★ 豆可 吳麗敏 韓明向（.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 008；.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院 合肥 000；.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 00）

韓明向系安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，安徽省中醫(yī)院院長、名譽院長，國家級名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學博士及碩士生導師，安徽省首屆國醫(yī)大師。

復發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的妊娠未達28周、胎兒體重未達1000g的流產(chǎn)。其中12周前的流產(chǎn)稱為早期流產(chǎn)，12周及之后者的流產(chǎn)稱為晚期流產(chǎn)［1］。雖然對復發(fā)性流產(chǎn)的定義為連續(xù)3次及3次以上，但大多數(shù)專家認為應(yīng)高度注意連續(xù)2次流產(chǎn)的發(fā)生。復發(fā)性流產(chǎn)的病因主要包括遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、不明原因等［2］。

在40%～60%原因不明的復發(fā)性流產(chǎn)患者中，多數(shù)是由于母胎免疫調(diào)節(jié)異常所致［3］。西醫(yī)治療方法主要包括主動免疫、丙種球蛋白被動免疫，但其安全性和有效性尚不確定［4］，而中藥在治療母胎免疫調(diào)節(jié)方面有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)代藥理研究菟絲子、黨參、黃芪等有免疫調(diào)節(jié)功能，且效果顯著。而胚胎著床不僅取決于子宮內(nèi)膜的母胎免疫，同時也取決于胚胎質(zhì)量［5］。研究發(fā)現(xiàn)，卵泡發(fā)育情況對胚胎質(zhì)量有重要影響［6］。卵泡的發(fā)育從竇前卵泡發(fā)育為成熟卵泡至少需要85天，實際上跨越了約3個月經(jīng)周期［1］。因此韓師治療時對該患者預治療2～3個月，給患者的卵泡發(fā)育予以一定的恢復時間，從而改善患者的胚胎質(zhì)量，符合現(xiàn)代研究機理。

中醫(yī)學將復發(fā)性流產(chǎn)稱為“滑胎”，凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者［7］。

1 病因病機

滑胎病因主要為母體和胎元兩種因素。其中母體因素主要包括腎虛、血瘀及氣血虛弱。胎元因素主要為胎元不健，則屢孕屢墮。韓師認為滑胎的主要病機為沖任損傷，胎元不固。提出腎虛是滑胎的主要病機，氣血虧虛是其次要病機，在腎虛基礎(chǔ)上常兼夾瘀、熱、痰、濕等病理因素。

2 治療原則及選方用藥

滑胎以虛證居多，論治宜分孕前、孕后兩個階段?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當查此養(yǎng)胎之源，而預培其損。保胎之法，無出于此?！表n師以“預培其損”為其基本原則，認為再次妊娠前需辨病與辨證結(jié)合，調(diào)理脾腎氣血以固本，兼治以化瘀、清熱、化痰、除濕等。黃體期以壽胎丸合八珍湯加減治療，卵泡期以八珍湯加減治療，按照此方法預治療2～3個月，月經(jīng)基本正常，證候改善后方可再次妊娠，孕后應(yīng)立即以保胎治療。妊娠期間應(yīng)動態(tài)觀察母體和胎元的情況，治療期限應(yīng)超過以往墮胎、小產(chǎn)之孕周。現(xiàn)代藥理研究證實菟絲子含有雌激素樣作用，能促進黃體及胎盤的發(fā)育，且有免疫調(diào)節(jié)作用，能誘導母胎免疫耐受；續(xù)斷有大量維生素E，能促進子宮和胚胎生長發(fā)育；杜仲主要能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制宮縮；黨參能激發(fā)和促進細胞免疫；黃芪屬“免疫激發(fā)型”中藥，能提高T細胞比值，具有強壯、鎮(zhèn)靜的作用。

3 病案舉例

患者劉某，女，34歲，工人。2010年5月12日初診?；颊呓Y(jié)婚10年，自然流產(chǎn)3次，現(xiàn)未避孕未孕2年余?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律，4-7/26-32天，月經(jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)，LMP：2010年4月20日。孕產(chǎn)史：0-0-3-0，9年前孕2月余自然流產(chǎn)1次，5年前孕2月余胎停1次行藥流+清宮術(shù)，3年前孕2月余胎停1次行人工流產(chǎn)術(shù)?？滔拢涸陆?jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)。面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。脈沉細弱，舌淡黯、苔白。西醫(yī)診斷：復發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：滑胎（腎虛伴氣血虧虛證）。治法：補腎益氣，養(yǎng)血活血。方藥：壽胎丸合八珍湯加減。菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、杜仲10 g、狗脊 10 g、黃芪 20 g、黨參 20 g、白術(shù) 10 g、茯苓 10 g、當歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹參10 g、紅花6 g。7劑，水煎，早晚溫服。

