李 兵 葉亦致# 李澤斌 魏 強(qiáng) 胡 俊 李建明△

（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院，1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，2 臨床學(xué)院，長(zhǎng)沙 410219）

自從Billroth發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）的損傷率高達(dá)36%后，喉返神經(jīng)的保護(hù)措施逐漸被重視。如何規(guī)避術(shù)中RLN的損傷，已成為眾多外科醫(yī)師關(guān)注的問題。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷就可引起聲音沙啞、失聲和吸氣相縮短[1]；兩側(cè)損傷可引起嗆水甚至呼吸困難，而危及患者生命。如今，即使在診療手段上應(yīng)用了各種各樣的庇護(hù)措施，但術(shù)中喉返神經(jīng)損傷仍然頻頻發(fā)生。總結(jié)其原因，主要是對(duì)喉返神經(jīng)的解剖知識(shí)不夠深入，其次才是操作者技術(shù)上的瑕疵。由于個(gè)體差異，喉返神經(jīng)分支復(fù)雜且變異較多，然而現(xiàn)如今喉返神經(jīng)的分支走行和變異情況的資料還相對(duì)欠缺?，F(xiàn)對(duì)喉返神經(jīng)臨床應(yīng)用解剖學(xué)進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作者提供可靠依據(jù)。

1 喉返神經(jīng)與非返性喉返神經(jīng)的胚胎學(xué)基礎(chǔ)

喉返神經(jīng)主干發(fā)出支配食管、氣管的喉外支和支配喉的喉支。喉返神經(jīng)分支呈樹枝形，喉外支在甲狀腺手術(shù)區(qū)一般有2-3支分布到食管、氣管；喉支在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分為前支和后支。前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌，后支經(jīng)咽下縮肌下方進(jìn)入環(huán)杓后肌、甲杓肌。通常兩側(cè)的喉返神經(jīng)繞行第 6 弓動(dòng)脈下方移行入喉。右側(cè)第5、6弓動(dòng)脈退化，極少數(shù)第 4 對(duì)弓動(dòng)脈和頭側(cè)背主動(dòng)脈消失，因此喉返神經(jīng)不用再勾繞鎖骨下動(dòng)脈再返行入喉[2-4]。而兩側(cè)的非返性喉返神經(jīng)的走行也有一定的差異，大量文獻(xiàn)表明左側(cè)非返性喉返神經(jīng)（the non-recurrent laryngeal nerve）的形成伴動(dòng)脈弓以及右動(dòng)脈韌帶異位同時(shí)伴行，因此較少出現(xiàn)左側(cè)外返性喉返神經(jīng)。

1.1 左側(cè)喉返神經(jīng)走行及變異

迷走神經(jīng)自上縱隔的兩側(cè)自上而下延伸到達(dá)肺門上緣即分散入肺門內(nèi)。迷走神經(jīng)行程中分出喉返神經(jīng)，其中左側(cè)喉返神經(jīng)起始于主動(dòng)脈弓前，由迷走神經(jīng)分出后緊貼動(dòng)脈韌帶外緣繞過(guò)主動(dòng)脈弓下方，沿氣管、食管間溝走行，由于食道偏左，左喉返神經(jīng)與食道之間間隙狹小，故左側(cè)的中央組淋巴結(jié)群只能位于淺層；之后在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉部，其前支分布于內(nèi)收肌，后支分布于外展肌。趙俊等[5]對(duì)喉返神經(jīng)及其分支進(jìn)行全面定位觀測(cè)，顯示左喉返神經(jīng)56.0%在動(dòng)脈的后方，14.0%在前方，而16.0%通行于動(dòng)脈分支之間，14.0%神經(jīng)分支與動(dòng)脈分支相互夾持，而且觀察到 1 例標(biāo)本其左側(cè)出現(xiàn)雙喉返神經(jīng)。人體的生理機(jī)能本身存在較大的差異，但以1例就確定喉返神經(jīng)分支存在數(shù)量上變異，宏觀上擴(kuò)大了臨床實(shí)踐工作量。張建英[6]報(bào)道患者是因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)而引起聲嘶無(wú)力。在臨床中應(yīng)對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)的分支及可能出現(xiàn)的變異具有充分的認(rèn)識(shí)，避免造成喉返神經(jīng)主干或分支損傷、引起聲音嘶啞，同時(shí)，也為避免臨床中診斷相關(guān)疾病時(shí)提供依據(jù)，防止誤診漏診。

