姜德友，李文昊，王遠(yuǎn)紅

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

白郡符（1921—1998），吉林省扶余縣人，為黑龍江著名的中醫(yī)外科專家[1]，筆者曾跟隨白郡符教授學(xué)習(xí)，經(jīng)白老指導(dǎo)，深切體會(huì)其治療癬病的中醫(yī)外科臨床思維，遂擇取《白郡符學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》中典型驗(yàn)案二則，探析其治癬經(jīng)驗(yàn)，茲述如下。

1 癬證辨治思維

白老根據(jù)《諸病源候論》《外科集驗(yàn)方》《外科大成》等論著所論之癬，總結(jié)認(rèn)為，本病若按病位分類有體癬、頭面癬、手足癬、甲癬、口腔癬等。其中手癬又名“鵝掌風(fēng)”，足癬又名“腳濕氣”“臭田螺”，手足癬屬于現(xiàn)代皮膚科臨床常見的真菌感染性皮膚病，具有邊界清楚，深在性小水泡，逐漸擴(kuò)大、糜爛滲出，瘙癢劇烈等特點(diǎn)[2]。若按病因病機(jī)分類，可分為干癬、濕癬、風(fēng)癬等，其中以干癬最為多見。若按病狀分類，有圓文隱起且四畔赤之圓癬，其紋細(xì)似雀眼之雀眼癬，輪廓全無(wú)縱橫不定之刀癬等，蓋其形狀之各異耳。

白老認(rèn)為癬證以腠理虛而不固為本，外感風(fēng)、寒、濕、蟲之邪為標(biāo)，諸邪氣折于氣血，導(dǎo)致血?dú)鉂瓬?，進(jìn)而發(fā)病。其中干癬屬于風(fēng)多濕少；濕癬則為濕多風(fēng)少；風(fēng)癬是惡風(fēng)冷氣客于皮，專風(fēng)無(wú)濕；白癬為腠理虛而受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不行；經(jīng)久不瘥之久癬，為有蟲邪作祟。

諸癬的治療方法無(wú)外乎3 種，一則內(nèi)服湯劑，二則外用熏洗，三則內(nèi)外合治。其中內(nèi)服所用方劑，如消風(fēng)散、仙方活命飲、龍膽瀉肝湯、清瘟敗毒飲等[3]，可清利濕熱，疏風(fēng)解毒，常在邪毒深重，入營(yíng)分血分時(shí)使用，且苦寒傷胃，不宜久服，故作為輔助治療方法，在治療過(guò)程中分階段使用。而外治則為臨床發(fā)作期的主要治法，白老結(jié)合臨床多年經(jīng)驗(yàn)，將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，靈活運(yùn)用各種外治方法，使藥效直達(dá)病所，治其病“本”。同時(shí)深入研究，從本草中選取疏風(fēng)除濕、解毒殺蟲、生肌養(yǎng)血之品，并在此基礎(chǔ)上篩選出對(duì)真菌有抑制作用的中草藥，按中醫(yī)辨證治療，每獲奇效。

2 病案舉例

2.1 鵝掌風(fēng)案 孫某某，女，18 歲。初診：1989 年7月20 日，手部皮癬近1 年。初起左手小指及手掌側(cè)面起小水皰，呈簇集，瘙癢，抓破滲水遂疊起白皮。四周續(xù)起皰疹，蔓延整個(gè)手掌部，相繼右手也發(fā)生同樣損害。曾用復(fù)方康納樂霜效果不明顯。近日皮損加重，心情煩躁。檢查：雙手掌面皮膚浸淫成片，指間有簇集小水皰，白皮翹起，基底暗紅。舌尖紅，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室鏡檢為真菌感染。中醫(yī)診斷：鵝掌風(fēng)。西醫(yī)診斷：手癬。辨證：風(fēng)濕蟲毒，浸淫血脈。治法；清熱解毒，祛風(fēng)止癢，利濕潤(rùn)燥。處方：苦參30 g，地膚子30 g，白鮮皮30 g，蒼術(shù)20 g，蒲公英50 g，地丁30 g，紫草20 g，百部草20 g，白礬10 g（單包，靈活加減，皸裂處慎用）。將上藥用2 000 mL 水浸泡，煮沸10 min，待晾取汁熏洗患處。每次洗前須將藥液煮開晾溫再用。外用院內(nèi)制劑楊黃軟膏涂搽，組成為水楊酸、黃連、黃芩、黃柏等。1989 年7 月27 日二診：上藥用后，水皰脫皮消失，皮損面積縮小，繼上方加王不留行30 g，用法宗前。1989 年8 月6 日三診：皮損大部已消失，癢亦止。為鞏固療效，續(xù)用上方外洗，并易楊黃軟膏為紫金膏外搽，即市售紫金錠研末加凡士林調(diào)和而成，終至痊愈。

