覃道銳 唐耘熳 王學軍 毛 宇 陳紹基

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科,成都 610072)

腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒上尿路最常見的疾病之一。隨著小兒腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下Anderson-Hynes手術已經逐漸成為主流手術方式，可以達到與開放手術可比擬的成功率[1]。2007年Desai等[2]報道單一部位腹腔鏡腎盂成形術，學者們開始嘗試應用經臍單一部位腹腔鏡腎盂成形手術治療UPJO，但由于單一部位腹腔鏡手術操作難度大，需要可彎腹腔鏡操作器械，相比標準腹腔鏡手術學習曲線更長，導致單一部位腹腔鏡腎盂成形手術并未得到廣泛應用。2017年8月～2018年9月我們離斷式腎盂成形術采用標準腹腔鏡器械經臍單一部位三通道腹腔鏡離斷式腎盂成形術治療UPJO 46例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男35例，女11例。年齡2個月～14歲，中位年齡3歲5個月。左側32例，右側14例。母孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水28例，腹痛18例。術前超聲測量腎盂前后徑(anterior-posterior diameter，APD)(34.2±2.3)mm，腎核素掃描檢查(DTPA)分腎功能(32.0±4.1)%。3例合并泌尿系感染者控制感染后行排尿性膀胱造影檢查，未見膀胱輸尿管返流及其他異常。依據患者配合程度行泌尿系CT(n=37)或泌尿系MRI(n=9)檢查，檢查結果提示UPJO。

病例選擇標準[3]： 超聲檢查提示腎盂APD>30 mm；腎盂APD>20 mm 伴腎盞擴張；腎積水致分腎功能< 40%;隨訪過程中腎功能進行性下降(下降值>10%);隨訪過程中APD進行性增大(增大值>10 mm)；有癥狀的腎積水。

1.2 方法

術前有泌尿系感染者，規(guī)范使用抗生素2周，復查尿常規(guī)及尿液培養(yǎng)正常后手術。常規(guī)術前禁食(固體8 h，乳制品6 h，母乳4 h，水2 h)。不灌腸、不留置胃管。仰臥患側抬高45°體位。術前向膀胱內注入稀釋亞甲藍溶液適度充盈膀胱后夾閉導尿管。術前0.5 h經靜脈預防性使用抗生素。

氣管內插管全身麻醉。經腹腔途徑操作。左側選擇經結腸系膜或結腸旁溝途徑，右側選擇結腸旁溝途徑手術。Veress氣腹針建立氣腹，CO2氣腹壓力8～10 mm Hg，氣體流速1～4 L/min。建立氣腹后選擇臍環(huán)健側做5 mm皮膚切口，置入5 mm trocar，經trocar置入5 mm 30°腹腔鏡，然后腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍環(huán)上下極置入5 mm trocar(圖1)。5 mm標準腹腔鏡器械經trocar操作。沿輸尿管找到UPJ，以電鉤或超聲刀分離顯露UPJ并懸吊于患側腹壁。松解輸尿管上段后離斷病變段并沿輸尿管長軸劈開輸尿管1.5～2.0 cm，距離腎實質1.5～2.0 cm裁剪腎盂，尋找腎盂最低點并以5-0可吸收縫線于輸尿管劈開最低點開始間斷吻合一側，經trocar向輸尿管內順行置入雙J管，如因角度問題置管不順，經UPJ懸吊處頭側經20 ml注射器針頭穿刺腹壁并經針頭置入導絲后沿導絲順行置入雙J管。置入無阻力，見有藍染尿液自雙J管流出證實置入膀胱，開放術前臨時夾閉導尿管。雙J管近端置于下盞。繼續(xù)以5-0可吸收縫線連續(xù)吻合腎盂于劈開輸尿管另一側，連續(xù)吻合腎盂裁剪切口。完成吻合，沖洗創(chuàng)面并吸凈液體后檢查創(chuàng)面無活動性出血，留置腎周引流管自臍部trocar引出固定。術后24 h引流量<10 ml拔出引流管。4～8周膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 療效評價