1.2 右側(cè)喉返神經(jīng)走行及變異

右喉返神經(jīng)一般走行于右鎖骨下動(dòng)脈之前，由右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出下行，繞此動(dòng)脈，然后沿上呼吸道和食道間溝向上走行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)之后入喉。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，非返性喉返神經(jīng)多發(fā)生于右側(cè)且常伴有右鎖骨下動(dòng)脈異常，位置特殊、形態(tài)復(fù)雜，給其術(shù)中尋找?guī)?lái)了極大困難；右側(cè)發(fā)生率為 0.3%～0.8%。Avisse[7]經(jīng)過(guò) 15年來(lái)對(duì)甲狀腺及甲狀旁腺進(jìn)行診療觀察發(fā)現(xiàn) 17 例患者的右側(cè)有非返性喉返神經(jīng)，其中 2 例進(jìn)行 MRI 造影也明確診斷右鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生變異。Bowde研究表明[8]標(biāo)本中非返性喉返神經(jīng)發(fā)生率為1%～2%，臨床資料中其右側(cè)的發(fā)生率是0.3%～1.6%。吳晨亮等[9]回顧性分析490例甲狀腺疾病患者，結(jié)果有3例（0.9%）術(shù)中證實(shí)為一側(cè)“非返性喉返神經(jīng)”，均為右側(cè)直接在環(huán)狀軟骨附近自迷走神經(jīng)水平發(fā)出，自環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。通常情況下右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支之間通行，或在前方、后方通行，但也不排除還有其他可能，在臨床工作中一般采用術(shù)前增強(qiáng) CT掃描顯示 ARSCA 來(lái)提示該患者是否存在非返性喉返神經(jīng)的可能，規(guī)避術(shù)中的損傷。

1.3 喉返神經(jīng)喉外分支變異

喉返神經(jīng)在上行的過(guò)程中分出許多細(xì)小分支，如食管支、氣管支等，這些分支與喉功能無(wú)關(guān)，稱為喉外支。在解剖學(xué)上利用尸體解剖觀察該神經(jīng)走行并顯露喉返神經(jīng)的所有分支，所以相比于臨床研究發(fā)現(xiàn)更多細(xì)小分支[10]。近年來(lái)研究報(bào)導(dǎo)喉返神經(jīng)喉外分支數(shù)目一般為2～5支，甚至有5支以上或者簇狀結(jié)構(gòu)且與其他神經(jīng)存在廣泛吻合支、成襻，較常見的是與頸交感干和迷走神經(jīng)干吻合或者成襻[11]。另外，該神經(jīng)入喉點(diǎn)也有差異，通常神經(jīng)分支基本沿氣管食管溝走行，入喉點(diǎn)位于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近，但是也可能遠(yuǎn)離氣管食管溝走行，然后在環(huán)甲關(guān)節(jié)交界上方入喉。Cernea等[12]報(bào)道喉返神經(jīng)外分支變異率最高可達(dá)93.6%，臨床研究最低也可達(dá)8.65%，由此可見喉返神經(jīng)喉外分支變異是一種常見的解剖現(xiàn)象。因此，喉返神經(jīng)喉外分支變異具有不確定性，外科醫(yī)生需要深入了解喉返神經(jīng)喉外分支變異的解剖學(xué)知識(shí)，手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)精細(xì)化探查和適度解剖，盡可能減少對(duì)喉返神經(jīng)喉外分支的損傷。

2 喉返神經(jīng)的毗鄰

2.1 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈（ITA）的解剖關(guān)系

甲狀腺下動(dòng)脈（ITA）往往被認(rèn)為是尋找喉返神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志，但兩者間的解剖位置不恒定。金成鶴[13]報(bào)道選取成人防腐固定標(biāo)本40例（80條），均行頸部?jī)蓚?cè)喉返神經(jīng)及其分支解剖，肉眼觀察ITA與喉返神經(jīng) 的關(guān)系為：（1）喉返神經(jīng)或分支位于ITA主干之前占25.0%；（2）喉返神經(jīng)或分支位于ITA主干之后占35.0%；（3）喉返神經(jīng)或分支位于ITA分支之間占18.75%；（4）喉返神經(jīng)或分支位于 ITA 分支之前占12.5%；（5）喉返神經(jīng)或分支位于ITA分支之后占8.75%。石成明等[14]對(duì)20具甲醛固定的成年尸體標(biāo)本喉返神經(jīng)及其分支解剖肉眼觀察喉返神經(jīng)與ITA的關(guān)系，將其概括為5 種：喉返神經(jīng)位于ITA及其分支之前占22%（左2，右10）；喉返神經(jīng)在ITA及其分支之后占50%（左15，右5）；喉返神經(jīng)與ITA不交叉占4%（左右各1）；喉返神經(jīng)穿行于ITA兩分支之間占 14%（左3，右4）；喉返神經(jīng)夾持ITA占0%。呂正華等[15]等對(duì)69例（80側(cè)）頭頸腫瘤患者甲狀腺區(qū)的喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈及分支進(jìn)行觀測(cè)。其中38.0%（30/79）的喉返神經(jīng)在入喉前分為前、后2支，59.5%（47/79）的甲狀腺下動(dòng)脈存在二級(jí)分支，40.5%（32/79）的甲狀腺下動(dòng)脈存在三級(jí)分支。51.9%（41/79）的甲狀腺下動(dòng)脈二、三級(jí)分支與喉返神經(jīng)相夾持、勾繞或小段伴行，其中24.1%（19/79）的甲狀腺下動(dòng)脈二、三級(jí)分支發(fā)出明確與喉返神經(jīng)相勾繞或平行伴行的分支直至入喉處。據(jù)大量文獻(xiàn)檢索顯示，喉返神經(jīng)于ITA深面通過(guò)居多，其次為喉返神經(jīng)于ITA淺面通過(guò)，而以喉返神經(jīng)在ITA分支之間最為罕見。有經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，只要手術(shù)者在解剖分離頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)的甲狀腺下極臨近平面有甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，精細(xì)分離毗鄰結(jié)構(gòu)組織，在一定程度上可避免術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的誤傷。

