顧成娟，趙曉華，賴杏榮，吳學(xué)敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034）

高尿酸血癥（HUA）是指嘌呤代謝異常引起血尿酸升高的一種代謝綜合征，簡(jiǎn)單定義為非同日兩次血尿酸的水平超過420 μmol/L（無論男女）[1]。由于考慮到少數(shù)高尿酸血癥會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)、降尿酸治療對(duì)于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作缺乏足夠的臨床證據(jù)、降尿酸藥物存在不良反應(yīng)等原因，中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）推薦無癥狀高尿酸血癥患者血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L 且合并高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD2 期及以上分期）應(yīng)給予降尿酸治療[2]，且指南建議將血尿酸控制在420 μmol/L/360 μmol/L 以下。中醫(yī)藥在高尿酸血癥的治療上具有有效性、安全性等優(yōu)點(diǎn)。本文通過總結(jié)仝小林院士臨床治療高尿酸血癥經(jīng)驗(yàn)及常用小方，闡述“態(tài)靶辨證”治療高尿酸血癥的辨病模式，以饗同道。

1 轉(zhuǎn)變視角，今病今治

多數(shù)醫(yī)家將高尿酸血癥直接歸屬于“歷節(jié)”“痹證”“痛風(fēng)”等范疇，認(rèn)為其總屬本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑辨證為主，主要病位在脾腎，濕、痰、瘀是重要的病理因素，臨證多從氣虛、痰濕、血瘀入手治療[3]，但疾病早期可無癥狀，不是所有的高尿酸血癥均會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，即使發(fā)展為痛風(fēng)，早期尚未累及關(guān)節(jié)，對(duì)于無癥狀高尿酸血癥的治療往往無從下手。仝小林院士指出，由于飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，加上現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，我們可以提前窺知疾病，因此需要對(duì)當(dāng)今很多疾病進(jìn)行重新分類、分期、分證，而不是簡(jiǎn)單的將中西醫(yī)疾病的病名進(jìn)行對(duì)接，嚴(yán)重影響了中醫(yī)的臨床療效及發(fā)展。李君玲等[4]通過對(duì)仝老師門診病例庫(kù)140 名高尿酸血癥患者采用回顧性分析的研究方法，對(duì)患者的客觀生化指標(biāo)進(jìn)行全面地分析，證實(shí)了中醫(yī)藥治療高尿酸血癥具有顯著效果，且相對(duì)于西藥來說有整體調(diào)節(jié)、安全性良好等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

2 飲食自倍，腸胃乃傷

仝小林院士認(rèn)為，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證角度，血尿酸升高是由膏人中滿，氣血運(yùn)行不暢，積聚成濁，或進(jìn)一步流注經(jīng)絡(luò)而成，屬“尿酸濁”范疇[5]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”。仝小林院士重新審視高尿酸血癥的整個(gè)發(fā)病過程，認(rèn)為中焦負(fù)擔(dān)過重為始動(dòng)因素，海鮮、飲酒產(chǎn)生嘌呤堆積，共同促進(jìn)尿酸濁的形成。脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微以保障正常的生命活動(dòng)，然而過食、嗜食皆致中土壅滯，運(yùn)化失職，精微堆積，血中糖、脂、尿酸、各種組分積聚過多而化濁，形成集肥、糖、脂、酸異常的膏濁病。尿酸濁積聚中焦，日久釀成濕濁，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，濁郁于內(nèi)，血脈運(yùn)行不暢，嗜食海鮮、飲酒等又加重濕濁，日久流注經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，雖偏于表證但無表邪，病機(jī)實(shí)為攝入過多嘌呤導(dǎo)致胃腸濕濁從內(nèi)而生，脾胃運(yùn)化失常，日久化熱，流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，故血尿酸異常與脾和胃腸關(guān)系最密切，病理中心在脾和胃腸。

尿酸濁作為膏濁病的組分，治療需從整體辨治，治療重心在脾與胃腸，病性應(yīng)分虛實(shí)兩端。早期以實(shí)證為主，清利降濁，通腑祛滯，晚期以虛證為主，宜加強(qiáng)代謝，急則清利濕熱，緩則調(diào)理脾胃，臨證常用大黃黃連瀉心湯治療實(shí)癥，防己黃芪湯為基礎(chǔ)加減治療虛證[6]。

3 態(tài)靶辨證，有的放矢

仝小林院士基于多年臨證實(shí)踐探索，提出的“態(tài)靶結(jié)合”辨證組方思想，是集辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治為一體的臨床辨治方略[7]，即借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷及病理生理分析，按照中醫(yī)思維，通過審視疾病全過程，厘清疾病發(fā)展各個(gè)階段特點(diǎn)，歸納核心病機(jī)進(jìn)行論治。“濕濁態(tài)”為高尿酸血癥的常見態(tài)勢(shì)，尿酸升高為指標(biāo)靶，應(yīng)該在臨床中發(fā)現(xiàn)并且選用既能清利濕濁，又能降低尿酸的藥物。土茯苓、威靈仙、萆薢是仝小林院士臨床常用的治療高尿酸血癥的態(tài)靶同調(diào)小方。針對(duì)“濕濁態(tài)”，三藥均能利濕去濁，通利關(guān)節(jié)，治療風(fēng)濕痹痛，且三藥均具有明確的降尿酸作用，態(tài)靶同調(diào)。

土茯苓甘、淡，平，歸肝、胃經(jīng)，可解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，用于梅毒及汞中毒所致的肢體拘攣、筋骨疼痛，濕熱淋濁、帶下、癰腫、瘰疬、疥癬等?！兜崮媳静荨酚涊d土茯苓可“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)”，《本草求真》云其：“治能除濕消水，去清分濁”，《本草正義》記載其“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，土茯苓具有利尿作用，可以通過促進(jìn)尿酸排泄以降低血尿酸水平[8]，并能對(duì)抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。由此可見，土茯苓可應(yīng)用于高尿酸血癥乃至痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的全程治療。