按：白老認(rèn)為本患所得之手癬，隸屬于中醫(yī)“鵝掌風(fēng)”，本證發(fā)作為風(fēng)、濕、蟲之外邪浸淫為主，為外邪阻滯，局部血脈不利，氣血運(yùn)行不周，肌膚組織失養(yǎng)，久而化毒成瘀所致。治療時(shí)應(yīng)祛濕解毒、殺蟲止癢，急則治其標(biāo)。外用熏洗法，取其蕩滌除邪之功，故用《瘍科心得集》引《瘍醫(yī)大全》之外洗方苦參湯加減，白老認(rèn)為苦參與地膚子、白鮮皮與蒼術(shù)聯(lián)合使用具有很好的祛風(fēng)除濕止癢作用，且內(nèi)服外用均可，為皮膚外科常用藥對(duì)，可增強(qiáng)對(duì)皮膚真菌感染的抑制作用。加紫草入血分清熱解毒、活血，配百部、白礬解毒殺蟲，燥濕止癢。佐蒲公英、地丁以清熱解毒。同時(shí)以楊黃軟膏外涂，藥后諸癥銳減，二診外洗方加王不留行，促進(jìn)局部血行，同時(shí)改用紫金膏外涂，白老認(rèn)為紫金錠中含有的山慈菇、紅大戟、千金子霜、五倍子、麝香、朱砂等藥物，外用時(shí)可消炎解毒，使?jié)穸境M，預(yù)防復(fù)發(fā)，以收全功。

2.2 臭田螺案 閻某，男，40 歲。1980 年12 月12 日初診：患腳濕氣3 年。于2 周前右足趾縫發(fā)癢，水皰簇集，抓破后滲水，繼而足背紅腫、疼痛，行走困難。檢查：右足第二、三趾皮膚糜爛、流汁，基底潮紅、覆以白皮，足背紅腫。中醫(yī)診斷：臭田螺。西醫(yī)診斷：足癬繼發(fā)感染。辨證：濕熱下注，復(fù)感毒邪。治法：清熱解毒、祛濕消腫。外洗方：王不留行100 g，苦參50 g，枯礬10 g（單包，靈活加減，皸裂處慎用），蛇床子30 g，白鮮皮30 g，敗醬草20 g，地丁30 g。將上藥用水2500 mL，煮沸晾溫取汁浸洗患部。同時(shí)外用院內(nèi)制劑楊黃軟膏涂搽，配合口服院內(nèi)制劑蜈蚣托毒丸，該藥以金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、大黃、當(dāng)歸、赤芍、蜈蚣、穿山甲、全蝎、甘草等藥物組成，煉蜜為丸。1980 年12 月18 日二診：腫消、滲水減少、癢不止。繼用外洗方加地膚子30 g，紫草20 g，其余外用膏藥及口服藥物同前。1980 年12 月24 日三診：滲水消失，癢減。治以清熱解毒、潤(rùn)燥之法。外洗方：側(cè)柏葉30 g，金銀花30 g，白鮮皮30 g，大青葉20 g，紅花20 g，紫草20 g，獨(dú)活20 g，枯礬5 g，外用方法同前，其余外用膏藥及口服藥物同前。1991 年1 月9日四診：皮損漸復(fù)，停外洗藥及口服藥，改用院內(nèi)制劑潤(rùn)肌膏，即當(dāng)歸身、甘草、白芷、血竭、紫草等，外涂至痊愈。

按：本患為皮膚外科常見疾病“臭田螺”，為難治之頑癥。白老認(rèn)為本病屬于強(qiáng)毒浸染局部，深入血脈受病。治療要分2步，在急性發(fā)作期，專用攻毒止癢，祛濕清熱之品蕩滌毒邪；腫消臭減后應(yīng)用活血疏風(fēng)，清熱涼血之品收尾。故自擬外洗方劑，擇用《千金方》中苦參湯之苦參、王不留行相配清熱燥濕、解毒止癢、活血止痛，并且重用王不留行100 g 。白老發(fā)現(xiàn)大劑量王不留行外用，對(duì)瘡毒腫痛有特殊療效。又取《濟(jì)生方》中外洗方苦參湯之白礬、蛇床子為臣藥，并應(yīng)用枯礬即煅白礬代之，因礬類生用解毒，煅用生肌除滲液。值得一提的是，當(dāng)患處皮膚有裂口時(shí)，應(yīng)少用枯礬之品，白老認(rèn)為礬類隸屬鹽類藥物，若在傷口處使用，可加重病患痛苦。本方佐以敗醬草解毒排膿，以地丁清熱解毒，同時(shí)配合院內(nèi)制劑楊黃軟膏以解毒排膿，并口服院內(nèi)制劑蜈蚣托毒丸（白老方）內(nèi)清血毒。二診時(shí)膿腫明顯消少，滲水亦有所減輕，然癢不止，遂以外洗方加地膚子祛風(fēng)止癢，紫草涼血止癢。三診癢止，無(wú)滲出，可知濕熱毒邪已出大半，然血脈仍有邪氣瘀滯。遂調(diào)整思路，改用自擬外用方“二葉二花湯”，方中二葉即側(cè)柏葉、大青葉，其中側(cè)柏葉可專除血分濕熱伏毒，大青葉涼血解毒。二花即金銀花、紅花，前者清熱解毒力強(qiáng)，后者活血化瘀功勝。同時(shí)配伍紫草、獨(dú)活、白鮮皮加強(qiáng)止癢解毒、活血之效。四診時(shí)，皮損恢復(fù)大半，停用外洗藥及口服藥，改用潤(rùn)肌膏善后，該方選自《瘍醫(yī)大全》，方中當(dāng)歸身、甘草、白芷、血竭、紫草等共奏養(yǎng)血生肌之功，使病患3 年頑疾得以康復(fù)。