2.2 喉返神經(jīng)與Berry 韌帶的解剖關(guān)系

Berry韌帶為甲狀腺腺葉的后懸韌帶，是Berry[16]于 1888年通過(guò)對(duì)25例標(biāo)本研究而得名，它是從環(huán)狀軟骨外加上1～2個(gè)氣管軟骨環(huán)（其間有第3軟骨環(huán)），延伸至腺葉的內(nèi)側(cè)面，與前懸韌帶明確區(qū)分開來(lái)。石成明等[14]對(duì)20具成年尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖將喉返神經(jīng)與Berry韌帶的關(guān)系分為 2種：神經(jīng)經(jīng)過(guò)韌帶后方以及神經(jīng)穿過(guò)韌帶。Botelho等[17]對(duì)25具尸體頸椎前路解剖，將喉返神經(jīng)和Berry韌帶間的解剖學(xué)關(guān)系分為：Ⅰ型或韌帶內(nèi)，在韌帶實(shí)質(zhì)結(jié)膜內(nèi)神經(jīng)和/或其分支是可見的；ⅡA 型或外側(cè)，神經(jīng)和/或其分支在韌帶外側(cè)；ⅡB型或外側(cè)平行于韌帶，神經(jīng)和/或其側(cè)分支僅與韌帶接觸未穿透韌帶；Ⅲ型或內(nèi)側(cè)，神經(jīng)和/或其分支位于橫向內(nèi)側(cè)的位置。郭培義等[18]通過(guò)對(duì)25具標(biāo)本的解剖顯示，Berry韌帶長(zhǎng)（11.2±1.8）mm，寬（5.7±1.5）mm。其中常規(guī)手術(shù)組測(cè)得喉返神經(jīng)距Berry韌帶間間距為（2.7±0.9）mm，而在腔鏡下胸乳路徑組測(cè)得喉返神經(jīng)距Berry韌帶間間距為（4.8±1.5）mm。由此可見，術(shù)中Berry韌帶區(qū)，是喉返神經(jīng)最易累及的部位特別是出現(xiàn)神經(jīng)與韌帶緊貼，而且腺體與氣道間隔較短，手術(shù)視野又狹小，加大了分離難度。據(jù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師講述，可沿著Berry韌帶腺體緣用超聲刀緊貼腺體緣切割腺體，保存部分腺體和Berry韌帶，游離標(biāo)本后，再顯露喉返神經(jīng)。

2.3 喉返神經(jīng)與Zuckerkandl結(jié)節(jié)的解剖關(guān)系

祖克坎德耳氏結(jié)節(jié)（Zuckerkandl tubercle，ZT）最早是由德國(guó)外科醫(yī)生 Otto Wilhelm Madelung 1867年提出的。被描述為“甲狀腺后角（the posterior horn of the thyroid）”。之后奧地利解剖學(xué)家 Emil Zuckerkandl 把它命名為“甲狀腺的背側(cè)突起（processus posterior glandulae thyoideae）”，最終因此而得名“Zuckerkandl tubercle”[19-21]。吳路楊等[22]對(duì)102例患者共行甲狀腺腺葉切除術(shù) 124側(cè)，術(shù)者在78側(cè)甲狀腺葉（62.9%）中有明顯的 Zuckerkandl 結(jié)節(jié)，平均長(zhǎng)徑為9.5 mm。而且當(dāng) Zuckerkandl 結(jié)節(jié)存在時(shí)，97.4%（76/78）的喉返神經(jīng)走行在 Zuckerkandl 結(jié)節(jié)的深面。王磊等[23]對(duì)147例患者，術(shù)中辨認(rèn)ZT與喉返神經(jīng)的關(guān)系，可見左側(cè)84例，其中喉返神經(jīng)在Zuckerkandl結(jié)節(jié)后下方占92．9%（78/84），未見喉返神經(jīng)在zuckerkandl結(jié)節(jié)前方，喉返神經(jīng)在Zuckerkandl結(jié)節(jié)側(cè)方占7.1%（6/84）。右側(cè)105例，其中喉返神經(jīng)在Zuckerkandl結(jié)節(jié)后下方占93．3%（98/105），未見喉返神經(jīng)在zuckerkandl結(jié)節(jié)前方，喉返神經(jīng)在Zuckerkandl結(jié)節(jié)側(cè)方占6.7%（7/105）。當(dāng)然這存在1個(gè)弊端，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)大多是依據(jù)病例所得，缺乏足夠的非病變情況下的數(shù)據(jù)，而且在臨床中Zuckerkandl結(jié)節(jié)的作用主要在于提醒操作者在顯露此段喉返神經(jīng)時(shí)提高警惕，尤其是當(dāng)該段作為解剖入路時(shí)。因此，在臨床上多采用先查找喉返神經(jīng)主干，然后在其淺面游離，再加上神經(jīng)被筋膜覆蓋和保護(hù)，可更大程度避免其損傷。

