★ 劉佩瑤 續(xù)海嘯 陳寶貴（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193；.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)醫(yī)院 天津 301700）

1 濕邪致病理論

濕邪致病，首載于《五十二病方·嬰兒索痙》[1]：“索痙者，如產(chǎn)時居濕地久。” 是病當指小兒風(fēng)痙，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的小兒破傷風(fēng)，病由出生時久居濕地，癥見口唇緊閉、肌肉強直、筋脈攣縮而難以伸展[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則詳論濕病：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！薄扒飩跐?，上逆而咳，發(fā)為痿厥?！薄皾袷t濡瀉?！薄皾駛猓L(fēng)勝濕?！薄爸T濕腫滿，皆屬于脾?！钡??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論濕多從病因病機闡發(fā)：濕為六淫之一，易致痿證、咳嗽、腹瀉、水腫等病[3]，治療上主論針刺療法。而藥物施治則詳論于《傷寒雜病論》。張仲景論濕辨證施治，擴充病種；周于寒濕，略于濕熱。濕熱理論在金元時期得以擴充，具有代表性的有劉完素的“濕自熱生”，李杲的“脾胃元氣虛損，濕熱內(nèi)生”，朱丹溪的“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，丹溪提倡三焦分治，創(chuàng)立二妙散，并善治痰證[4]。及至明清時期，理論趨于完善，張介賓的《景岳全書·濕證》系統(tǒng)論述濕病，葉天士提出“外邪入里，里濕為合”，薛雪著濕熱病專著《濕熱條辨》，吳鞠通、王士雄則在葉、薛基礎(chǔ)上系統(tǒng)總結(jié)濕病，完善三焦辨治。

2 濕邪致病特點

濕邪言其來路，分外濕和內(nèi)濕。外濕與氣候、地域密切相關(guān)，長夏季節(jié)和江南、沿海地區(qū)易滋生濕邪；飲食失宜，臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，內(nèi)濕由生。二者病因雖迥然不同，但常相召相引，相兼而發(fā)[5]。內(nèi)濕素盛之體，易感外濕；而外濕傷脾，脾失健運，亦可滋生內(nèi)濕。陳寶貴教授認為，濕邪具有隱匿、黏滯、重濁、趨下之性[6]。隱匿——濕邪伏于機體，常積久而發(fā)。沈芊綠《雜病源流犀燭》：“濕病之因，其熏襲乎人，多有不覺。”故很多患者就診時不能準確說出自己何時起病。黏滯——癥狀黏滯不爽，病程纏綿難愈。吳鞠通《溫病條辨》：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！敝貪帷刂富颊叱林丶案街闹饔^感受，如四肢酸沉、頭重如裹等；濁指分泌物、排泄物污濁的客觀體征，如面垢、溺濁、便溏等[7]。趨下——濕邪易襲人體下部?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸皞跐裾?，下先受之。”陳寶貴教授認為，濕邪較少單獨致病，常隨環(huán)境氣候、先天稟賦差異而呈現(xiàn)不同的兼化：寒冬隨冰坼而化寒，炎夏又隨暑溫而化熱；《溫?zé)嵴摗氛J為“陽旺之軀，胃濕恒多；陰盛之體，脾濕亦不少”，前者濕邪多從熱化，留戀陽明胃，后者多從寒化，歸于太陰脾[8]。

3 臨證治療特色

陳寶貴教授治濕強調(diào)從整體出發(fā)，抓主癥、辨舌脈、定處方。陳教授認為，濕病的病機關(guān)鍵為脾虛?！夺t(yī)宗必讀》：“脾土強者，自能勝濕……若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱，皆得干之而為病?！比粷癫∮植粏渭兣c脾一臟有關(guān)，關(guān)于津液代謝，《素問·經(jīng)脈別論篇》中有較為系統(tǒng)地論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！苯蛞捍x與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，亦有賴于肝主疏泄、三焦通暢等。五臟六腑功能協(xié)調(diào)，津液方能正常生成、輸布與代謝，濕亦無由而生。治療上，陳教授主張協(xié)調(diào)臟腑功能，臨證常針對不同病機施以不同治法，或宣肺健脾，或疏肝調(diào)脾，或脾腎雙補，以取“正本清源”之意。臨證喜用風(fēng)藥，善用芳香藥。因風(fēng)能勝濕，此乃木能克土，五行相克之理；又風(fēng)性辛散升浮，功能健脾升清；又秉肝木之性，兼疏肝解郁。臨證常用防風(fēng)、葛根、柴胡、升麻等。然風(fēng)藥性多辛燥，不宜久服，多為佐使，久服恐耗氣傷陰。芳香藥功擅醒脾開胃、化濕去濁、行氣活血，臨證常用藿香、沉香、郁金、佛手等。

