張莉莉，韋 宇，于同月，馬 將

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100053）

精血虧虛，腦髓空虛常見于小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后或老年人?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法》亦云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有之，致兒生下，筋骨軟弱，行步艱難，身不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，皆因腎氣不足之故”，說明此類患兒多是由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，筋脈虧虛所致。婦人一生要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳特殊的生理過程，當(dāng)分娩時(shí)需要?dú)庋癁楫a(chǎn)力并需陰血濡潤(rùn)產(chǎn)道；產(chǎn)后乳汁乃氣血所化，因此，婦女產(chǎn)后常處于精血不足的狀態(tài)，正如 《靈樞·五音五味》所說： “婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。老年人陽(yáng)氣從下漸衰于上，陰精從上漸虧于下，精從腦衰，故年老者腦髓漸空。仝小林院士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛的臨床辨識(shí)要點(diǎn)是羸弱、或貧血或行遲，腰脊無(wú)力，常用三味小方——鹿胎膏、阿膠、紫河車以大補(bǔ)精血，益髓充督。

1 仝小林院士補(bǔ)精益髓策略

精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，即為腦髓。人的精神、思維活動(dòng)與腦關(guān)系密切。小兒無(wú)記性者，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空。治療上，仝小林院士認(rèn)為補(bǔ)腎時(shí)需分通補(bǔ)和專補(bǔ)，專補(bǔ)又分補(bǔ)精、補(bǔ)髓、補(bǔ)骨等。通補(bǔ)時(shí)以腎氣丸為主，專補(bǔ)精益髓時(shí)常以鹿胎膏、阿膠、紫河車作為治療的基礎(chǔ)方，若偏于補(bǔ)精，在此基礎(chǔ)上加枸杞子、淫羊藿、熟地黃以填腎之精；若偏于補(bǔ)髓，加鹿茸、龜板、牛髓以強(qiáng)腎之脊。此外，若偏于補(bǔ)骨時(shí)，加骨碎補(bǔ)以壯腎之骨。

2 藥物作用特點(diǎn)

仝小林院士臨床施治以羸弱、或貧血或行遲，腰脊無(wú)力為主要表現(xiàn)的小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛時(shí)，強(qiáng)調(diào)要將大補(bǔ)精血，益髓充督貫穿治療的始終。用藥上，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選三味藥物——鹿胎膏、阿膠、紫河車合成三味小方，并將其稱為“仝氏填精益髓湯”。

鹿胎膏是傳統(tǒng)中藥的復(fù)方制劑，由鹿胎、人參、熟地黃等中藥組成，其中鹿胎為鹿科動(dòng)物梅花鹿或馬鹿之母鹿在妊娠期被獵殺或受傷致死，經(jīng)剖腹而獲得者，主要由胎衣、羊水、胎仔組成。鹿胎性溫，味咸，無(wú)毒，有益腎壯陽(yáng)，補(bǔ)虛生精之功，是制作鹿胎膏的主要藥材。鹿胎膏因其應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)、可接受性強(qiáng)，在臨床上常用于治療虛損勞繚，精血不足等癥。

