鐘琴娟, 葉建樑, 唐 寧, 邵 興

鐘琴娟, 葉建樑, 唐寧, 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江省紹興市 312000

邵興, 金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江省金華市 321000

核心提要: 黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可降低抗生素相關(guān)性腹瀉患者血清炎性因子水平, 加強(qiáng)機(jī)體免疫力, 改善患者腸粘膜屏障功能與腸道菌群結(jié)構(gòu).

0 引言

抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea, AAD)為采用抗生素后出現(xiàn)的、且無(wú)法用其他原因說(shuō)明、以腹瀉為主要表現(xiàn)腸道菌群異位癥, 為抗生素常見(jiàn)不良反應(yīng)之一[1].臨床AAD發(fā)生率和患者采用藥物種類有聯(lián)系, 相關(guān)研究顯示其臨床發(fā)生率是5%-39%[2].癥狀較輕AAD患者僅表征是腹瀉癥狀, 但病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥或者敗血癥等, 嚴(yán)重的還可導(dǎo)致胃腸功能衰竭, 且還可能會(huì)出現(xiàn)腸穿孔.有研究顯示, 臨床22%左右AAD患者在抗生素停藥3 d后其癥狀會(huì)得到緩解[3], 目前, 臨床對(duì)ADD尚無(wú)特效療法, 一般采用支持治療與重建正常菌群-微生物制劑, 但療效不理想.ADD在中醫(yī)學(xué)屬于“泄瀉”等范疇, 其臨床分型較多, 而脾胃虛寒型為主要證型之一, 主要病因?yàn)槠⑽戈?yáng)氣素虛, 腹感邪寒而發(fā)病, 所以對(duì)此類患者應(yīng)以消除虛寒為主.黃芪建中湯源自張仲景《金匱要略》, 為溫陽(yáng)健脾代表方, 具有和胃止痛、溫中健脾等功效.因此,本研究經(jīng)過(guò)分析黃芪建中湯腸內(nèi)灌注對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉患者腸道菌群結(jié)構(gòu)、腸粘膜功能損傷及炎性因子表達(dá)的影響, 為臨床患者診療提供一些借鑒.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2016-12/2018-12于本院接受治療的脾胃虛寒型AAD患者148例, 隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組,分別為對(duì)照組(74例)與觀察組(74例), 其中對(duì)照組患者年齡20-65歲, 平均36.83歲±10.29歲, 男性41例, 女性33例, 平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI) 23.41 kg/m2±3.28 kg/m2, 應(yīng)用抗生素方面: 采用一聯(lián)抗生素13例,二聯(lián)抗生素46例, 三聯(lián)抗生素15例; 觀察組年齡19-66歲,平均35.92歲±10.17歲, 男性43例, 女性31例, 平均BMI 23.16 kg/m2±3.05 kg/m2, 應(yīng)用抗生素方面: 采用一聯(lián)抗生素12例, 二聯(lián)抗生素51例, 三聯(lián)抗生素11例, 2組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 有可比性.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn).納入標(biāo)準(zhǔn): (1)西醫(yī)診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]內(nèi)相關(guān)診斷; (2)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]內(nèi)脾胃虛寒型標(biāo)準(zhǔn); (3)出現(xiàn)AAD前已采用抗生素時(shí)間＞1 mo; (4)腸道功能正常; (5)排便次數(shù)、糞便性狀評(píng)分至少一項(xiàng)≥2分, 同時(shí)另一項(xiàng)＞0分; (6)糞便為糊樣或者水樣, 伴隨有乏力、腹痛、惡心、腹脹等癥狀, 伴或者不伴粘液, 無(wú)血便≥3次/d, 持續(xù)2 d以上; (7)患者或家屬知情并簽署同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏或者高敏體質(zhì)者; (2)處于哺乳或妊娠期者; (3)合并上消化道出血、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、腸結(jié)核、嚴(yán)重肝病、炎癥性腸病、尿毒癥、腸道寄生蟲感染、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及慢性心力衰竭Ⅳ級(jí).