4 驗案舉隅

4.1 濕犯上焦案 張某，男，35歲。2017年4月15日初診。癥見咳嗽痰多，痰白清稀，晨起為甚?；颊唧w胖，平素嗜食肥甘，寐可，便溏。舌淡，苔白膩，脈滑。處方：半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，厚樸10g，蒼術(shù)10g，砂仁6g，細辛3g，甘草6g。7劑。水煎服。囑戒肥甘。2017年4月22日二診：咳減，便溏改善。續(xù)服7劑。后隨訪，告知病愈。

按：此病證屬“脾虛濕盛，痰濕蘊肺”，治以“健脾除濕，理肺化痰”?！夺t(yī)述》曰：“人之病痰者，十有八九?！逼⑽笧闅鈾C升降要道、氣血生化之源?；颊唧w胖，平素嗜食肥甘，積久脾運不健，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，肺氣不宣，發(fā)為是證?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》中“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”即此意也。方用二陳平胃散加減，肺脾同治。二陳平胃散出自《癥因脈治》，功擅寬中行氣、化痰止咳，合用砂仁芳香醒脾、斡旋氣機，杜“生痰之源”；由患者舌脈和痰液性質(zhì)得出病未化熱，仍屬單純的痰濕，配伍細辛溫肺散寒，療“貯痰之器”?！侗静萁?jīng)疏》：“細辛，風(fēng)藥也。風(fēng)性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆?！?全方配伍精當、藥少力專，配以膳食調(diào)養(yǎng)，待脾氣復(fù)旺，余邪自去。

4.2 濕阻中焦案 王某，女，61歲。2016年8月8日初診。癥見胃脘脹滿不適，惡食生冷、油膩，食后惡心，口黏、口干，平素情志不舒，納呆，寐可，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，脈滑稍弦。2016年5月14日胃鏡示：慢性淺表性胃炎，胃底小息肉。處方：黨參20g，砂仁10g，陳皮10g，清半夏10g，佛手10g，香櫞10g，茯苓20g，焦三仙各10g，雞內(nèi)金10g，荷葉20g，沉香5g，郁金10g，莪術(shù)10g，甘草10g。7劑。水煎服。2016年8月15日二診：胃脘不適減輕，口中乏味，納呆，久坐后頭暈，雙眼模糊，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。守上方，黨參改為30g，加連翹15g。14劑。水煎服。2016年8月29日三診：納食改善。續(xù)服7劑。

按：肝主疏泄，調(diào)暢氣機，喜條達而惡抑郁[9]?；颊咔橹静凰欤问栊?，乘脾犯胃，中焦虛損，納運失司，升降失常，生濕夾積，證屬虛實夾雜。濕壅中焦，土為濕困，致納呆、惡心；口黏——脾開竅于口，脾虛生濕，上泛于口，導(dǎo)致口中黏膩不爽，恰與“濕性黏滯”相扣；口干——脾氣不升，津不上承，其津液并非缺乏，而是并未布散至應(yīng)至之處；痞滿——胃氣不降，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“濁氣在上，則生脹?！苯Y(jié)合患者癥舌脈，辨為“肝郁脾虛，氣滯濕阻”，治以“疏肝健脾，理氣除濕”。處方由陳師經(jīng)驗方化裁而來。方中黨參健脾益氣，荷葉升舉清陽，沉香芳香醒脾、調(diào)暢氣機、兼以化濁，三藥相合，裨益正氣，治病求本；砂仁、二陳、佛手、香櫞調(diào)補中焦，理氣化濕，補而不滯；焦三仙、雞內(nèi)金寬中健脾、消食導(dǎo)滯；同科植物不同部位的郁金、莪術(shù)，功擅行氣解郁、消積化瘀；方中沉香、郁金是陳教授疏肝解郁的常用藥對，臨證配比1∶2或1∶1。二診時患者口中乏味、頭暈、目糊，皆為清陽不升、清竅失養(yǎng)之象，黨參加量以健脾，溯本求源；舌暗提示體內(nèi)有瘀，加用連翹“散諸經(jīng)血凝氣聚”。此案陳師緊扣“肝郁脾虛”之病機本質(zhì)，強調(diào)疏肝以調(diào)脾，重視臟腑生理功能；又因濕性黏滯，阻滯氣機，臨證提倡調(diào)氣以治濕，氣行則水行。