阿膠，馬科動(dòng)物驢的干燥皮或鮮皮經(jīng)煎煮濃縮而制成的固體膠[1]，又名驢皮膠、盆覆膠、傅致膠等，其藥用歷史悠久，歷代本草古籍多有記載，最早記載可追溯至《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品?，F(xiàn)存文獻(xiàn)最早記載阿膠的是《水經(jīng)注》。阿膠味甘，性平，入肺、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血滋陰，潤(rùn)燥，止血等功效。如《藥鑒》中記載：“阿膠能養(yǎng)肝血，補(bǔ)虛羸?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載阿膠“主心腹內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎。久服輕身益氣?！薄睹t(yī)別錄》記載阿膠主“丈夫小腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立。”《本草綱目》對(duì)阿膠的功效及應(yīng)用進(jìn)行的詳細(xì)的描述，并將其視為“補(bǔ)血圣藥”，書中記載：“阿膠，療吐血、衄血、血淋、尿血，腸風(fēng)，下痢。女人血痛、血枯、經(jīng)水不調(diào)，無(wú)子，崩中，帶下，胎前產(chǎn)后諸疾。男女一切風(fēng)病，骨節(jié)疼痛，水汽浮腫，虛勞咳嗽喘急，肺痿唾膿血，及癰疽腫毒。和血滋陰，除風(fēng)潤(rùn)燥，化痰清肺，利小便，調(diào)大腸，圣藥也?！贝送?，《用藥珍珠囊》《湯液本草》《本草集要》《本草撮要》等記載了阿膠具有補(bǔ)肺氣、益肺金等功效。通過對(duì)古籍中對(duì)阿膠功能主治以及臨床醫(yī)家運(yùn)用阿膠的經(jīng)驗(yàn)整理和分析，發(fā)現(xiàn)阿膠的功效由最初專注于治療虛勞羸瘦，而后補(bǔ)肺、養(yǎng)肝等功效逐漸明確。仝小林院士臨床上常用阿膠補(bǔ)精血，與淫羊藿配伍組成補(bǔ)腎精的常用藥對(duì)，與紫河車配伍組成補(bǔ)胞脈虧虛之藥對(duì)。此外，常用阿膠配伍黃連，取黃連阿膠湯之意，治療勞心傷陰而寐不安者。藥理研究結(jié)果顯示，阿膠具有止血[2]，補(bǔ)血、抗疲勞[3]，提高機(jī)體免疫功能[4]。

紫河車為血肉有情之品，是健康產(chǎn)婦娩出的胎兒胎盤，又稱胞衣、胞胎、人胞、混沌衣。《本草綱目》釋其名：“天地之先，陰陽(yáng)之祖，乾坤之始，胚胎將兆，九九數(shù)足，胎兒則乘而載之，遨游于西天佛國(guó)，南海仙山，飄蕩于蓬萊仙境，萬(wàn)里天河，故稱之為河車。”紫河車作為藥物及保健養(yǎng)生之品在我國(guó)已有悠久歷史，首次記載于唐代的《本草拾遺》，其味甘、咸，性溫，歸肺、腎、肝經(jīng)，有補(bǔ)氣養(yǎng)血、益精補(bǔ)腎的功效?！侗静輦湟费裕骸白虾榆?，本人之血?dú)馑誓艽笱a(bǔ)氣血，治一切虛勞損極。虛損：一損肺皮，槁毛落；二損心，血脈衰少；三損脾，肌肉消脫；四損肝,筋緩不收；五損腎，骨痿不起。六極曰氣極、血極、筋極、肌極、骨極、精極?；秀笔е景d癇。以初胎及無(wú)病婦人者良，有胎毒者害人”，由此可知紫河車入臟腑，善補(bǔ)筋、脈、肉、皮、骨。《本草再新》中記載：“大補(bǔ)元?dú)?，理血分”。紫河車“主氣血羸瘦，婦人勞損，面黷皮黑，腹內(nèi)諸病漸瘦悴者?！保ā侗静菔斑z》），“治男婦之一切虛損勞疾，癲癇，失忘恍惚，安心養(yǎng)血，益氣補(bǔ)精”（《日用本草》）。清代黃宮銹所著《本草求真》也記載了紫河車類似的功效：“紫河車，本人氣血所生，故能以人補(bǔ)人也，凡一切虛勞損極，恍惚失望，癲癇肌羸等癥，用之極為得益”?！侗窘?jīng)逢原》中亦記載：“ 紫河車稟受精血結(jié)孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補(bǔ)營(yíng)血。用以治骨蒸羸瘦、咳嗽虛勞之疾，是補(bǔ)之以味。”清代醫(yī)家羅國(guó)綱在其著作《會(huì)約醫(yī)鏡》中擴(kuò)大了紫河車的主治病證：“凡骨蒸盜汗、腰痛膝軟、體瘦精枯，俱能補(bǔ)益?！辟谛×衷菏颗R床上善用紫河車補(bǔ)胞脈之虛，常配伍阿膠相須為用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胎盤組織中含有激素、抗體、生長(zhǎng)因子和免疫調(diào)節(jié)因子等多種生物活性物質(zhì)，多項(xiàng)臨床研究表明其具有抗感染、抗病毒、調(diào)節(jié)體液免疫等作用[5-6]。

