★ 陳紅霞 黃柏文 李雙蕾 覃進 蘆峰 郭淋 謝婧 柯海航 施能勇 賈慧敏（.廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 柳州 545005；.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 南寧 50000；.廣西中醫(yī)藥大學 南寧 50000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能紊亂的癥狀和（或）體征，發(fā)病率在10%～96%[1]。據(jù)研究顯示，糖尿病患病10年內(nèi)發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)率逐年增高，而痛性周圍神經(jīng)病變是其中嚴重的類型之一，患者可出現(xiàn)肢體麻木、灼熱感，亦有針刺、火烤、撕裂樣疼痛，輕微的觸碰就會誘發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著對中醫(yī)理論的深入研究，李雙蕾教授運用升陽散火湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效肯定，本文對此進行相關論述。

1 升陽散火湯古籍研究

升陽散火湯首見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，書中曰：“升陽散火湯，治男子婦人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中，并宜服之”?？梢娧摱鵁岱⑽富蛞蛭柑撽枤獗欢羲?，表現(xiàn)在人體肌表和四肢。該方亦被記載于李東垣《脾胃論》中，并詳細解釋道“火郁則發(fā)之”是運用升陽散火湯的主要病機，并首次提出“火郁發(fā)之”觀點。張景岳指出李東垣所創(chuàng)升陽散火湯，為火郁發(fā)之之劑，認為郁火因于“寒邪郁遏陽氣”。古籍《醫(yī)方集解》對源于脾胃氣虛所致的郁火有獨到見解，曰：“脾主四肢，四肢熱即五心煩熱也，火性上行，若郁而不達，則反以銷爍真陰，而肌膚筋骨皆為之熱也，若飲食填塞至陰，則清陽不得上行，故不能傳化也。經(jīng)曰，火郁發(fā)之，至陰脾也”?！夺t(yī)林纂要》有云：火郁于下，真陰愈灼，苦以發(fā)之，撥自腎命之中 （柴胡解骨髓中熱），宣之脾胃之上（葛根、升麻散脾胃熱），達之四表之末（羌活、獨活祛四肢熱），陽氣可不郁矣。參、芍、 草、姜、棗，以厚滋脾胃，而和其陰陽，所以固其氣血之本也……陽為陰揜，則暢其陽，火郁在下，必升以散之”。升陽散火湯是李東垣治療胃虛血虛，感受寒邪，寒邪郁遏陽氣，即是治療脾胃氣虛化火，血虛內(nèi)熱所創(chuàng)之方，以升清陽，散郁火為主，兼散中有收之功。目前研究多傾向于脾胃氣虛無力升浮，陽氣郁滯化為陰火，該方由升麻、柴胡、葛根、羌活、獨活、防風、白芍、人參、生甘草、炙甘草組成。

2 升陽散火湯現(xiàn)代運用

現(xiàn)代醫(yī)者繼承先賢的理論思想，對升陽散火湯主治“陰火”具有更深的研究[2-4]。目前升陽散火湯多被運用于糖尿病周圍神經(jīng)病變上。糖尿病及其并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者脾胃功能密切相關，脾胃虧虛是其病機核心，而出現(xiàn)的灼熱感，并非“實火”而是“陰火”，多因患者脾胃氣虛，清陽不升，陽氣郁遏于脾土之中，陰火乘其陽位，攻沖頭面腹，皮毛被熏蒸；或消渴日久受熏灼，耗傷陰液，陰津虧損則無以制火，陽無所主，虛陽浮于上所致。郁火盛于肌表而不能發(fā)泄，肌熱表熱、周身皮下灼熱感明顯，故升陽散火湯主之。

李雙蕾教授對于糖尿病周圍神經(jīng)病變陽郁體表證中肢體麻木，灼熱感癥狀明顯者，善用升陽散火湯加減以升陽散火。方中取味薄氣輕，上行之藥，以升舉陽氣，暢通三焦，使火邪得以消散，其中柴胡為君，以發(fā)少陽之火，葛根、升麻發(fā)陽明之火，防風、羌活發(fā)太陽之火，獨活發(fā)少陰之火，皆為臣藥，如古籍所言“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣”；方中人參、炙甘草健脾益氣，瀉脾熱；白芍柔肝養(yǎng)血，酸斂甘緩，散中有收，以防瀉火太過有損陰氣，生甘草則泄已成之陰火，相輔相成，并且臨床使用中遵原方而不拘泥，原方中柴胡8錢，葛、升、羌、獨、參、芍各5錢。柴胡辛涼，有“推陳致新”之說，而柴胡用量大小，全憑其于處方中所擔功用，還需結(jié)合患者個體、病理機制以及處方中的配伍情況靈活使用。臨床中疏解退熱每劑多用12～18g，宣透郁熱、疏肝解郁、透達膜原8～12g，升陽舉陷3～5g，撥利樞機5～8g，輕宣氣機3～8g。故吾師臨床治療中柴胡多取10g，同時配合四藤一仙湯中的雞血藤、威靈仙增加陰火消散，《飲片新參》提及雞血藤曰：“去瘀血、生新血，流利經(jīng)脈?！薄端幤坊x》中言：“靈仙，性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡。”

