李秋燕

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

0 引言

感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克。感染中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，作用于機(jī)體各種器官系統(tǒng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。部分患者會(huì)出現(xiàn)面蒼白、惡心嘔吐、口唇和甲床輕度發(fā)紺等癥狀。集束化治療是根據(jù)循證基礎(chǔ)與指南治療對感染性休克患者短期內(nèi)迅速實(shí)施并完成的治療措施，將指南中重要措施組合，從而形成集束化治療方案。其方法主要分為6 h集束化治療（復(fù)蘇）與24 h集束化治療（管理），通過早期測定血請乳酸水平、抗生素前測定病原體標(biāo)本，1 h內(nèi)給予廣譜抗生素治療，給予液體復(fù)蘇以及血管活性藥物，監(jiān)測與治療血流動(dòng)力學(xué)，以保證在第一時(shí)間恢復(fù)血壓正常水平，最大限度降低死亡率[1-3]。本文探究45例感染性休克患者集束化治療的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2017年1月至2019年4月治療45例感染性休克患者作為研究對象，其中男33例，女12例；年齡區(qū)間46-101歲，平均（77.84±25.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＞38℃，心率＞90次/min；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109L-1；③動(dòng)脈壓＜65 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入ICU后24 h內(nèi)死亡；②合并多種系統(tǒng)疾病；③神經(jīng)功能障礙；④對藥物過敏者；⑤孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女。

1.2 方法。根據(jù)患者的實(shí)際情況，首先對患者進(jìn)行中心靜脈置管，監(jiān)測生命體征，給予所有患者維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，營養(yǎng)支持等治療，其次給予6-24 h集束化治療，具體如下：在使用抗生素前留取患者標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，并在1h內(nèi)給予相應(yīng)的抗生素（廣譜抗菌性）抗感染，后期根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗感染治療方案；監(jiān)測患者的血清乳酸水平，若患者低血壓或乳酸＞4 mmol/L，需要立即給予30 mL/kg液體復(fù)蘇，以提高中心靜脈壓（CVP）至8-12 mmHg；如果充分?jǐn)U容后，低血壓不能糾正，需要采用去甲腎上腺素或多巴胺等血管活性藥物治療，并維持MAP≥65 mmHg；針對機(jī)械通氣情況，實(shí)施保護(hù)性通氣，平臺(tái)壓：＜30 cmH2O；若CVP達(dá)標(biāo)，ScvO2未達(dá)標(biāo)，則予輸注RBC使HCT ≥30%。若充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后仍無法糾正低血壓，1d內(nèi)給予氫化可的松200-300 mg/d，并控制血糖水平≤8.3 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)。比較治療前、治療后3 d患者的平均

APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分根據(jù)患者入住ICU情況、心血管、呼吸、腎臟以及免疫功能抑制等情況進(jìn)行評(píng)分，最高值為71分，分值越高治療效果越差；SOFA評(píng)分根據(jù)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)以及腎臟等過器官衰竭情況進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0-4分，總分44分，分?jǐn)?shù)越低表示治療有效。記錄患者入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及1個(gè)月內(nèi)病死率，比較治療前、治療24 h后45例感染性休克患者中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、每小時(shí)尿量、平均動(dòng)脈壓以及乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（%）行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（）行t檢驗(yàn)；P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較治療前后臨床指標(biāo)。所有患者入住ICU時(shí)間為（5.26±2.85）d，住院時(shí)間為（10.71±1.36）d，病死16例，病死率為35.56%；治療24 h后患者中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度平均動(dòng)脈壓高于治療前，乳酸量低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較治療前后臨床指標(biāo)

表1 比較治療前后臨床指標(biāo)

治療時(shí)間 中心靜脈壓（kPa）中心靜脈血氧飽和度（%）乳酸量（mmol/L）平均動(dòng)脈壓（kPa）治療前 0.59±0.21 40.71±8.31 7.20±2.18 6.10±1.02治療24 h后 1.24±0.10 75.47±8.25 3.12±2.11 9.21±0.11 t 6.08 8.02 5.92 5.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比較治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。治療3d后，所有患者平均APACHEⅡ評(píng)分分值、SOFA評(píng)分分值相比于治療前較低（P＜0.05），見表2。

表2 比較治療前后臨床指標(biāo)

治療時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分分值 SOFA評(píng)分分值治療前 20.36±2.55 9.78±2.22治療3 d后 13.17±2.11 5.97±1.10 t 5.45 3.37 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

大量研究證實(shí)，感染性休克患者全機(jī)體系統(tǒng)缺氧，從而提高乳酸水平，是直接提高患者器官衰竭與死亡進(jìn)展因素，因此采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案——集束化治療，對患者血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行干預(yù)，減少耗氧量，可阻止各器官功能受到嚴(yán)重?fù)p害，最大限度恢復(fù)臟器功能，減少死亡率[5]。本研究結(jié)果顯示治療24 h后患者中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、乳酸量、平均動(dòng)脈壓與治療前比較具有差異性（P＜0.05）。由此可見，對感染性休克患者采用集束化治療具有顯著效果。通過對患者發(fā)病6 h內(nèi)給予液體復(fù)蘇、糖皮質(zhì)激素以改善血流動(dòng)力，調(diào)節(jié)患者的心臟循環(huán)功能，改善血液灌注，保持耗氧平衡，從而有助于提高血氧飽和度，促進(jìn)糖有氧氧化，降低乳酸水平。去甲腎上腺素是一種抗休克的血管活性藥，也是一種α受體激動(dòng)藥，具有很強(qiáng)的血管功能，對β1受體及動(dòng)作用較弱，主要激動(dòng)α受體。對感染性休克患者使用去甲腎上腺素，可增強(qiáng)血管收縮，提高心率，以提高血壓，可有效改善患者的血液循環(huán)，維持血壓至正常標(biāo)準(zhǔn)；但使用時(shí)間不宜過長，以避免血管持續(xù)性強(qiáng)烈收縮，加重組織缺氧情況[4]。同時(shí)在患者入院后第1個(gè)小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗菌性較強(qiáng)的抗生素治療，是重磅一擊的必要治療措施，控制感染情況，盡早殺死部分細(xì)菌，從而能夠清除體內(nèi)的病菌，是促進(jìn)患者復(fù)蘇的關(guān)鍵[5-6]。此外，給予機(jī)械通氣，可維持患者耗氧量與供氧量平衡。本研究證實(shí)，所有患者入住ICU時(shí)間為（5.26±2.85）d，住院時(shí)間為（10.71±1.36）d，病死率為35.56%；APACHEⅡ評(píng)分分值、SOFA評(píng)分分值低于治療前（P＜0.05）。通過對患者采用去甲腎上腺素、液體復(fù)蘇、糖皮激素治療，可有效改善血流動(dòng)力，有效促進(jìn)各臟器組織灌注，緩解缺氧，使部分功能得以恢復(fù)，阻止病情惡化，減少病死率。

綜上所述，采用集束化治療可有助于感染性休克患者完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，且效果顯著，不僅緩解體征惡化，改善部分臟器組織功能，最大程度減少病死情況，值得臨床借鑒。