4 合理用量獲良效

《中國(guó)藥典》2015 版記載，阿膠臨床用量范圍為3～9 g[1]，無(wú)鹿胎膏、紫河車相關(guān)記載。在臨床實(shí)際中，仝小林院士常根據(jù)臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)整藥物用量。臨癥時(shí)，阿膠常用劑量為9～30 g，紫河車3～6 g，鹿胎膏3 g。臨床常用的配伍藥物枸杞子9～30 g，淫羊藿9～60 g，熟地黃15～30 g，鹿茸6～15 g，龜板15～30 g，骨碎補(bǔ)15～30 g。仝小林院士強(qiáng)調(diào)，本方尤其適合制成膏方，針對(duì)脾胃不佳者，需開胃進(jìn)食。

5 病案舉例

患者，男，66 歲，2020 年7 月7 日初診。身高170 cm，體質(zhì)量65 kg，BMI 22.49 kg/m2。主訴：行走困難2 年余。現(xiàn)病史：患者2 年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)行走困難，下肢無(wú)力，步態(tài)拖拽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為帕金森。曾就診于多家醫(yī)院，療效欠佳，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，隨診?？滔掳Y：行走困難，下肢無(wú)力，步態(tài)拖拽，周身疼痛，言語(yǔ)不利，大便黏膩不爽，大便3 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脈沉細(xì)澀。既往史：2 型糖尿病25 年。否認(rèn)過敏史、吸煙史、飲酒史。西醫(yī)診斷：帕金森；2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：虛證，辨證為髓海不足，陰陽(yáng)兩虛，治法以填補(bǔ)腦髓，陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主。治療予地黃飲子加減，方藥組成：阿膠9 g，鹿胎膏3 g，紫河車15 g，干地黃60 g，山萸肉15 g，麥冬90 g，五味子9 g，龜板膠9 g，肉蓯蓉30 g，肉桂9 g，巴戟天15 g，鎖陽(yáng)30 g，當(dāng)歸30 g，制首烏30 g，懷牛膝30 g，雞血藤30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2020 年8 月10 日二診：患者服藥28 劑后復(fù)診，下肢無(wú)力、行走困難好轉(zhuǎn)30%，周身疼痛，言語(yǔ)不利好轉(zhuǎn)20%，大便黏膩不爽好轉(zhuǎn)10%，大便2 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脈沉細(xì)澀?；颊吲R床癥狀均有所好轉(zhuǎn)，守上方加減治療3 個(gè)月余，諸癥悉除。

按：患者已經(jīng)明確診斷為帕金森，結(jié)合其臨床癥狀，參照舌脈，辨病為腦髓痿病，辨證為髓海不足，陰陽(yáng)兩虛，治法以填補(bǔ)腦髓，陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主?？紤]此患者為疑難病例，在微觀不甚明，因觀不太清的情況下，采用表觀、宏觀的把握和整體治療，成為可期望的治療手段。故治療上從督脈之腦髓痿弱考慮，處方以鹿胎膏、阿膠、紫河車組成的仝氏填精益髓湯合地黃飲子加減組成，方中龜板膠、阿膠、鹿胎膏、紫河車、干地黃、山茱萸填精益髓，肉蓯蓉、肉桂、巴戟天、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎陽(yáng)，麥冬、五味子、當(dāng)歸、制首烏滋陰養(yǎng)血。由于此患者舌象顯示是牛肉舌，可知傷陰之象明顯，由于傷陰未有不傷津者，故用生地黃60 g，合龜板膠、阿膠滋補(bǔ)肝腎之陰，重用麥冬90 g 以甘寒養(yǎng)胃陰，取葉天士咸寒滋腎陰，甘寒養(yǎng)胃陰之意。

6 小結(jié)

小兒五遲、五軟，婦女產(chǎn)后精血虧虛，老年腦髓空虛是臨床上常見的疑難病。自古以來(lái)，疑難雜病的診治為中醫(yī)之強(qiáng)項(xiàng)。仝小林院士認(rèn)為，羸弱、或貧血或行遲，腰脊無(wú)力是本病臨床辨識(shí)要點(diǎn)。常用的三味小方——鹿胎膏、阿膠、紫河車大補(bǔ)精血、益髓充督，提倡此小方尤其適合制成膏方，若食欲不佳者，需開胃進(jìn)食。三者臨床常用劑量分別為鹿胎膏3 g，阿膠9～30 g，紫河車3～6 g。