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)西醫(yī)治療, 維持水電解質(zhì)平衡、抗感染治療等支持治療, 口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(規(guī)格0.5 g×24片/盒, 杭州遠(yuǎn)大生物制藥公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字:S20060010, 生產(chǎn)批號(hào): 20161012), 2-3片/次, 3次/d.觀察組在上述基礎(chǔ)上腸內(nèi)灌注黃芪建中湯(飴糖25 g, 黃芪10 g,大棗10 g, 白芍15 g, 生姜10 g, 桂枝10 g), 加入清水煎熬后取藥液50-100 mL, 溫度控制在37-38 ℃, 睡前灌腸1次.2組患者均連續(xù)治療2 wk.療效判定: 依據(jù)治療前后患者排便次數(shù)和糞便性狀評(píng)分[6], 其中排便次數(shù): 0-2次/d為0分, 3-5次/d為1分, 6-8次/d為2分, ≥9次/d為3分; 糞便性狀: 成形便或正常軟便為0分, 不成形便(糞質(zhì)較多)或糊狀便為1分, 稀便(糞質(zhì)較少)為2分, 水樣便為3分.治療后兩項(xiàng)評(píng)分均為0分則判定是顯效, 任一項(xiàng)1分同時(shí)另一項(xiàng)≤1分則判定是有效, 任一項(xiàng)≥2分則判定是無(wú)效, 總有效率 = (顯效+有效)/總例數(shù)×100%.觀察指標(biāo): (1)采集治療前1 d及治療后1 d患者空腹靜脈血6mL, 酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)含量, 化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin, PCT)含量, 干化學(xué)層析法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)含量, 試劑盒購(gòu)自上海將來(lái)實(shí)業(yè)公司, 具體步驟依據(jù)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行; 北京中科盟科技公司生產(chǎn)的BD FACSriaⅡ分選型流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞含量(CD3+、CD4+、CD8+, 計(jì)算CD4+/CD8+比值); (2)腸道菌群, 采集患者治療前1 d及治療后1 d新鮮糞便1.0 g, 精確稱重后放置于有稀釋液帶玻璃珠無(wú)菌三角瓶?jī)?nèi), 充分震蕩使其均質(zhì)化, 稀釋后依次接種于雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌及腸桿菌選擇性培養(yǎng)基內(nèi), 腸球菌及腸桿菌于37 ℃下需氧培養(yǎng)48 h,雙歧桿菌及乳桿菌于37 ℃下厭氧菌培養(yǎng)48 h, 計(jì)數(shù)目的菌落數(shù), lg cfu/g糞便表示結(jié)果; (3)患者腸粘膜屏障功能,治療前后采用腸道屏障功能檢測(cè)儀(JY-DLT系統(tǒng))檢測(cè)患者細(xì)菌內(nèi)毒素(endotoxin, BT)、D-乳酸(D-lactic acid,D-LC)及二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)含量, 參考范圍, BT≤20 U/L, D-LC≤15 mg/L, DAO≤10 U/L.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析,患者年齡、BMI、血清炎癥因子、T淋巴細(xì)胞亞群、腸道菌群等計(jì)量資料符合正態(tài)分布, mean±SD表示, 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 患者性別、療效等計(jì)數(shù)資料采用比率表示,χ2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床治療效果情況 觀察組患者總有效率為94.59%, 高于對(duì)照組79.73%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1).

2.2 治療前后患者血清炎性因子含量改變情況 治療后2組患者血清IL-6、TNF-α、PCT及CRP含量較治療前降低, 且觀察組血清IL-6、TNF-α、PCT及CRP含量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2).

表1 2組患者臨床治療效果情況對(duì)比[n = 74, n (%)]

表2 治療前后患者血清炎性因子含量改變情況對(duì)比(n = 74)

2.3 治療前后患者血清T淋巴細(xì)胞亞群含量情況 治療后2組患者血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值較治療前升高, CD8+水平較治療前降低; 觀察組血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值較對(duì)照組升高, CD8+水平較對(duì)照組降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3).

2.4 治療前后患者腸道菌群改變情況 治療后2組患者糞便內(nèi)雙歧桿菌、腸桿菌及乳桿菌較治療前升高, 觀察組糞便內(nèi)雙歧桿菌、腸桿菌及乳桿菌高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4).

2.5 治療前后患者腸粘膜屏障功能改變情況 治療后2組患者血清BT、D-LC及DAO含量較治療前降低, 觀察組患者血清BT、D-LC及DAO含量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表5).

