陳春華，樊敏，劉侃，黃朝斌，程搖搖，陳巧娜

(江西省武寧縣人民醫(yī)院放射科，武寧332300)

根據(jù)WHO《2017 年全球肺結(jié)核病報告》結(jié)核仍有1040 萬的新發(fā)病例，170 萬人死于結(jié)核病，我國列全球第三,所以結(jié)核病的防控仍然是我國傳染病的防控工作重點[1]。 根據(jù)2017 年版我國肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)影像檢查為重要手段,而之前對肺結(jié)核出現(xiàn)的“反暈征”認(rèn)識較少，本研究回顧性分析18 例肺結(jié)核HRCT 中出現(xiàn)“反暈征”的一些特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集我院2010 年3 月-2017 年3 月臨床確診的18 例HRCT 表現(xiàn)為“反暈征”的肺結(jié)核，男12 例，女6 例，年齡25－65 歲，平均41.6 歲; 臨床癥狀輕度咳嗽咳痰10 例， 發(fā)熱2例，咯血3 例。 所有病例均有2 次以上CT 檢查，即治療前后有對比影像， 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws288-2017 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2 儀器與方法 采用GE 公司Lightspeed plus4的胸部高分辨率掃描方式， 層厚與層間距均為1mm, 并用高分辨率算法重建0.5mm 層厚和層間距，肺窗且1800HU 窗寬、700HU 窗位，縱隔窗用300HU 窗寬，45HU 窗位，HRCT 圖 片由2 位副主任醫(yī)師根據(jù)“反暈征”定義（反暈征表現(xiàn)為局灶性、圓形或半月形、中央為磨玻璃密度不透光區(qū)，外周完全或基本完全，3／4 以上，環(huán)繞高密度實變陰影，環(huán)壁厚度至少2 mm[2-4]。）界定入組病例,并對HRC T 的病變分布特點及影像特征進行討論分析得出一致結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果 肺結(jié)核所致反暈征環(huán)壁或內(nèi)部均可見小結(jié)節(jié)，100%小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑2mm 左右，單發(fā)反暈征1 例占6.4%，多發(fā)者占93.6%，分布兩上肺16 例，單肺分布2 例，兩肺彌漫分布5 例；合并空洞形成4 例均分布于上肺，合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核6 例,合并纖維化及鈣化病灶5 例，合并實變影2例，出現(xiàn)“樹芽征”10 例。

2.2 反暈征的特點 暈環(huán)直徑10-58mm 不等，環(huán)完整17 例，環(huán)不完整1 例，環(huán)厚度4-8mm，反暈環(huán)整體以2-5mm 的小結(jié)節(jié)病灶為主，環(huán)壁密集，中心部分稀疏，兩上肺分布為多16 例，單肺分布2 例，兩肺彌漫分布5 例。

2.3 合并空洞特點 4 例空洞均位于上肺，3 例能見與支氣管相連接， 空洞大小12.5-37.4mm，壁厚≤5mm，內(nèi)壁較光滑，無壁結(jié)節(jié)影，空洞內(nèi)無氣液平面，空洞周圍多見小斑片或小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶。

2.4 合并縱隔淋巴結(jié)核特點 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核6例，直徑為11-28mm，邊緣清晰，分布無融合改變，淋巴結(jié)中心密度稍低， 略呈靶征， 較邊緣區(qū)的CT值為40HU 稍低，淋巴結(jié)未見明顯鈣化灶。

3 討論

肺結(jié)核的影像表現(xiàn)取決于病理生理，結(jié)核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)， 具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3 種基本變化，滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎；增生性病變：形成具有診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞、郎罕多核巨細(xì)胞以及外周聚集的淋巴細(xì)胞和少量增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死；變質(zhì)性病變：上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死，結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均質(zhì)細(xì)膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。干酪樣壞死對結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。 結(jié)核病形成“反暈征”的病理基礎(chǔ)是疏密程度不同的小結(jié)節(jié)為干酪樣肉芽組織，環(huán)壁結(jié)節(jié)密集，結(jié)節(jié)多為小葉中心結(jié)節(jié)或小葉間隔結(jié)節(jié)， 提示淋巴管或支氣管播散， 可與其他病理形式肺結(jié)核同時存在，即可出現(xiàn)空洞、干酪性肺實變、纖維化鈣化等， 臨床癥狀及體征不如滲出性病理型肺結(jié)核典型，HRCT 表現(xiàn)仍然是肺結(jié)核常見部位兩上肺尖后段、兩下肺背段分布的小結(jié)節(jié)組成反暈征，可合并空洞、斑片狀干酪樣壞死及鈣化或纖維化病灶，結(jié)節(jié)直徑2mm，小葉中心結(jié)節(jié)，可呈樹芽征[5,6]。

反暈征是一種特殊的胸部CT 征象，影像學(xué)顯示中心低密度磨玻璃影， 外周為高密度實變影環(huán)繞， 最早(1996 年) 由Voloudaki 等用于描述2 例COP 當(dāng)時稱為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎的CT 影像表現(xiàn)。 由于反暈征與包繞瀉湖的環(huán)狀珊瑚礁相似，1999 年Zompatori 等用環(huán)礁征來描述COP患者的反暈征象。 2003 年Kim 等首先將該征象命名為反暈征，并提出可作為COP 的特異診斷征象。為避免歧義，2008 年美國Fleisehner 放射術(shù)語學(xué)會將這一征象統(tǒng)一稱為反暈征[4,5]。 需要指出的是，反暈征與仙女環(huán)征既有聯(lián)系又有區(qū)別， 后者由Marlow 等描述結(jié)節(jié)病患者中央為正常肺組織外周環(huán)繞病變組織的影像征象， 其病理基礎(chǔ)為病變中央肉芽腫性病變通過自行修復(fù)恢復(fù)了正常組織結(jié)構(gòu)， 而外周為新發(fā)的炎性肉芽腫最初認(rèn)為是隱源性肺泡炎（COP）的特異性表現(xiàn)，但隨后不斷有研究發(fā)現(xiàn)反暈征亦可出現(xiàn)在多種感染及非感染性疾病、腫瘤及非腫瘤疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結(jié)核、肺孢子菌病、肺炎鏈球菌肺炎、軍團菌肺炎、肺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、肺栓塞等[6]，臨床治療規(guī)范化療與其他影像表現(xiàn)的治療無差別[7]。

因而鑒別主要與可形成反暈征的結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病是非干酪肉芽腫炎癥導(dǎo)致的全身性疾病，典型表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，肺實質(zhì)受累時多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)沿淋巴管分布的結(jié)節(jié),形成反暈征的病理基礎(chǔ)也是多發(fā)分布疏密不一的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)分布以淋巴道為主， 所以與存在淋巴道播散的肺結(jié)核很難鑒別， 更多需要肺結(jié)核的其他影像表現(xiàn)及臨床其他資料，穿刺活檢有時很必要[8,9]。 所以加深肺結(jié)核出現(xiàn)的反暈征少見影像的認(rèn)識,有利于肺結(jié)核少見表現(xiàn)的診斷。 臨床中出現(xiàn)以小結(jié)節(jié)為主反暈征，分布特點符合肺結(jié)核分布特點時，結(jié)節(jié)多為小葉中心結(jié)節(jié)，沿支氣管或淋巴管播散，伴有/無肺結(jié)核其他影像表現(xiàn)，且臨床癥狀較輕的年輕人時，要想到肺結(jié)核的診斷[10]，當(dāng)然也要排除有“異病同影”的結(jié)節(jié)病的診斷。 另外本組病例量有限，總結(jié)出反暈征的特征不一定全面和客觀。