張 敏,張欣迪,陳 琳,沈 松,樓文暉

(1.復旦大學附屬中山醫(yī)院教育處，上海 200032;2.復旦大學附屬中山醫(yī)院宣傳科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院門診部，上海 200032；4.復旦大學附屬中山醫(yī)院特需門診部，上海 200032；5.復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032)

1 胰腺腫瘤的發(fā)展現況

1.1 胰腺腫瘤的疾病負擔隨著醫(yī)療技術的快速進步，絕大部分腫瘤在全球范圍內，其發(fā)病率及病死率均有顯著下降。然而作為惡性度極高的胰腺癌，其死亡率和發(fā)病率之比高達 0.99∶1[1-2]。目前，治愈胰腺癌唯一可能的方法是進行手術，但由于胰腺癌早期診斷率低，最后符合手術標準的患者小于15%，且預后不佳[1]。因此，當前胰腺癌的發(fā)病率不降反升，全球整體治療效果依然不佳。

美國2018年新發(fā)胰腺癌病例數預計為55 440例，死亡病例數預計為44 330例，已超越乳腺癌，居惡性腫瘤相關病死率第3位，5年存活率<8%[2]。中國國家癌癥中心發(fā)布數據顯示，胰腺癌是城市男性惡性腫瘤發(fā)病率第8位，大城市人群惡性腫瘤病死率第5位[3]。

1.2 胰腺腫瘤診治面臨的瓶頸與挑戰(zhàn)胰腺位于人體上腹部的深處，胃的下后方，緊靠十二指腸，處于上消化道的中心位置，在其前后均有重要血管經過，“隱居”在腹膜后。其特殊的解剖位置為腫瘤提供隱秘的庇護所。這就造成胰腺癌的早期診斷、手術切除的難點。再者，胰腺腫瘤惡性程度極高，由于早期診斷困難且病程進展迅速，所以往往發(fā)現時已是晚期，錯過最佳的治療時機。此外，目前胰腺癌手術治療方案尚未形成行業(yè)標準，存在很多爭議之處。并且，當前單一靠普外科主導治療胰腺癌已不能滿足病情治療需求，因為傳統單一治療方式存在一定的任意性及會耽誤治療時間。

多學科診療模式(multi disciplinary team，MDT)的理念目前已被歐美發(fā)達國家的一些大型醫(yī)學中心和醫(yī)院運用于胰腺腫瘤的治療中。以期通過MDT診療模式融合各相關專業(yè)的臨床經驗，為每個患者制定出最佳的個性化治療方案。近年來，在我國多學科診療模式在胰腺腫瘤治療應用中也掀起熱潮。

2 多學科診療模式介紹及優(yōu)勢

2.1 多學科診療模式的概念和發(fā)展歷史多學科診療模式(MDT)是基于循證醫(yī)學理論應運而生的新型腫瘤治療模式，即：通過定時、地點會議將腫瘤相關的科室專家聚集，將患者病情及發(fā)展動態(tài)與各領域最新研究結合分析，并且綜合考慮患者家庭經濟情況、心理承受能力等因素，從而制定出符合患者實際情況的科學、合理、規(guī)范的治療方案。由此可見，MDT診療模式真正能實現“有計劃、合理地應用現有治療手段”進行腫瘤個體化綜合治療的組織保障[4]。

MDT診療模式是緣起西方的治療模式，鑒于良好的臨床應用效果，后多應用于惡性腫瘤、慢性病及疑難雜癥的治療。英國是MDT模式的先行者，Calman和Hine于20世紀90年代初在英國政府白皮書中提出關于癌癥服務的政策框架，此后開始在全英范圍內推廣腫瘤MDT模式。接下來的十年間，MDT迅猛發(fā)展，采用MDT模式進行腫瘤治療的患者，比例從<20%飆升至>80%。在癌癥指南中也規(guī)定腫瘤患者首先需要通過MDT會診后再進行臨床治療，甚至用法律法規(guī)的形式規(guī)定某些惡性腫瘤的治療必須通過MDT診療且有臨床決策支持。在美國，國家綜合癌癥網絡(NCCN)基于更新的腫瘤診治指南，推薦MDT為多數腫瘤治療的首選模式[5]。在此基礎上，國際大型醫(yī)療中心和全球頂尖癌癥中心例如Johns Hopkins、MD Anderson等，以該指南為基礎，針對不同的癌癥建立一套完善的MDT診治流程。

2.2 多學科診療模式的優(yōu)勢

2.2.1 有利于縮短患者疾病確診時間和治療時間 傳統的就醫(yī)模式中，腫瘤患者從診斷到治療通常需經歷多個科室,且不同的科室醫(yī)生可能會制定不同的治療方案，無形中會增加時間成本和人力成本。此外，患者耗費大量時間、人力和物力尋醫(yī)治病，還存在一定風險，難以確定是否為合適的專家或最優(yōu)的治療方案，嚴重的會耽誤疾病的治療。