拔出雙J管后1、3個月門診復查尿常規(guī)及泌尿系超聲，6個月復查腎動態(tài)核素顯影檢查:分腎功能變化<5%為穩(wěn)定，5%～10%為改善，>10%為顯著改善(自定義)。術后6個月復查腎積水較術前減輕或無進展，分腎功能穩(wěn)定或改善，無反復疼痛或泌尿系感染為手術成功(自定義)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

3例因操作困難轉臍環(huán)外患側腹直肌外緣增加一通道完成手術，其余43例均順利完成，無中轉開放手術。病因：UPJ狹窄38例，輸尿管高植入3例，輸尿管息肉5例。手術時間94～152 min，平均128 min。手術時間隨手術熟練呈縮短趨勢，積累至第15例后手術時間穩(wěn)定在120 min 左右(圖2)。術中出血量2～15 ml，平均5 ml。術后發(fā)熱8例，其中合并尿路感染3例，對癥治療后均治愈；吻合口漏3例，經延遲拔除引流管等對癥治療自愈。無吻合口梗阻需要再手術者，無需要輸血者。術后住院時間5～10 d，平均6 d。術后切口見圖3、4。術后6個月超聲檢查腎盂APD比術前明顯減小(表1);46例腎動態(tài)核素掃描分腎腎小球濾過率穩(wěn)定23例，較術前改善8例，顯著15例，分腎功能(36.0±2.1)%，與術前比較差異有顯著性(P<0.05)。手術成功率100%。

圖1 環(huán)臍單一部位三通道腹腔鏡離斷式腎盂成形術trocar位置 圖2 單一部位三通道腎盂成形手術學習曲線 圖3 手術后切口外觀 圖4 術后1個月切口外觀

表1 術前后腎盂APD和患側分腎功能比較(n=46)

時間腎盂APD(mm)患側分腎功能(%)術前34.2±2.432.0±4.1術后6個月20.4±0.436.0±2.1t值40.282-5.710P值0.0000.000

3 討論

與成人不同的是，小兒身體還會成長，因此，即使采用2 cm左右小切口手術，手術瘢痕仍然會隨孩子的成長而變長。從外觀來說，腹腔鏡手術對開放手術具有毋庸置疑的優(yōu)勢。經臍單一部位手術后瘢痕全部集中于臍窩內(圖3、4)，相較于普通腹腔鏡手術具有更美觀的外觀。但單一部位腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在兒科患者中并沒有如預期般的得到廣泛應用，原因主要有幾方面：①LESS手術操作困難，學習曲線長，在腎盂成形這種需要大量縫合、裁剪等操作的重建手術難度尤其高；②目前，缺少大宗對照研究結果證明LESS的效果，部分醫(yī)師對LESS臨床效果持觀望態(tài)度；③LESS需要專用trocar、可彎曲器械等特殊設備，客觀上存在一定門檻。

操作困難、學習曲線長是小兒經臍多通道腹腔鏡腎盂成形術(transumbilical multi-port laparoscopic pyeloplasty, TMLP)和經臍單一部位腹腔鏡腎盂成形術(transumbilical single-site laparoscopic pyeloplasty, TSLP)不能廣泛開展的另一個原因。任何一項技術都存在學習曲線，但學習曲線的長短對于每個起點不一樣的人來說可能并不一樣。TMLP的學習曲線對于新手來說可能很長。但在熟練開展標準腹腔鏡腎盂成形手術的基礎上，開展TMLP學習曲線并不如預期那么長。本組前15例操作時間長于標準腔鏡操作，但后期病例操作時間并不明顯長于標準腔鏡操作時間。對于腔鏡手術的初學者，特別是腎盂成形這種重建手術，我們不推薦一開始就學習TMLP這種更難上手的操作。但TMLP作為一種可與開放手術比擬、患者獲益更多的手術應該成為外科醫(yī)師的更高要求。熟練開展標準腹腔鏡腎盂成形手術的醫(yī)師可以比較容易地學習開展TMLP。