3 臨床醫(yī)案

（1）患者莫某，男，63歲，2015年10月10日來診?；颊哂刑悄虿〔∈?年余，現(xiàn)血糖控制較平穩(wěn)，癥見：膝關節(jié)疼痛，雙下肢皮膚燒灼感，偶有口干、多飲、多尿，伴視朦，胃脘部痞悶，納寐可，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細。中醫(yī)辨為痹癥，證屬陰虛火郁，治宜升陽散火，活血通絡。方選升陽散火湯加減：升麻15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、獨活15g、防風8g、白芍15g、黨參15g、炙甘草10g、細辛5g、水蛭粉6g、雞血藤30g，水煎服，每日1劑；并配合中藥外洗方泡腳疏筋活血通絡，服用15劑后，患者自覺雙下肢灼熱感較前明顯緩解，胃脘痞悶亦減輕，大便不干，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。

按：患者消渴日久，形體偏瘦，平素好食肥甘之品，日久傷及脾胃，容易致脾胃之氣不足，氣虛下陷，因虛生郁，因郁生熱，終致陰火內(nèi)生，脾虛升清不足，郁火盛于肌表而不能發(fā)泄，故出現(xiàn)雙下肢灼熱感明顯，口干、大便干燥等癥，吾師運用升陽散火湯使陰火得散，肌表之熱得去，故雙下肢灼熱感減輕；患者舌質(zhì)暗，體內(nèi)有瘀，予水蛭粉、雞血藤活血祛瘀通絡，全方共奏健脾宣散郁火，活血通絡之效，使郁火得散，血瘀得去而病癥自除。

（2）患者梁某，女，82歲，2015年11月30日就診?；颊哂刑悄虿〔∈?7年，現(xiàn)血糖控制可，偶有口干多飲、多尿及尿頻，雙下肢麻痛，腰痛，少氣懶言，雙足底發(fā)熱，足背發(fā)涼，納寐欠佳，小便黃，大便尚可，舌暗，苔薄黃，脈細。中醫(yī)辨為痹癥，屬脾胃氣虛，陰虛火郁所致，治宜升陽散火，活血通絡，安神。方用升陽散火湯加減：升麻15g、獨活15g、白芍15g、葛根15g、柴胡10g、羌活15g、黃連10g、黃芩10g、炙甘草9g、田七粉6g、雞血藤30g、忍冬藤20g、干姜6g、知母10g、百合20g、烏梅15g，水煎服，每日1劑；服用7劑后，患者自覺雙下肢足底灼熱感減輕，足背發(fā)涼感仍在但較前好轉(zhuǎn)，納寐尚可。

按：患者年邁，消渴病日久，脾胃功能不佳，脾虛累及胃腑受納則見胃納不佳，胃脘痞悶等；氣血不足則見少氣懶言； 脾胃為氣機升降樞紐，脾虛而中焦失卻斡旋之機，降濁不及而見便干、小便黃。脾虛日久終致陰火內(nèi)生，郁火盛于肌表而不能發(fā)泄，故出現(xiàn)雙足底灼熱感明顯，虛火上擾神竅，而至夜寐欠佳。予升陽散火湯主之，并加用黃芩、黃連、忍冬藤清熱解毒，知母清熱瀉火，滋陰潤燥，則小便黃、便干、舌苔黃等熱象得解；烏梅生津止渴，則口不干；再加田七粉、雞血藤活血除瘀，百合寧心安神，則夜寐安；全方寓收于散，散收相合，使郁火熱消退，病癥解除。