在MDT診療模式中，患者將享受“一站式診療服務”，患者能得到連續(xù)的治療，減少等待時間。例如：美國癌癥協會研究發(fā)現，MDT治療可顯著縮短患者治療約一半等待時間。其中，乳腺癌治療時間由平均42.2天降至29.6天[6]；德克薩斯大學西南醫(yī)學中心發(fā)起的一項研究——MDT診療模式對肝癌臨床診療效果中發(fā)現，采用MDT診療模式肝細胞癌治療時間則由平均159天降至69天[7]。因為MDT模式從始至終采用正確合理的治療方案，避免患者從一種治療方案轉向另一種方案的過程，抓住最佳治療時機，大幅度提高預后。

2.2.2 有利于減少患者的住院時間及住院費用 患者住院時間受到自身因素和醫(yī)院因素的影響，控制醫(yī)院因素以期縮短患者住院時間是醫(yī)院不斷改進的目標。醫(yī)院因素是指患者住院時間延長是由醫(yī)療機構存在的工作缺陷致使，例如延長確診時間、手術患者術前準備過長、術后并發(fā)癥過多過重等[8]。

MDT診療模式為患者提供量身定做的個性化治療方案，并全方位精確掌握患者病情可能發(fā)展的方向，在最合適的時機采用最佳治療手段，通過改善住院因素有效縮短患者住院時間。縮短住院時間，一定程度上也能減少患者的住院費用，且更避免重復檢查、重復治療給患者家庭帶來的負擔。Fader DJ 教授選取208名美國密歇根的腫瘤患者，隨機分為兩組進行比較，結果顯示：104名MDT治療組的患者治療費用比104名傳統治療組患者治療費用平均每人降低1 600美元[9]。

2.2.3 有利于提高疾病診斷準確率和改善預后 MDT模式讓相關領域的專家能同時發(fā)揮其豐富的臨床經驗和較強的專業(yè)知識為患者診斷，有效避免傳統治療模式中個人的片面性和觀點上的狹隘性而導致主觀上的誤差。美國的一項針對直腸癌DukeC期患者的研究顯示，310例直腸癌患者中，176例采用傳統治療模式的患者3年生存率58%，而采用MDT模式治療的134例患者3年生存率提高至66%[10]。而另一項由Forrest LM教授所做的研究顯示，非小細胞肺癌患者中采用MDT治療模式的患者生存中位值比傳統治療模式治療的患者平均提高3～4個月。

2.2.4 有利于提高患者滿意度 MDT模式通過最大程度發(fā)揮相關科室專家的優(yōu)勢，能有效、合理地應用和組合醫(yī)療資源，提高患者的情緒和心理支持；并且最大程度上減少重復性服務，提高服務的協調性；且提供的是針對每位患者的個性化治療方案，這些都有利于提高患者治療的依從性，有效地提高患者安全和滿意度，對于醫(yī)療質量的提升有積極作用。

2.2.5 有利于提高醫(yī)生的診治水平和臨床病例的管理能力 通過參與MDT，不僅僅能夠“集中優(yōu)勢兵力”打攻堅戰(zhàn)，盡可能為患者提供最優(yōu)的治療，對于醫(yī)生更是一個很好的交流學習平臺，不僅能提升自身水平，還有利于提升科室整體水平。例如：在MDT病例共同討論中，醫(yī)生能夠對腫瘤治療形成一個綜合的概念和一個完整的多個學科參與的概念，能夠發(fā)現自己本職工作中可能會被忽視的注意事項。因此，該模式能擴大個人專業(yè)知識面，有助于專業(yè)技術水平的提高，避免醫(yī)生因繁重的臨床工作造成的對相關知識補充“力不從心”的遺憾。

3 國內外MDT在胰腺腫瘤診治中的應用概況

3.1 國外MDT在胰腺腫瘤診治中的應用情況MDT模式已成為歐美醫(yī)院醫(yī)療體系的常態(tài)。美國一些重要的腫瘤治療中心均建立MDT治療工作模式；歐洲地區(qū)醫(yī)療機構MDT模式的強制執(zhí)行情況顯著高于其他地區(qū)，德國等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT模式已經成為議員醫(yī)療體系的重要組成部分。國際上，胰腺癌治療也已經將MDT列入胰腺癌的標準化診治流程，并逐漸成為治療流程中的關鍵環(huán)節(jié)。

Johns Hopkins是全美第一家開設MDT門診的醫(yī)院，發(fā)展至今美國絕大多數大型醫(yī)學中心都開設胰腺腫瘤MDT門診。Johns Hopkins多年實踐總結得出，MDT診療模式改變約1/4胰腺癌患者的初始診治方案[11]。MD Anderson癌癥中心研究發(fā)現，通過MDT診療模式，有效提高胰腺癌患者術后生存率和生存質量，5年生存率提高至27%[12]。

綜觀MDT 在臨床實踐中的應用效果評價研究，盡管不盡一致，但更多的持積極態(tài)度。但是在胰腺腫瘤治療領域，尚缺乏基于MDT診療模式的大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究。因此，有必要深入開展這方面的研究，獲取更多證據支持MDT的臨床應用。

