jiān)督的時(shí)間，可有效降低護(hù)理缺失發(fā)生率[15]。

4.3 規(guī)范工作流程和營(yíng)造安全工作氛圍 護(hù)理管理者應(yīng)創(chuàng)造支持性的外部環(huán)境，建立并維持信任和尊重的內(nèi)部環(huán)境，加強(qiáng)安全文化建設(shè)，營(yíng)造安全文化氛圍，有主題、分層級(jí)地定時(shí)召開(kāi)護(hù)理缺失研討會(huì)，致力于護(hù)士順應(yīng)力、突發(fā)事件處理能力以及患者安全意識(shí)的培養(yǎng)[11]。此外，建立非懲罰性的上報(bào)環(huán)境，輔以質(zhì)量提升策略，如檢查清單和通知系統(tǒng)應(yīng)用，設(shè)計(jì)、建立和優(yōu)化護(hù)士電子工作系統(tǒng)等[6]。

4.4 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，通過(guò)成員間的互助監(jiān)測(cè)能早期識(shí)別并提醒以預(yù)防護(hù)理缺失[15]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，交接班護(hù)士協(xié)作評(píng)估能更有效預(yù)防護(hù)理缺失。團(tuán)隊(duì)合作需要閉環(huán)式溝通和相互信任，各科室可根據(jù)自身特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)培訓(xùn)，以提高護(hù)士自省和互助意識(shí)，指導(dǎo)護(hù)士正確處理團(tuán)隊(duì)合作問(wèn)題，改進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作方式[16]。Train-the-Trainer是經(jīng)驗(yàn)證實(shí)的、能有效減少護(hù)理缺失的干預(yù)方式。研究者從每個(gè)科室抽調(diào)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括領(lǐng)導(dǎo)力、適應(yīng)性、團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、績(jī)效監(jiān)控以及同伴支持等；護(hù)士培訓(xùn)完畢后將其所獲得的知識(shí)和技能教授給科室其他護(hù)士，環(huán)節(jié)包括授課演講、情景模擬角色扮演、事后總結(jié)討論等[24]。結(jié)果表明，培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作能力較培訓(xùn)前顯著提高，護(hù)理缺失現(xiàn)象有所減少。

4.5 鼓勵(lì)患者及家屬參與照護(hù)過(guò)程 患者及其家屬積極參與健康照護(hù)過(guò)程，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏的護(hù)理措施，提醒和協(xié)助護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作[5]?；颊叩囊庖?jiàn)可使護(hù)士更清楚地認(rèn)識(shí)護(hù)理缺失現(xiàn)象，協(xié)助制定有效策略，提升護(hù)理質(zhì)量和患者安全[7]。

5 小結(jié)

護(hù)理缺失會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量、威脅患者安全以及增加不良事件發(fā)生率。護(hù)理缺失是一個(gè)多維結(jié)構(gòu)，是各因素相互影響產(chǎn)生的累積效應(yīng)。因此，需要專(zhuān)業(yè)有效的、多方位協(xié)同努力，以解決護(hù)理缺失問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家雖已提出相應(yīng)對(duì)策，以減少和避免由于護(hù)理缺失造成的安全隱患和不良結(jié)局。然而，這些方法缺少針對(duì)性且未得到廣泛驗(yàn)證和應(yīng)用。所以，針對(duì)具體工作場(chǎng)所調(diào)查分析護(hù)理缺失發(fā)生時(shí)間、原因和不良結(jié)局，制定對(duì)策、科學(xué)驗(yàn)證并進(jìn)行臨床推廣是未來(lái)研究的重要主題。此外，科研工作者今后應(yīng)關(guān)注信息技術(shù)在護(hù)理缺失中的應(yīng)用，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)新技術(shù)、新裝備以減少護(hù)理缺失，提升護(hù)理質(zhì)量。