林國中 馬長城 吳 超

(北京大學第三醫(yī)院神經外科，北京 100191)

椎管內髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤。對于這類腫瘤的治療，首先要考慮的是保證神經功能盡量不受損傷，在此前提下盡可能全切腫瘤。椎板切除是椎管內腫瘤切除的經典顯露方式，但長節(jié)段椎板切除常引起脊柱不穩(wěn)定甚至畸形。微通道鎖孔技術與半椎板切除相結合，可進一步減少對脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，且具創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，能良好維持脊柱穩(wěn)定性。相較于背側及側方腫瘤，脊髓腹側腫瘤僅占椎管內腫瘤的10%以下，多認為需要較為廣泛的顯露。2018年6月～2019年6月，我們對12例椎管內脊髓腹側腫瘤采用微通道鎖孔技術進行手術，均獲全切除，且脊髓功能良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男6例，女6例。年齡19～56歲，平均38.6歲。病程0.5～4.5年，中位數2.5年。

臨床表現(xiàn)：相應神經支配區(qū)疼痛2例，以中度鈍痛為主；腫瘤所在節(jié)段及以下感覺障礙(麻木)10例；肢體無力11例。首發(fā)癥狀為疼痛2例，麻木8例，肢體無力2例。9例有上述2～3種癥狀。

體格檢查：針刺覺減退10例，肌力下降11例(Ⅲ級2例，Ⅳ級9例)，肌張力增高8例，肢體腱反射亢進和(或)病理征陽性7例。

影像學檢查：均行MRI檢查。腫瘤均位于髓外脊髓腹側。頸椎管5例，胸椎管7例。腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為等或稍長T1信號6例，短T1信號1例，長T1信號5例；在T2WI上表現(xiàn)為等或稍長T2信號2例，短T2信號4例，長T2信號6例(圖A、B)。增強掃描6例有明顯強化，其中5例均勻強化，1例強化不均勻；4例僅有邊緣環(huán)形強化；2例無明顯強化。腫瘤呈圓形或橢圓形，長徑1～2 cm。

術前診斷神經鞘瘤1例，脊膜瘤5例，胚源性囊腫5例，單純囊腫1例。術前McCormick分級，Ⅰ級1例(神經功能無損傷，運動正常，可有輕微感覺減退)，Ⅱ級11例(輕度運動及感覺障礙，生活自理)。

病例選擇標準：年齡15～75歲，椎管內髓外硬膜下脊髓腹側腫瘤，腫瘤在2個節(jié)段以內，術前無脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。

1.2 手術方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機透視定位，以腫瘤為中心設計腫瘤偏向側的旁正中切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極(圖C)。旁正中切開至肌層后，行腫瘤所在節(jié)段單側椎旁肌肉剝離，導入微通道(Fehling公司，德國，國械備20151609)，根據腫瘤位置咬除椎板和黃韌帶，外側至小關節(jié)內側，內側至棘突根部，必要時潛行咬除部分棘突根部骨質和部分小關節(jié)內側骨質，顯露硬膜囊，導入顯微鏡。

調整微通道方向，從椎旁指向椎管中心。從側方將硬脊膜切開并懸吊，切開蛛網膜和齒狀韌帶。對于神經鞘瘤，分離腫瘤與周圍粘連，切開包膜分塊切除，難以分離的載瘤神經需電凝并切斷，可將腫瘤完整切除。對于脊膜瘤，腫瘤在硬膜囊的附著基底較寬，可分塊切除。對于胚源性囊腫和單純囊腫，分離粘連后，盡可能完整切除。所有手術均從靠近微通道的近端開始，逐步分離粘連和(或)硬膜附著，切忌過度牽拉或擠壓脊髓。必要時以神經內鏡觀察視覺死角，輔助手術進行。

術后給予神經營養(yǎng)等治療。術后3、6個月及1年復查MRI。如出現(xiàn)術前類似癥狀或體征，隨時復查MRI，判斷是否復發(fā)。

臨床效果評價：①采用McCormick分級評價脊髓功能；②復查MRI評價腫瘤切除情況及脊柱序列，以未見椎管內異常腫物為無復發(fā)，未見脊柱序列改變?yōu)榉€(wěn)定、無畸形。

2 結果

手術時間60～150 min，平均101.2 min；術中出血10～50 ml，平均32.9 ml。術中2例SEP報警，3例MEP報警，采用暫緩操作、溫鹽水沖洗等措施后恢復，手術結束時均恢復正常；術中5例EMG報警，暫停操作后恢復，手術結束時均無肌電爆發(fā)。結合術中情況及術后復查MRI，12例腫瘤均全切(圖D、E)。術后1例有新發(fā)神經癥狀：下肢肌力較術前減退(術前Ⅴ級，術后Ⅳ級)。術后病理證實為腸源性囊腫4例，脊膜瘤5例，神經鞘瘤1例，蛛網膜囊腫1例，皮樣囊腫1例。切口愈合好(圖F),均無切口感染、腦脊液漏。術后住院時間3～7 d，平均5.2 d。

隨訪3～15個月，中位數9個月。術后新發(fā)癥狀情況：1例術后肌力較術前減退者，術后3個月恢復正常。術前癥狀情況：2例疼痛癥狀術后1個月均完全緩解；10例術前感覺減退者中9例完全恢復，1例殘余輕度感覺減退；11例術前肌力減退者均恢復正常。按McCormick分級，均為Ⅰ級。隨訪期間復查MRI，未見脊柱不穩(wěn)定或畸形，未見腫瘤復發(fā)或殘留。