2010年5月20日二診：LMP：2010年5月18日，月經(jīng)量較前增多，色紅，有血塊，痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)。服藥后腰膝酸軟癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有面色蒼白、神疲乏力，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。脈沉細弱，舌淡紅、苔白。治擬補益氣血，擬方：八珍湯加減。黃芪20 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。再服10劑，水煎，早晚溫服。2010年5月30日三診：LMP：2010年5月18日，現(xiàn)面色蒼白、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。治擬補腎益氣，養(yǎng)血活血。擬方：菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、杜仲10 g、黃芪 20 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓 10 g、當歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g、丹參10 g、紅花6 g。連續(xù)治療3個周期后，諸證較前均有明顯改善，次月月經(jīng)未潮，妊娠試驗陽性，仍繼續(xù)安胎治療，予以菟絲子20 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、黨參20 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當歸10 g、白芍10 g、熟地10 g、炙甘草6 g。以此方加減治療至妊娠3月余，足月順產(chǎn)1男嬰，母嬰平安。

按語：本案是典型的復發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)滑胎中的腎虛伴氣血虧虛證。該患者連續(xù)墮胎3次，且為應(yīng)期而墮，其后繼發(fā)不孕，究其病因，為腎氣虧損，氣血虛弱兼有血瘀所致。腎氣虧損，氣血虛弱，沖任損傷，胎元不固，以致屢孕屢墮，出現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡紅，有血塊，有痛經(jīng)，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴等一系列癥狀。韓師遵循“預培其損”的原則，月經(jīng)不調(diào)者當先調(diào)經(jīng)，其他因素而致滑胎者先治他??；孕后應(yīng)立即予保胎治療。黃體期擬用補腎益氣，養(yǎng)血活血之法，選用壽胎丸合八珍湯加減，方中菟絲子補腎養(yǎng)精，益陰而固陽；桑寄生、續(xù)斷、杜仲、狗脊固腎強腰；黃芪、黨參益氣補脾；熟地補血滋陰；當歸、白芍養(yǎng)血和營，熟地滋陰養(yǎng)血；川芎、丹參、紅花活血化瘀行氣，使地、歸、芍補而不滯；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，黨參益氣補脾；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方共奏補腎益氣，養(yǎng)血活血之功，使氣血雙補，滋而不膩，補而不滯［3］。二診，月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較前增多，色紅，有血塊，痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)。服藥后腰膝酸軟癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有面色蒼白、神疲乏力，偶有頭暈耳鳴，納寐尚可。舌脈同前。卵泡期治擬補益氣血，擬方八珍湯加減，其中黃芪、黨參、白術(shù)補氣健脾；茯苓健脾養(yǎng)心；當歸、白芍補血和血；熟地補血滋陰；川芎活血行氣，使補而不滯；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。三診，面色蒼白、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前?；颊咛幱邳S體期，治法仍擬補腎益氣，養(yǎng)血活血，擬方以壽胎丸合八珍湯加減。以此續(xù)貫方法治療3個月后，諸證較前均有明顯改善。次月月經(jīng)未潮，妊娠試驗陽性，仍繼續(xù)安胎治療，繼續(xù)予以壽胎丸合八珍湯加減保胎治療直至妊娠3月余。

4 結(jié)語

復發(fā)性流產(chǎn)是妊娠期常見的一種并發(fā)癥， 其病因包括遺傳、免疫、解剖、內(nèi)分泌及感染等多種因素。西醫(yī)治療針對性較強，主要針對病因治療，見效迅速，但副作用大，對身體的負荷較大。中醫(yī)藥是對人體整體配合辨證來確定病因所在，調(diào)節(jié)整體陰陽平衡來改善病情，而且長期服用中藥對身體的副作用較小。綜觀韓師整個診療過程，抓住腎氣虧損，氣血虛弱兼有血瘀的主要病機，黃體期擬用補腎益氣，養(yǎng)血活血之法，選用壽胎丸合八珍湯加減；卵泡期治擬補益氣血之法，擬方八珍湯加減，并依據(jù)患者軀體不適癥狀予以對癥增減用藥。韓師思路清晰，辨證準確，方藥對癥，終使患者足月順產(chǎn)1男嬰，母嬰平安。