雖然這種手術操作難度大，但該手術是安全可控的，在手術操作困難的病例可以靈活變更為兩部位操作。兩部位trocar腹腔鏡腎盂成形術的安全性及有效性已經得到驗證，可以作為TMLP學習初期的安全保證[4]。本研究中3例就因操作困難術中更改為兩部位操作，順利完成手術。當然，我們強調TMLP的安全性并不是鼓勵外科醫(yī)師盲目開展該項技術，在開展該技術前，主刀醫(yī)師應該做好充分技術積累，充分評估安全性之后開展。作為一項幾乎無瘢痕的手術，TMLP的安全性、有效性已經在成人患者得到證明。近年來，也有國內、外文獻[5～7]報道在兒科患者TMLP同樣可以達到與開放及標準腹腔鏡手術可比擬的效果。

TMLP是環(huán)臍部放置3個3～5 mm trocar完成操作；TSLP是在臍部做一2 cm左右切口，所有器械經單一切口操作。這2種方法在小兒外科中應用的有效性及安全性得到文獻驗證[5，6]。TMLP可以應用可彎腹腔鏡器械，也可以使用標準器械，以正向操作為主，必要的時候可以采用器械交叉操作。TSLP需要特殊trocar才能操作，以器械交叉操作為主，操作難度相對比正向操作困難。由于TSLP需要切口達到2 cm，且經trocar擴張后往往還會更大，TMLP是3個分散的毫米級切口，從最終切口外觀來說，TMLP比TSLP切口要美觀。對于離斷式腎盂成形手術，我們認為TMLP更具優(yōu)勢，與潮敏等[5]報道一致。也有學者[8]將2種方法結合在一起，即采用環(huán)臍2.0 cm單一切口，分離皮膚后在腱膜外置入3個trocar操作。本質上，這種方法仍然屬于TMLP，將原本的3個trocar通道切口連在一起且切口瘢痕比TMLP要大。值得一提的是，這種將2種方法結合在一起有潛在的優(yōu)勢：在操作上兼顧TMLP的便利，當需要經切口取出直徑2 cm左右稍大標本時，該方案比TMLP方便。但對于腎積水手術來說，術中標本多數(shù)為UPJ或者部分裁剪的腎盂，這些標本取出并不困難，所以第三方案在腎積水手術中并不比TMLP有優(yōu)勢。

腎盂輸尿管吻合有連續(xù)吻合和間斷吻合2種吻合方式。動物實驗表明連續(xù)吻合可能會妨礙膠原再生，影響組織血供，增加組織缺血壞死風險[9]。連續(xù)縫合理論上可能引起縫合組織皺縮進而影響吻合口。但有臨床研究證實連續(xù)縫合可以提高手術縫合效率，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后引流管留置時間及住院時間[10]。推測連續(xù)吻合能夠實現(xiàn)更好的水密性，相比間斷吻合可以減少吻合口漏尿的發(fā)生率。本組吻合口漏尿3例，無吻合口梗阻，吻合口相關并發(fā)癥情況與文獻報道使用雙側連續(xù)吻合或間斷吻合情況相近[5，8]。我們推薦在完成腎盂輸尿管吻合過程中一側間斷縫合，另一側連續(xù)縫合，兼顧效率與安全性。

TMLP術后常見并發(fā)癥為吻合口漏、狹窄，泌尿系感染以及出血?？傮w來看，各種手術方式的腎盂成形手術總體并發(fā)癥發(fā)生率并不高。這些并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與手術操作本身有關,術者應該通過自身技術的提高盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，TMLP治療小兒UPJO是安全、有效的,能夠做到臍外無肉眼可見瘢痕，較其他手術方式更美觀。但該手術操作難度較大，需要選擇合適的病人并結合術者自身技術基礎合理開展。