★ 屈凡凡 指導：周正華（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 天津 300381）

1 歷史沿革

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》之白頭翁加甘草阿膠湯，其治婦人產(chǎn)后虛極，以甘草、阿膠益氣養(yǎng)陰補血，因其又兼夾濕熱下利，故復予白頭翁湯以清利濕熱；《傷寒論》豬苓湯、真武湯，本皆利水祛濕之方，卻有阿膠、白芍之類養(yǎng)陰之品；《太平惠民和劑局方》治“胃中客……瘡疹黃疸，肢體微腫” 之甘露飲，本為治療胃中濕熱而設(shè)，方中卻見熟地黃、生地黃、麥冬、天冬、石斛等大劑養(yǎng)陰之藥；《蘭室秘藏》之龍膽瀉肝湯，以專逐肝膽濕熱為功，卻也于方中使用生地黃、當歸各三分且等于君藥龍膽用量；明·張景岳在《景岳全書》金水六君煎論述中提出陰虛亦可兼濕，水泛為痰的觀點，首先提出了養(yǎng)陰祛濕法。

2 臨證特征

陰虛夾濕證分為肺陰虛夾濕、胃陰虛夾濕、腎陰虛夾濕三類。肺陰虛夾濕表現(xiàn)干咳，痰少而粘；胃陰虛夾濕可見納呆、痞滿、饑不欲食；腎陰虛夾濕常見小便不利、渴欲飲水、飲水不多。舌象一則見苔白厚而干，此為濕未化而津已傷，當先養(yǎng)津，而后化濕濁。另一種見舌紅絳苔黃膩，為濕遏熱郁、漸入營血，克少陰癸水之象，此時化濕之中，須加入甘寒、咸寒之品以清營養(yǎng)陰。脈象多見細滑或細數(shù)[1]。

3 治法方藥

陰虛與水濕內(nèi)停并見，在治療上似乎存在一定的矛盾，養(yǎng)陰滋膩猶恐助濕邪之盛，溫陽祛濕利水又憚陰精之耗[1]。從表面看，養(yǎng)陰礙濕，化濕礙陰，兩相掣肘。但仔細剖析，養(yǎng)陰即是扶正，即治病求本，化濕實則是祛邪，即治標，達到標本兼治的效果；另一方面，養(yǎng)陰多用甘涼濡潤之品，化濕多用芳香辛燥之劑，潤燥相濟，相反相成，同時順應(yīng)脾胃升降相因、納運相得的生理特性。常用治法為祛濕法基礎(chǔ)上適當加入甘涼養(yǎng)陰柔潤之品，取其“真水既行，則濕邪無所容也”之意。

濕熱傷陰，初僅及脾陰胃津，久則耗傷肝腎精血。宜咸寒之品滋補肝腎，填補真陰。初起酌加蘆根、花粉、玄參、麥冬、石斛、玉竹等甘淡之品，日久則入龜板、阿膠、熟地黃等滋陰之藥。

4 名家之言

顏德馨在治濕十法中提出養(yǎng)陰祛濕法，認為脾陰匱乏，水濕難運，致使?jié)駶嵬抑螡裰幾钜讉?，若僅是余濕未凈，且津液已傷，顏老喜用蒼術(shù)配玄參、麥冬以養(yǎng)陰化濕；路志正提出燥濕相兼論，認為濕極似燥，燥極似濕，燥濕本為一家，燥金生濕水，燥郁則不能行水而成濕，濕郁則不能布精而又化燥。提出治濕三大法： 一者祛除濕邪，二者扶助正氣，三者扶正祛濕，扶正祛濕尤為強調(diào)養(yǎng)陰祛濕法，常用豬苓湯為基礎(chǔ)方化裁[2]；李士懋提出苦燥淡滲治濕邪之常、養(yǎng)陰祛濕療濕邪之變。素體陰虛或夙疾傷陰未復，又感濕熱之邪，膠著難化時宜養(yǎng)陰祛濕同用，法兼攻補，以冀收取全功[3]。