圖1 胸椎脊髓腹側脊膜瘤：術前矢狀位MRI(A)和水平位MRI(B)顯示T11～T12椎管內脊髓腹側髓外硬膜下病變(箭頭)，脊髓受壓變薄，位于椎管背側。采用微通道鎖孔技術(C)切除腫瘤，術后3個月增強MRI矢狀位(D)和水平位(E)顯示T11～T12椎管內脊髓腹側髓外硬膜下病變已完全切除，左側半椎板缺如。術后傷口愈合良好(F)，長約3.5 cm

3 討論

對于椎管內腫瘤，手術的根本目的在于保護和(或)恢復神經功能，這既需要切除腫瘤，解除對神經組織的壓迫；也需要保持脊柱穩(wěn)定，避免因脊柱不穩(wěn)定或畸形影響神經功能。手術的顯露越充分，誤損傷神經組織的可能越小，但可能引起脊柱失穩(wěn)。對于脊髓腹側腫瘤，由于位置的原因，在手術時強調充分的顯露，包括縱向和橫向的顯露[1,2]。即便是椎管最為寬闊的頸椎腹側腫瘤，也采用全椎板切開[3]。但這種大范圍的顯露，對脊柱的穩(wěn)定結構破壞較多。

如何兼顧切除腫瘤所需的顯露和對脊柱穩(wěn)定裝置的保護，是一直在探索的問題。半椎板切除近年來得到廣泛應用。該術式可減少肌肉剝離，保留棘突、半側椎板和棘上棘間韌帶，有利于脊柱穩(wěn)定[4～6]。微通道可以最大化利用解剖空間，在提供同樣的椎管顯露情況下，其肌肉剝離范圍和切口長度均較傳統(tǒng)的牽開器小[7]。將二者結合起來，可將手術創(chuàng)傷進一步縮小，減少對脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，從而更好地維持脊柱穩(wěn)定性[7,8]，且具有出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點[7,9]。

半椎板切除和微通道的操作空間相對狹窄，既往要求腫瘤位于髓外，最好偏于椎管一側，位于脊髓背側或側方，在軸位上不宜超過椎管2/3[9,10]。完全位于脊髓腹側的腫瘤也有通過單側鎖孔切除的報道[9,11]。但為避免脊髓損傷，既往脊髓腹側腫瘤較少選擇微通道。隨著微通道鎖孔手術經驗的積累，現(xiàn)在我們對大多數2個節(jié)段以內的脊髓腹側腫瘤也能通過微通道鎖孔切除。

對于采用微通道鎖孔技術的脊髓腹側腫瘤，也要求為良性腫瘤，惡性腫瘤不宜采用此法[7,11]。瘤蒂或腫瘤供血在切除半椎板后要易于處理[9]。最重要的是腫瘤應容易與脊髓分離。否則，對脊髓不適宜的牽拉或電灼均有可能導致神經功能障礙加重，反而違背了微創(chuàng)的初衷。

為利于腫瘤顯露，可適當將手術床向半椎板切除的對側旋轉，同時調整微通道的角度。徐杰等[12]報道，經皮穿刺斜放置微通道，半椎板加半關節(jié)突磨除可成功切除胸椎脊髓腹側脊膜瘤。但小關節(jié)對于脊柱的穩(wěn)定性非常重要，應盡可能減少損傷。我們潛行咬除部分棘突根部骨質，擴大內側顯露范圍，這樣只需犧牲內側部分小關節(jié)即可完成手術。

對于神經外科手術來說，微創(chuàng)的根本著眼點是脊髓神經損傷的最小化，所以手術均在顯微鏡下進行。鏡下仔細分離腫瘤與血管、神經根及脊髓的粘連。在腫瘤的兩極釋放腦脊液，釋放囊變腫瘤的囊液和電凝瘤體使其皺縮，均可增加操作空間[7,9]。對于實性腫瘤如脊膜瘤和神經鞘瘤，可瘤內分塊切除進一步減壓，最后銳性分離腫瘤與脊髓及神經根的粘連，徹底切除腫瘤[9,11]。對于胚源性囊腫和單純囊腫，如整體切除存在困難，可在做好保護的前提下，先清除囊內容物，最后切除囊壁。但腸源性囊腫囊壁菲薄，一旦破裂，尋找腫瘤與脊髓的邊界較為困難，應盡量保持囊壁完整，整體切除。在處理腫瘤與脊髓的邊界時，如存在困難，可借助神經內鏡輔助，明確腫瘤與脊髓的關系，并指導手術操作。這樣可

避免直視下視線盲區(qū)的操作對脊髓的誤損傷；也能避免為追求直視，對脊髓造成的過度牽拉。本組12例腫瘤均獲全切，說明合理利用顯微外科技術和輔助設備，經微通道切除脊髓腹側的髓外腫瘤是完全可行的。

由于腫瘤位于腹側，手術過程中很難保證不對脊髓造成損傷。為了實時了解脊髓功能狀態(tài)，防止對脊髓造成不可逆的醫(yī)源性損傷，應在術中輔以電生理監(jiān)測[13]。常用的監(jiān)測模式包括SEP、MEP和EMG。SEP直接反映的是脊髓后索的狀態(tài)，MEP監(jiān)測皮質脊髓束的功能狀態(tài)，在脊髓腹側腫瘤切除術中與運動功能結局關系密切。EMG監(jiān)測可實時、敏感地反映神經根受到的刺激，間接提示脊髓受到的牽拉、擠壓、電凝等多種刺激。建議術中綜合運用SEP、MEP和EMG進行多模式神經電生理監(jiān)測(multimodal intraoperative monitoring, MIOM)。

綜上所述，合理利用顯微外科技術和輔助設備，微通道鎖孔技術可作為治療椎管內脊髓腹側良性腫瘤的微創(chuàng)方法，有利于保持脊柱的完整性及穩(wěn)定性。恰當選擇適應證和應用電生理監(jiān)測輔助是手術安全可靠的保證。