威靈仙為仝小林院士臨床常單用的降尿酸要藥。威靈仙辛、咸，溫，歸膀胱經(jīng)，可祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)?！侗静菥V目》描述威靈仙為痛風(fēng)要藥，上下皆宜，《藥性切用》亦稱威靈仙為痛風(fēng)、頑痹專藥。《本草經(jīng)疏》云：“主諸風(fēng)，而為風(fēng)藥之宜導(dǎo)善走者也……風(fēng)能勝濕，濕病喜燥，故主之也”。藥理學(xué)研究表明，威靈仙制劑能顯著降低血尿酸，同時(shí)因威靈仙有極強(qiáng)的抗炎作用，因而能有效保護(hù)腎臟，治療高尿酸引起的腎病[9]。

藥典記載有粉萆薢與綿萆薢，均苦、平，歸腎、胃經(jīng)，可利濕去濁，祛風(fēng)除痹，用于膏淋、白濁、白帶過多、風(fēng)濕痹痛，關(guān)節(jié)不利，腰膝疼痛。《本草通玄》云：“入胃法濕，故能理濁與瘡之病……善清胃家濕熱，故能去濁分清也”；《藥品化義》云：“病由胃中濁氣下流所致，以此入胃驅(qū)濕，其癥自愈……以此滲脾濕，能令血脈調(diào)和也”。萆薢通瀉化濁，善清脾胃濕濁，可祛濁分清[10]。

4 隨癥施量，量效合參

2020 版《中國(guó)藥典》記載：土茯苓的臨床用量為15～60 g，威靈仙的臨床用量為6～10 g，萆薢的臨床用量為9～15 g[11]。徐坤元等[12]總結(jié)當(dāng)代醫(yī)家臨床應(yīng)用威靈仙及其用量經(jīng)驗(yàn)，得出臨床湯劑用量一般為10～30 g，大劑量可用至30～50 g。但是須注意威靈仙所含白頭翁素及白頭翁醇為有毒成分，部分人群服用過量威靈仙可能引起中毒，不建議大劑量長(zhǎng)期使用。張海宇等[13]綜合歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出土茯苓臨床用量范圍為9～240 g，解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用量在30～60 g，安全性良好。仝小林院士在使用該小方治療高尿酸血癥時(shí)土茯苓常用劑量為15～60 g，威靈仙常用劑量為9～30 g，萆薢常用劑量為15～30 g，治療期間應(yīng)定期復(fù)查血尿酸水平，定期調(diào)整劑量，維持血尿酸正常1～2 個(gè)月后可考慮停用。

5 病案舉例

劉某，男，47 歲，2018 年11 月5 日初診。身高175 cm，體質(zhì)量90 kg，BMI：29.38 kg/m2。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10 年余?，F(xiàn)病史：患者10 年前至醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖11 mmol/L，餐后2 h 血糖18 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，予“阿卡波糖50 mg，1 d 3 次”以降糖，后因血糖控制欠佳外院門診調(diào)整降糖方案為“阿卡波糖50 mg，1 d 3 次、二甲雙胍0.5 g，1 d 3 次”以降糖，自訴空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在7～8 mmol/L。既往史：高尿酸血癥10 余年，未系統(tǒng)診療。飲酒30 余年，嗜食海鮮。否認(rèn)其他疾病及過敏史?？滔掳Y見：乏力困倦，腰部酸痛，下肢發(fā)涼，麻木刺痛。夜尿頻，每晚3～4 次，大便干，日1 次。舌暗、邊有齒痕、苔白膩，舌底絡(luò)滯，脈沉細(xì)弦。就診前查血尿酸：719 μmol/L。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：消渴并病，血痹。中醫(yī)辨證：腎虛絡(luò)瘀，寒濕下注。治法：養(yǎng)血活血通絡(luò)，溫陽(yáng)益腎，清利濕濁。處方：黃芪桂枝五物合降尿酸三味小方。方藥：黃芪60 g，川桂枝30 g，白芍30 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，萆薢15 g，土茯苓30 g，炒杜仲60 g，川續(xù)斷30 g，葛根30 g，黃連30 g，生姜3 g。二診服藥30 劑，查UA546 μmol/L，諸癥均減輕，上方去葛根、黃連、炒杜仲、川續(xù)斷，加漢防己15 g。三診服藥共計(jì)60 劑，諸癥好轉(zhuǎn)，查UA376 μmol/L。后患者多次復(fù)診，血尿酸基本穩(wěn)定于正常范圍。

按：患者形體肥胖，過度飲酒、食用海鮮，日久中土壅滯，濕濁內(nèi)生。久病及腎，腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，血虛絡(luò)損，寒滯脈絡(luò)，以致下肢發(fā)涼、手足麻木刺痛、腰部酸痛等。針對(duì)“濕濁態(tài)”，以威靈仙、萆薢、土茯苓利濕去濁，通利關(guān)節(jié)，促進(jìn)尿酸排泄，態(tài)靶同調(diào)。以黃芪桂枝五物湯養(yǎng)血活血通絡(luò)，以杜仲、續(xù)斷溫陽(yáng)益腎，葛根疏通經(jīng)絡(luò)，黃連苦寒降糖，生姜護(hù)胃。二診癥狀緩解明顯，血尿酸下降，血糖控制尚可，故去黃連、杜仲、續(xù)斷，并加漢防己增強(qiáng)祛風(fēng)利水之功。三診尿酸已降至正常，守方繼服。