（3）患者李某，男，55歲，2015年06月23日初診?；颊哂刑悄虿〔∈?余年，運用胰島素及口服藥物聯(lián)合控制血糖，目前血糖控制較穩(wěn)定，現(xiàn)有口干、多飲，雙足底麻木灼熱感，偶有僵硬、腳踩棉花感，雙足感覺減退，有發(fā)脹感，納寐尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。方予升陽散火湯加減：羌活15g、獨活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、桂枝10g、牛膝15g、雞血藤30g、水蛭粉6g、川木瓜15g，水煎服，每日1劑；服用7劑后，患者自覺口干較前緩解，雙足底灼熱感減輕，仍偶有僵硬、腳踩棉花感及雙足發(fā)脹感，在原方基礎上加用燈盞花；續(xù)服7日后患者雙足灼熱感明顯較前緩解，無口干癥狀，偶有乏力，僵硬感及腳踩棉花感消失，仍偶有腳底發(fā)脹感，續(xù)在原方基礎上加黃芪30g、水蛭粉6g、田七粉6g，續(xù)服7日后，諸癥得解。

按：患者為中年男性，平素多食肥甘厚膩，日久脾胃受損，水谷精微化生不足，不能滋養(yǎng)腎精而引起腎陰不足，肝腎相火因而亢盛，腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下，至陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，故雙足底灼熱發(fā)脹，予升陽散火湯治之，使三焦通暢，火邪兼散，足底灼熱感得除，并予桂枝溫通經(jīng)脈，雞血藤、水蛭粉、川木瓜活血疏經(jīng)，牛膝補肝腎，強筋骨；全方共奏補脾益腎，消散陰火，活血疏經(jīng)之功，使足底灼熱感得解，僵硬及腳踩棉花感亦除，患者仍覺發(fā)脹，予水蛭粉、田七粉活血通絡，脾陽不足，氣虛則乏力，予黃芪補氣升陽，諸癥自除。

（4）患者梁某，初發(fā)糖尿病，稍口干、多飲，雙下肢酸脹感，活動后減輕，皮膚麻木，熱辣感，雙下肢腳趾時有麻痛感，偶有胸悶，腹脹，納一般，寐差，小便黃夾帶少量泡沫，大便干結(jié)，近期體重下降3kg。亦予升陽散火湯加減，具體方藥如下：羌活15g、獨活15g、葛根15g、柴胡10g、升麻15g、白芍15g、枳殼10g、炙甘草9g、雞血藤30g、夜交藤30g、酸棗仁30g，五味子10g，水蛭6g，太子參15g，益智仁20g，水煎服，每日1劑；服用3劑后，患者雙下肢熱辣感明顯減輕，麻脹感較前稍好轉(zhuǎn)，納寐可，小便黃夾帶少量泡沫，大便可。

按：患者為初發(fā)糖尿病，平素未控制飲食，嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，故腹脹，脾胃虛弱，陰火內(nèi)生，郁于肌表，至皮膚熱辣感，證屬脾胃虛弱，陰火內(nèi)生，同樣予升陽散伙湯主之，以升少陽之氣，清陽既出上竅，則濁陰自出下竅，則事物轉(zhuǎn)化自無抑遏之患，芍藥味酸，能瀉土中之木，枳殼力氣寬中，太子參味甘，能補中州之氣，炙甘草能健脾胃而和中，水蛭破血逐瘀，雞血藤活血通絡，夜交藤滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神，五味子、益智仁收斂固澀，益氣生津，全方共奏補脾益腎，消散陰火，活血通絡，滋養(yǎng)肝腎，益氣生津之功，故雙下肢熱辣感、酸脹感得除，口干、多飲癥狀好轉(zhuǎn)，納寐漸佳，腹脹得除，大便可。

4 結(jié)語

李雙蕾教授臨證30余年，對各種內(nèi)分泌疾病頑固癥狀及疑難病癥的治療有自己獨特的體會。針對糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變，吾師巧用升陽散火湯加減治療，這類患者多因消渴日久，損傷脾胃，陰火郁遏于脾土之中，清陽不升而至雙下肢皮膚灼熱感，同時伴有納谷不馨、神疲乏力、口干口苦、脈細、苔白等相關癥狀者，只要抓住陰火內(nèi)伏的病機，隨證運用升陽散火湯加減治療，可獲得意想不到的效果。故根據(jù)中醫(yī)辨證，凡屬陰火內(nèi)伏，陽氣抑郁之糖尿病痛性神經(jīng)病變患者，當以升陽散火湯主之，旨在升脾陽，散陰火，從而減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。