3.2 國內MDT在胰腺腫瘤診治中的應用情況2013年，中華醫(yī)學會腫瘤學會胰腺癌學組制定了“胰腺癌多學科綜合診療協作專家共識”，為胰腺腫瘤MDT所涉及的學科和任務分工提出建議，并明確胰腺腫瘤多學科診療的流程[1]。國內各大醫(yī)院已經陸續(xù)建立胰腺腫瘤治療的MDT團隊，諸多大型醫(yī)療中心將MDT診療方式應用于胰腺癌患者。

但是縱觀國內關于MDT在胰腺腫瘤診治中的應用效果研究，尚缺乏多中心、隨機對照、前瞻性研究或是高質量的回顧性研究，期望建立堅實的循證醫(yī)學依據來支撐該模式的進一步推廣。

4 MDT在胰腺腫瘤診治中的中山模式

復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺腫瘤中心，前身是復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科胰腺腫瘤專業(yè)組，2001年由靳大勇教授領銜成立。在靳大勇教授、樓文暉兩任負責人的帶領下，于2016年開設“胰腺腫瘤多學科會診”門診。以胰腺外科為核心，由內鏡中心、放射科、放療科、腫瘤內科、介入科、病理科等多個科室共同參與對患者進行診療。通過該MDT門診平臺的協調運作，優(yōu)化胰腺腫瘤診斷和治療的流程，建立胰腺腫瘤的診療規(guī)范并嚴格執(zhí)行。努力實現胰腺腫瘤的早期診斷，通過以手術為核心的多學科綜合治療，切實改善胰腺腫瘤的預后，努力提高胰腺腫瘤患者的生存質量，并降低治療費用。經過這幾年的努力，僅通過MDT討論、而不另做額外檢查的情況下，中山醫(yī)院胰腺MDT已為近70%難以確診的疑難病例做出直接診斷，切實減輕患者的疾病經濟負擔、減少患者就診等待時間。

中山醫(yī)院胰腺腫瘤MDT門診強調運作的核心在于實際解決臨床問題，而不是開會、不是演示，力爭在較短的時間內達成多學科診斷與治療的共識并實現患者的快速轉診。通過多年工作實踐證明，多學科合作有利于實現醫(yī)療資源的有效整合，有助于改善胰腺腫瘤的治療效果。而該多學科門診也已成為全國胰腺疾病領域規(guī)模大、專業(yè)性強、影響力大的MDT門診之一。

4.1 搭建胰腺腫瘤MDT團隊胰腺癌的多學科團隊一般應包括胰腺外科、腫瘤內科、放射治療科、病理科、內鏡中心、介入科和影像診斷等十多個相關科室(放射診斷、核醫(yī)學和超聲影像)和十多個高級專家聯合開展門診。該團隊專家大多是相關科室主任或教授，具有相關領域內二十年以上的臨床經驗和判斷力，具備扎實而又豐富的技術力量。且每位專家對MDT門診的運行充滿積極性和充分重視。

4.2 制定規(guī)范的工作制度及流程制度建設和工作流程制定，是指要有切實的制度保證團隊醫(yī)師的出席與參加，要以掛號的形式接診患者，間隔周期適當以保證患者得到及時的診斷與治療。同時還要有分配機制維護醫(yī)生的收益和權益，體現對醫(yī)生工作的尊重。胰腺腫瘤MDT團隊定期召開MDT座談會，討論疑難病例、提高診療水平，嚴格按照相應的臨床治療指南為患者制定個性化、最優(yōu)的治療方案。胰腺腫瘤MDT團隊運行和治療流程遵循美國NCCN(國立綜合癌癥網絡)治療指南、中國胰腺腫瘤治療指南。

4.3 提供MDT門診診療的硬件設備硬件保障是有效和高效開展MDT門診的基礎。包括有相對固定的場所，可以連接醫(yī)院的電子病歷、影像和病理檢查系統，便于隨時調閱患者的各種資料，提高討論效率。利用信息化醫(yī)學綜合公共平臺，各亞?？漆t(yī)生隨時隨地可了解患者的全部醫(yī)療資料(如病歷、用藥、實驗室結果、病理報告、影像圖片、手術過程、內鏡圖像、遺傳咨詢報告等)。

基于目前我國缺乏關于MDT應用于胰腺腫瘤治療效果的多中心的隨機對照試驗、前瞻性研究及高質量的回顧性研究，尚缺乏有力的證據支持其應用效果，也缺乏相應依據建立可供推廣的多學科處理標準化模式。鑒于現實窘境，應進一步開展相關高質量的回顧性隨機對照試驗，乃至前瞻性研究，通過多中心、大樣本量的研究分析，獲得足夠的循證依據以證實其有效性，并制定出合乎實際的MDT 實施標準、實踐指南和評價標準，探索最適宜的實施方式，最終推廣多學科診療模式在胰腺腫瘤患者中的應用。