3 討論

治療癬證，白老臨證時(shí)在祛邪的基礎(chǔ)上，注重調(diào)和氣血運(yùn)行，以湯劑外洗為主，丸劑內(nèi)服為輔，且根據(jù)病情辨證治療。如水皰型，屬于風(fēng)濕浸淫，日久可郁而化熱，治以清熱祛風(fēng)利濕為主，外洗方用消風(fēng)散合苦參湯，再配二妙散加減。浸漬型，屬濁毒浸淫，濕邪為重，常發(fā)為花癬并錢癬，以解毒燥濕為主，外洗方用《外科大成》之羽白散加清熱解毒之品或院內(nèi)協(xié)定處方“一號(hào)三黃洗劑”，由大黃、黃柏、黃芩、苦參等組成。鱗屑型，屬熱毒壅滯，日久傷正，血虛失養(yǎng)，常發(fā)為風(fēng)癬頑疾，宜殺蟲止癢、養(yǎng)血疏風(fēng)，此時(shí)不可獨(dú)用外治法，可配合應(yīng)用內(nèi)服湯藥調(diào)理，內(nèi)服方可選用當(dāng)歸飲子加百部草、地膚子、白鮮皮等，以清熱解毒、活血疏風(fēng)，外治時(shí)可應(yīng)用院內(nèi)制劑楊黃軟膏、紫金膏、潤(rùn)肌膏等。若諸癬久不愈者，可內(nèi)服《外科大成》之烏術(shù)丸，配合外用方《外科正宗》五倍子散加減。

總結(jié)白老外治諸癬常用的藥物有：苦參、白鮮皮、蒼術(shù)、地膚子、紫草、百部草等，這些藥物均具有明顯的抗真菌作用。其中苦參為治癬要藥，苦參堿對(duì)臨床常見的淺部皮膚真菌菌株有很好的抑制作用，并且對(duì)敏感真菌株有殺滅作用[4]。而白鮮皮含有白鮮堿等成分亦具有明顯地抑制癬菌作用[5]，若配以蒼術(shù)外用，可增強(qiáng)對(duì)抗皮膚真菌感染的效果。地膚子亦可配伍白鮮皮祛濕止癢殺蟲，孟子琦等[6]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)驗(yàn)證了“白鮮皮—地膚子”藥對(duì)對(duì)濕疹的治療機(jī)制。此外，紫草及百部亦具有良好的殺蟲作用。

如遇蟲毒所致癢甚者，則加川椒、鶴虱、蛇床子等殺蟲止癢之品；若見濕毒壅滯而致滲液、糜爛，則加蒼術(shù)、黃柏、枯礬等燥濕之品；若遇血虛血燥所致皸裂、皮膚粗糙，常以側(cè)柏葉或柏油外用，配入疥癬藥以生肌潤(rùn)燥殺蟲，或加當(dāng)歸、紫草等養(yǎng)血潤(rùn)燥之品；若見蟲毒瘀滯，肌膚失養(yǎng)所致角質(zhì)層增厚，則加五倍子、高良姜、威靈仙等殺蟲通絡(luò)之品。此外，白老認(rèn)為古方中治療本病的外用藥雖然配伍精當(dāng)，但用藥劑量不足，對(duì)今人所患之癬，即真菌感染的皮膚病，取效欠佳，遂主張大劑量使用，以求速效，防止邪氣蟲毒復(fù)作，即避免真菌產(chǎn)生耐藥性。

除上述驗(yàn)案以外，白老亦根據(jù)風(fēng)、濕、毒、蟲浸淫程度之不同，自制多種外用藥膏治療體癬，如癬凈膏（土荊皮、百部、蛇床子、防風(fēng)、當(dāng)歸、透骨草、側(cè)柏葉、花椒等）、全蝎膏（全蝎、蜈蚣、冰片等）。白老亦應(yīng)用家傳方祛痤散，即《證治準(zhǔn)繩》中祛風(fēng)白芷散加減，治面上風(fēng)癬瘡[7]，臨床效果俱佳。