3 討論

相關(guān)研究顯示, 臨床抗生素濫用使患者腸道內(nèi)菌群紊亂, 這是導(dǎo)致患者腹瀉最主要因素[7].另外, 濫用抗生素還會(huì)造成腸道內(nèi)生理性細(xì)菌下降, 減少了多糖發(fā)酵為短鏈脂肪酸, 體內(nèi)未發(fā)酵多糖不易吸收, 在腸道內(nèi)滯留而發(fā)生滲透性腹瀉.抗生素所造成毒性影響和變態(tài)反應(yīng)能夠直接導(dǎo)致腸上皮纖毛萎縮及腸粘膜受損, 降低細(xì)胞內(nèi)酶活性[8,9].另外, 臨床還有一些抗生素為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑, 胃動(dòng)素可刺激十二指腸與胃竇收縮, 改變腸蠕動(dòng), 進(jìn)而使患者出現(xiàn)嘔吐、腸痙攣和腹瀉的癥狀[10].特別是近些年來(lái), 臨床廣譜抗生素種類逐漸增多, 抗生素濫用現(xiàn)象也越多越多, 患者聯(lián)合采用廣譜抗生素導(dǎo)致了AAD高發(fā).

ADD屬中醫(yī)“泄瀉”等范疇, 患者病因較多, 包含命門火衰、感受外邪、情志失調(diào)及飲食所傷等, 上述病理因素均為造成患者脾胃虛寒, 濕氣泛濫, 并最終使患者大小腸傳化功能失常、清濁不分、升降失調(diào), 而成泄瀉.中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 大小腸的傳導(dǎo)與分清別濁改變功能可采用脾胃升清降濁與運(yùn)化功能概括, 脾胃是泄瀉之本,脾胃虛寒患者水濕無(wú)法運(yùn)化、健運(yùn)失職, 并夾雜食、寒、濕及熱等內(nèi)外之邪而誘發(fā).當(dāng)前, 伴隨胃腸道生態(tài)學(xué)不斷發(fā)展, 一些專家從實(shí)際出發(fā), 結(jié)合理論來(lái)探究胃腸道微生態(tài)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)間聯(lián)系情況.段智璇等[11]研究顯示, 中藥內(nèi)有效成分可保護(hù)腸道菌群.于姣等[12]研究顯示, 中藥灌腸結(jié)合美沙拉嗪腸溶片對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者療效理想, 能夠使患者腸道菌群失調(diào)改善.黃芪建中湯源自張仲景《金匱要略》, 為溫陽(yáng)健脾代表方劑, 方內(nèi)生姜可溫養(yǎng)脾胃, 黃芪益氣生血、補(bǔ)益脾胃, 大棗與甘草可甘溫益氣、補(bǔ)益脾胃, 飴糖補(bǔ)益脾胃、緩急止痛、生化氣血, 白芍養(yǎng)血補(bǔ)血, 桂枝溫陽(yáng)化氣, 全方配伍共起和胃止痛、溫中健脾功效.現(xiàn)代藥理顯示, 黃芪建中湯可增大機(jī)體IL-2、干擾素及自然殺傷細(xì)胞活性, 改善機(jī)體免疫功能, 提升患者防御功能.

腸粘膜主要由上皮表層菌膜、腸上皮細(xì)胞、上皮基底膜及上皮細(xì)胞側(cè)面細(xì)胞連接所構(gòu)成.乳桿菌為體內(nèi)主要原籍菌, 可結(jié)合腸上皮表層特異性受體, 在腸上皮表面有序定植, 同時(shí)和其他厭氧菌構(gòu)成了有層次厭氧菌菌膜[13-15].一方面有占位性保護(hù)影響, 可使腸粘膜免受病原菌的侵入和黏附, 另一方面可經(jīng)形成過(guò)氧化氫、有機(jī)酸等對(duì)病原菌的繁殖、生長(zhǎng)與黏附抑制.乳桿菌可加速受損腸粘膜內(nèi)上皮的修復(fù), 預(yù)防腸上皮細(xì)胞間致病菌出現(xiàn)易位.本文研究顯示, 觀察組糞便內(nèi)雙歧桿菌、腸桿菌及乳桿菌高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說(shuō)明黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可改善患者腸道菌群含量, 刺激雙歧桿菌等有益菌的增殖.

