余文俊，莫鑒鋒，吳小偉，周理林，龔國毅 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見病之一，其中以腎結(jié)石多見。目前臨床上治療腎結(jié)石主要的治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因其安全有效，結(jié)石清除率高被廣泛應(yīng)用。近年來隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展和提高，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石也逐漸被開展，兩者治療方法各有利弊[1-3]。本研究回顧性分析了接受手術(shù)治療直徑<2 cm腎結(jié)石的88例患者，并對(duì)采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)兩種治療方法的有效性及安全性進(jìn)行對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年6月～2019年6月接受輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑<2 cm腎結(jié)石的88例患者為研究對(duì)象，將患者分為輸尿管鏡碎石術(shù)(研究組)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(對(duì)照組)兩組。所有患者均行泌尿系B超、腹平片、泌尿系CT平掃或靜脈泌尿系造影檢查等相關(guān)檢查明確診斷并排除手術(shù)禁忌證。排除嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙、輸尿管狹窄、嚴(yán)重泌尿系感染等存在手術(shù)禁忌證患者。研究組男28例，女14例，平均年齡(55.8±6.4)歲，平均結(jié)石直徑(15.2±3.6)mm。對(duì)照組男30例，女16例，平均年齡(52.1±5.6)歲，平均結(jié)石直徑(17.3±2.4)mm。兩組患者性別、年齡以及結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：研究組：采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，輸尿管硬鏡檢查全程輸尿管管腔并留置導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡鏡鞘沿著導(dǎo)絲置入，再將輸尿管軟鏡順著輸尿管軟鏡鏡鞘置入，尋及結(jié)石后使用鈥激光進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至直徑不超過3 mm，用套石籃套出部分較大碎石，檢查無較大結(jié)石殘留后，留置F5雙 J 管，于術(shù)后4周拔除。

對(duì)照組：采用氣管插管全身麻醉，患者先取截石位，利用腎鏡在患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，患者再改俯臥位，在B超定位下進(jìn)行腎穿刺，穿刺成功后擴(kuò)張通道至F18-20，使用氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石，術(shù)后留置腎造瘺及F5雙J管，腎造瘺于術(shù)后第4～5天拔除，雙J管術(shù)后4周拔除。

1.3觀察指標(biāo)：結(jié)石清除率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4周拔除雙J管時(shí)行腹平片或CT復(fù)查，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm且無臨床癥狀則為結(jié)石清除[4]。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等情況。

2 結(jié)果

本研究88例患者手術(shù)均成功完成，研究組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為(75.16±19.20)min和(69.45±15.18)min，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組和對(duì)照組的術(shù)中出血量分別為(8.3±5.2)ml和(38.4±16.1)ml，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組和對(duì)照組的結(jié)石清除率分別為88.09%(37/42)和93.47%(43/46)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組和對(duì)照組的術(shù)后住院時(shí)間分別為(3.5±1.2)d和(7.2±1.3)d，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后發(fā)生發(fā)熱3例，予抗感染等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生發(fā)熱4例，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，發(fā)生出血3例，其中經(jīng)臥床休息、止血等治療后2例好轉(zhuǎn)，予腎動(dòng)脈栓塞止血成功1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%(7/46)，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與研究組比較，①P<0.05

3 討論

腎結(jié)石是患者腎臟異常堆積一些晶體物質(zhì)(如草酸、鈣、尿酸、胱氨酸等)和有機(jī)基質(zhì)所引發(fā)的一種臨床疾癥，其中最為多見的是草酸鈣結(jié)石，可引起疼痛、感染、腎功能損害等情況，將嚴(yán)重威脅著患者健康[5-6]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是>2 cm腎結(jié)石主要的治療方法。對(duì)于直徑<2 cm腎結(jié)石主要治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。體外沖擊波碎石術(shù)雖有微創(chuàng)、費(fèi)用低、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，但效果不確切、容易形成石街，且多次碎石嚴(yán)重者可引起腎萎縮。遂仍有較大部分直徑<2 cm腎結(jié)石患者需通過手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)兩種手術(shù)方式各有利弊，本文旨在探究何種治療方案效果更佳。

本研究表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的術(shù)中出血量(8.3±5.2)ml顯著低于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的(38.4±16.1)ml，因輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行碎石，對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷小，避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在穿刺建立通道中對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷。同時(shí)術(shù)后也無明顯出血并發(fā)癥。本研究中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組術(shù)后發(fā)生出血3例，經(jīng)臥床休息、止血等治療后2例好轉(zhuǎn)，其中需予腎動(dòng)脈栓塞止血1例。遂輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)孤立腎、腎功能不全、服用抗凝藥物、無明顯腎積液等行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)后易發(fā)生大出血患者為優(yōu)先選擇手術(shù)方式。輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以感染為主，因術(shù)中腎盂相對(duì)封閉，為確保視野清晰術(shù)中注水較大，腎盂內(nèi)壓較高，術(shù)后易發(fā)生尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克。遂術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制感染，術(shù)中盡量減低腎盂內(nèi)壓。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要對(duì)腎臟進(jìn)行穿刺建立通道再取石，故極易出現(xiàn)尿外滲、疼痛、感染、出血等并發(fā)癥，而輸尿管軟鏡經(jīng)自然腔道進(jìn)入無傷口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，遂行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間顯著短于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者[7]。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間稍長于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輸尿管軟鏡使用鈥激光碎石效率相對(duì)較低，部分患者由于視野及角度問題術(shù)中尋找結(jié)石過程也較長，但隨著術(shù)者操作熟練后手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。同時(shí)發(fā)現(xiàn)本研究中部分術(shù)前留置輸尿管內(nèi)支架再行輸尿管軟鏡的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等明顯減少。經(jīng)皮腎鏡通道大，較大結(jié)石碎片可通過水流沖出，大大提高了清石效率，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需先截石位輸尿管逆行插管再改俯臥位穿刺取石，改變體位需花費(fèi)一定時(shí)間。兩組的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因，結(jié)石大小以及結(jié)石位置均會(huì)影響結(jié)石的清除率，而經(jīng)輸尿管軟鏡在置入后，會(huì)受到彎曲程度的限制，如結(jié)石位于軟鏡無法彎曲的角度處，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)石無法被完全清除。但對(duì)于此類情況，可通過取石網(wǎng)籃將腎下盞的結(jié)石兜住，推入腎盂或腎上盞中促進(jìn)結(jié)石排出。而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療過程中，會(huì)受到腎盞位置的影響，腎鏡無法將腎盞中位于與目標(biāo)腎盞平行的殘石進(jìn)行清除[8]。對(duì)于此類情況，可通過多個(gè)經(jīng)皮腎通道的方式解決。故兩種方式各有利弊，本研究結(jié)果認(rèn)為兩種方法的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究所采取研究對(duì)象例數(shù)有限有關(guān)系。

綜上所述，治療直徑<2 cm腎結(jié)石輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡均為安全、有效的治療方法，但相比經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大患者可優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)。