4.3 濕注下焦案 付某，男，35歲。2016年5月16日初診。癥見小便頻數(shù)、溺道澀痛反復(fù)發(fā)作4年，晝1～2小時1行，夜1行，余瀝不盡，尿色黃，小腹拘急引痛，早泄，胃脘灼熱，下午尤甚，后背畏風(fēng)、不畏寒，平素嗜酒，急躁易怒，納可，多夢。舌暗苔膩，脈滑數(shù)。處方：葛根30g，澤瀉15g，車前子30g，貓須草20g，金錢草30g，女貞子15g，旱蓮草15g，琥珀3g沖服，甘草10g，沉香10g，鹿角片20g先煎。7劑。水煎服。囑戒酒。2016年5月23日二診：溺痛愈，仍尿頻，少腹不適，多夢。舌紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈數(shù)。守原方，加延胡索10g、川楝子10g、仙靈脾15g。14劑。水煎服。2016年6月13日三診：諸癥減，舌暗紅，苔黃厚，脈弦滑。守上方，加黃柏10g、黃連10g。7劑。水煎服。

按：患者以尿頻、尿痛來診，當辨為淋證?！吨T病源候論》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！?陳師認為，此病以腎虛為本、膀胱熱為標，臨床多見虛實夾雜證[9]?！蹲C治準繩》：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”患者平素性急、嗜酒，土德不及，濕動于中，久釀濕熱，下注膀胱，腎與膀胱氣化不利，發(fā)為是證[9]。治以“補腎，清熱通淋”。重用葛根主解酒毒，升陽除濕，亦通利太陽膀胱；澤瀉、車前子、貓須草、金錢草利尿通淋、分利濕熱，因勢利導(dǎo)，“其下者，引而竭之”；腎主水、司開闔，方中二至丸、鹿角片補腎求本，調(diào)燮陰陽；《本草備要》：“凡滲藥皆上行而后下降，故能治五淋?！?滲藥琥珀甘淡上行，使肺氣下降而通膀胱，與津液代謝中“肺通調(diào)水道，下輸膀胱”之生理功能相契；沉香調(diào)氣以化濕，暖精又助陽；甘草調(diào)和諸藥。二診少腹不適，加延胡索、川楝子，為金鈴子散組成，該方出自《素問·病機氣宜保命集》，功擅疏肝利氣、活血散瘀、氣血同調(diào)；仍尿頻，加仙靈脾入肝腎、補命門。三診苔黃厚，加黃連、黃柏清泄中下二焦?jié)駸?，鞏固療效。全方用藥考究，緊扣病機，標本同治，切中肯綮。

5 經(jīng)驗小結(jié)

濕病作為臨證常見病，其辨治巧妙多變，不可拘泥一法。陳教授認為，治濕不應(yīng)單純地針對病邪，一味地或燥、或化、或滲，此舉只能治其標，對于臟腑功能失調(diào)所致濕者，非但不能治本，更是用藥之戒[10]。治療上應(yīng)從整體出發(fā)，重視肺脾腎等臟功能的協(xié)調(diào)，謹守病機、各司其屬。陳教授還提出，治濕應(yīng)注重調(diào)攝，即在藥物施治的同時結(jié)合食療、養(yǎng)生等非藥物療法： 節(jié)飲食、暢情志、酌起居，以竟全功。陳教授這種嚴謹務(wù)實的治學(xué)精神值得吾等后輩努力學(xué)習(xí)、研精覃思。