5 驗案舉隅

張某，男，63歲，初診2018年6月7日。主訴：胃脘脹滿間作7年余，伴納呆、噯氣半月余?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿，食后尤重，初起進食尚可，近半月出現(xiàn)納呆，噯氣，口臭加重，易饑有燒灼感，偶有胃痛，胃痛于空腹及緊張時加重，口干口苦，時有心悸頭暈，無惡心嘔吐，大便2日1行，便干成球，無黑便，小便色黃。夜寐尚安，面色晦暗。舌暗紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。曾于2015年查電子胃鏡示：慢性胃炎。病理：（胃竇）重度淺表性胃炎，局灶性輕度萎縮性胃炎，伴輕度腸上皮化生。既往史：冠心病5年，高血壓10年余，慢性胃炎病史3年。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。證型：濕熱中阻兼有瘀滯。治法：芳香化濕，清熱和胃，兼以活血化瘀。方用：蒿芩清膽湯加減。處方：青蒿、茯苓、大腹皮、丹參各30g，黃芩、厚樸、莪術(shù)各15g，枳殼、竹茹、陳皮、清半夏、六一散、紫蘇梗、炒苦杏仁、木香各10g，郁李仁20g，大黃6g后下，砂仁6g后下，7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2018年6月19日二診 ：效佳，諸癥減輕，胃脹發(fā)作減少，口氣好轉(zhuǎn)，納增，胃痛未發(fā)，噯氣偶作，大便每日1～2次，粘滯不爽。舌絳暗苔薄黃略膩，脈弦滑。原方去郁李仁、厚樸、大黃，加藿香、石菖蒲各30g，7劑。

2018年6月28日三診 ：患者癥狀明顯減輕，胃脹胃痛基本消失，大便尚可，1日1行，舌淡暗苔薄黃，脈弦滑數(shù)。前方加蘆根30g，澤瀉、佩蘭各15g，7劑。

2018年7月5日四診 ：效佳，癥狀未見復發(fā)，大便1日1行，自發(fā)氣短，舌淡暗苔薄略膩，脈弦細數(shù)。上方加太子參15g、麥冬20g、五味子6g，續(xù)服7劑。后隨訪未在復發(fā)。

按語：周師以蒿芩清膽湯加減，方中以青蒿芳香化濁，黃芩苦寒燥濕，同為君藥，共除中焦?jié)駸?；伍陳皮、茯苓健脾化濕；半夏、竹茹燥濕化痰；佐以理氣健脾、寬胸暢膈除脹之枳殼、厚樸、大腹皮；杏仁合蘇梗以宣氣化濕，氣化則濕化；又合郁李仁、大黃以潤腸通便。患者就診正值夏季炎熱，暑濕尤盛之時，故用六一散淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?，給邪以出路。砂仁溫中化濕醒脾。丹參、莪術(shù)活血化瘀；全方共奏芳香化濕、行氣和胃、化瘀通腑之功。二診周師考慮大便已通，但粘滯不爽，去潤腸通便之品郁李仁，加增強芳香運脾化濕之功的藿香、石菖蒲。三診根據(jù)癥狀及舌脈，周師認為患者濕熱漸去，腑氣已通，瘀滯減輕，唯有口干苦，口中粘膩，加入芳香化濁之澤瀉、佩蘭，同時加入蘆根清熱潤津，以防芳香燥烈之品耗陰津，取其養(yǎng)陰化濕之意。四診師覺濕邪漸化，考慮患者年老脾氣虛弱，恐祛濕太過而傷陰化燥，故用養(yǎng)陰化濕，益氣健脾法，酌情加用太子參、麥冬、五味子等。縱觀整個治療過程，周師治療濕邪困脾之脾胃病，將多種化濕常法與養(yǎng)陰祛濕之變法巧妙結(jié)合，同時注重三因治宜，步步為營，環(huán)環(huán)緊扣，輒獲捷效。