表3 治療前后患者血清T淋巴細(xì)胞亞群含量情況對(duì)比(n = 74)

表4 治療前后患者腸道菌群改變情況對(duì)比(n = 74)

表5 治療前后患者腸粘膜屏障功能改變情況對(duì)比(n = 74)

胃腸道為機(jī)體內(nèi)和外界接觸面積最大器官, 除皮膚外, 腸道為隔絕外界和機(jī)體直接接觸最主要屏障和保護(hù)層, 腸道血供充足、毛細(xì)血管豐富, 且為細(xì)菌最大儲(chǔ)源,對(duì)于缺氧、缺血非常敏感[16].臨床AAD患者腸道粘膜受損, 導(dǎo)致內(nèi)毒素與腸道病原體異位與遷移, 同時(shí)可釋放大量炎性因子, 加劇全身炎癥反應(yīng)程度, 造成病情惡化.李晶菁等[17]報(bào)道稱機(jī)體腸粘膜屏障功能可有效預(yù)防全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展, 使機(jī)體免疫功能改善.DAO為占據(jù)絨毛和小腸上皮細(xì)胞90%以上高活性酶, 保護(hù)腸粘膜, 患者在腸道功能受損、上皮細(xì)胞破裂后血清內(nèi)DAO含量才會(huì)上升.D-LC為腸道細(xì)胞的發(fā)酵代謝物, 正常情況下血清內(nèi)D-LC含量較低, 一旦腸道發(fā)生感染、缺氧及缺血等損傷時(shí), 腸粘膜通透性增大, 腸道內(nèi)細(xì)菌代謝的D-LC進(jìn)入血液內(nèi), 使其含量上升.BT多存在細(xì)胞壁的外層, 在細(xì)菌大量死亡或者大量繁殖時(shí)才釋放內(nèi)毒素, 誘發(fā)不同程度炎癥反應(yīng)[18].本文研究顯示, 治療后觀察組患者血清BT、D-LC及DAO含量低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說(shuō)明黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可降低AAD患者腸粘膜屏障受損程度, 修復(fù)腸道通透性.另外, 本文研究顯示, 治療觀察組患者血清炎性因子含量低于對(duì)照組, 血清CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+比值較對(duì)照組升高, CD8+水平較對(duì)照組降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說(shuō)明黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可加強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能, 且抗炎效果顯著.

綜上所述, 黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可降低AAD患者血清炎性因子水平, 加強(qiáng)機(jī)體免疫力, 改善患者腸粘膜屏障功能與腸道菌群結(jié)構(gòu).由于人力和時(shí)間等因素限制, 本研究部分?jǐn)?shù)據(jù)難免存在偏頗, 在今后還需進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí), 以進(jìn)行更大樣本量、更深入探究,為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展盡綿薄之力.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

造成臨床患者腹瀉主要因素之一為濫用抗生素, 使機(jī)體內(nèi)腸道菌群紊亂.特別是當(dāng)前臨床廣譜抗生素種類日益增加, 患者聯(lián)合采用廣譜抗生素導(dǎo)致了抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea, AAD)的居高不下, 而當(dāng)前關(guān)于ADD無(wú)特效藥物.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

余熱鍋爐是利用燃?xì)廨啓C(jī)做功后排出的尾氣，對(duì)水進(jìn)行加熱產(chǎn)生蒸汽。根據(jù)不同的蒸汽參數(shù)，可以用來(lái)推動(dòng)汽輪發(fā)電機(jī)，也可用于生產(chǎn)工藝中的加熱，或是供生活取暖用。

ADD主要中醫(yī)證型為脾胃虛寒型, 對(duì)此類患者應(yīng)以消除虛寒為主.黃芪建中湯源自張仲景《金匱要略》, 為溫陽(yáng)健脾代表方, 具有和胃止痛、溫中健脾等功效.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探究黃芪建中湯腸內(nèi)灌注對(duì)ADD患者腸道菌群結(jié)構(gòu)、腸粘膜功能損傷及炎性因子表達(dá)的影響.

實(shí)驗(yàn)方法

選取在本院接受治療的脾胃虛寒型AAD患者, 一組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片, 另一組黃芪建中湯腸內(nèi)灌注,對(duì)比兩組患者的治療效果、機(jī)體免疫功能、學(xué)清炎性因子含量和腸道菌群結(jié)構(gòu)情況.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

采用黃芪建中湯腸內(nèi)灌注患者治療效果、機(jī)體免疫功能及腸道菌群結(jié)構(gòu)優(yōu)于未服用患者, 血清炎性因子含量低于未服用患者.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

黃芪建中湯腸內(nèi)灌注可降低抗生素相關(guān)性腹瀉患者血清炎性因子水平, 加強(qiáng)機(jī)體免疫力, 改善患者腸粘膜屏障功能與腸道菌群結(jié)構(gòu).

展望前景

今后還需進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí), 以進(jìn)行更大樣本量、更深入探究, 為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展盡綿薄之力.