3 喉返神經(jīng)解剖學(xué)在臨床中的應(yīng)用

3.1 甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的常規(guī)顯露

喉返神經(jīng)的常規(guī)顯露主要包含：經(jīng)ITA、甲狀軟骨下角以及zuckerkandl結(jié)節(jié)處。朱磊等[24]以130例為研究對(duì)象，將其分為甲狀軟骨下角組、ITA組，比較了兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)短，得出2種暴露途徑之間差異不明顯，但按照喉返神經(jīng)的損傷例數(shù)情況看，經(jīng)甲狀軟骨下角途徑暴露喉返神經(jīng)其損傷發(fā)生率明顯低于經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈途徑，尤其是在甲狀腺次全切除和全切除的手術(shù)中，經(jīng)甲狀軟骨下角途徑常規(guī)顯露喉返神經(jīng)更占優(yōu)勢(shì)。柳漢榮等[25]通過(guò)對(duì)101例患者，隨機(jī)分為顯露喉喉返神經(jīng)組、不顯露喉返神經(jīng)組。最終得出顯露組甲狀腺癌根治率 25 例（100%），非顯露組甲狀腺癌根治率 4 例（25%）。但是，在術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)雖能改善對(duì)喉返神經(jīng)造成的損傷問題，但這將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在分離過(guò)程也會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。如今應(yīng)該尋找一種更好的解決措施，而非片面判斷。

3.2 甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)

喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的目的主要是為了術(shù)中對(duì)神經(jīng)的保護(hù)，根據(jù)喉返神經(jīng)探測(cè)儀上的信號(hào)變化，快速判定喉返神經(jīng)走行的區(qū)域以及在術(shù)中判斷喉返神經(jīng)是否損傷，以便可以更好保護(hù)喉返神經(jīng)[26-28]。趙沖等[29]對(duì)167 例病例分為喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組 76 例，常規(guī)顯露組91 例，術(shù)中探查喉返神經(jīng)132根，喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組、常規(guī)顯露組，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為 2.3%（3/129）、10.6%（14/132）。以及總住院費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組為（17 428.96±5 303.00）元、常規(guī)顯露組為（14 031.74±3 503.00）元。陳延會(huì)等[30]將187 例甲狀腺癌患者，隨機(jī)分為神經(jīng)監(jiān)測(cè)組（86 例）和神經(jīng)常規(guī)顯露組（101 例），對(duì)常規(guī)顯露組與監(jiān)測(cè)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量、總費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間等等進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)組的甲狀腺癌根治術(shù)花費(fèi)的時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快而且明顯降低了喉返神經(jīng)損傷幾率。雖然喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)手術(shù)費(fèi)用較高，但不難看出喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可以很大程度上節(jié)省手術(shù)時(shí)間為患者減輕疼痛，甚至對(duì)有些喉返神經(jīng)變異程度大的患者，也能給出相應(yīng)的治療方法，提高患者愈后的生活質(zhì)量。

喉返神經(jīng)存在較大變異性，深入研究其解剖學(xué)特征具有重要的臨床意義。盡管已經(jīng)推出了幾類較新的手術(shù)方法來(lái)顯示喉返神經(jīng)，但手術(shù)本就是一個(gè)瞬息萬(wàn)變的過(guò)程，只追求單一手術(shù)方式難以滿足臨床的實(shí)際應(yīng)用。如今傳統(tǒng)手術(shù)方法及解剖學(xué)已經(jīng)有很大的提高，而腔鏡下手術(shù)方法及解剖學(xué)研究也將慢慢代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，因此，熟練掌握喉返神經(jīng)及其重要毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖知識(shí)，對(duì)于制訂合理的手術(shù)方案、規(guī)避術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)意義重大，并且為臨床開展甲狀腺手術(shù)提供了解剖依據(jù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。