★ 沈文華 劉中勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330004）

不寐病名出自《難經(jīng)》，是臨床常見的疾病之一?！鹅`樞·大惑論》記載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也。”故可知衛(wèi)氣運行失常，陽不入陰可導(dǎo)致不寐。不寐往往影響人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)及身體健康［1］。

劉中勇教授為博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，享受國務(wù)院特殊津貼。劉中勇教授在長期臨床實踐中擅于運用經(jīng)方加減，治療不寐，取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)舉其臨床驗案4則，以供讀者鑒賞。

1 肝郁氣滯，痰熱擾神

患者，女，50歲，心煩失眠2年余，常由情緒不暢引起，胸脅部常隱隱作痛，按之痛甚，易怒，時惡心嘔吐，伴口干口苦，頭面油膩，口臭，納差，食后胃脹，小便色黃，大便難解、黏滯不盡，已絕經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝郁氣滯，痰熱擾神；治以疏肝解郁，清熱化痰。方用柴胡疏肝散合溫膽湯化裁，具體方藥如下：北柴胡15 g，醋香附10 g，陳皮10 g，醋青皮10 g，川芎10 g，白芍15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳實10 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，生姜3片，大棗2枚。15劑，水煎取汁300 mL，分早、晚兩次溫服。患者自訴服藥10劑后失眠明顯減輕，諸癥緩解，囑繼服上方7劑，后隨訪睡眠狀態(tài)良好。

按語：患者常情緒不暢，故肝失條達(dá)，久則肝郁氣滯，氣滯不通則痛，故而胸脅部常隱隱作痛；肝氣犯胃、胃氣上逆，故惡心嘔吐，納差；肝膽互為表里，膽郁化熱，煉液成痰，內(nèi)擾心神，故而出現(xiàn)心煩不寐，口干口苦；舌脈均為肝郁氣滯，痰熱擾神之征。治以疏肝解郁，清熱化痰，氣疏熱清則臥自安，諸癥隨之減退。

2 肝血虧虛，肝郁脾虛

患者，女，35歲，流產(chǎn)后2月余，心煩失眠，伴頭暈，情緒低落，兩目干澀，口燥咽干，面色淡黃，善嘆息，不欲飲食，大便時干時稀，氣短，乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)無力。辨證為肝血虧虛，肝郁脾虛；治以疏肝健脾，養(yǎng)血安神。方用逍遙散合酸棗仁湯加減，具體方藥如下：當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，炒酸棗仁30 g打碎，知母10 g，川芎10 g，淮小麥30 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，佛手15 g，香櫞15 g，炙甘草10 g，大棗5枚，生姜3片。10劑，水煎取汁300 mL，分早、晚兩次溫服。服用7劑后睡眠有改善，隨癥加減，1個月后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。并囑咐放松心情，多參與戶外活動，規(guī)律飲食，后患者告知身體狀態(tài)良好，未再失眠。

按語：肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不得歸，魂游于外則不寐［2］；脾統(tǒng)血，脾胃為氣血生化之源，脾虛則血不養(yǎng)神，故心煩失眠；血虛則難以濡養(yǎng)于上，則見頭暈、兩目干澀、口燥咽干、面色淡黃。舌質(zhì)淡、脈弦細(xì)無力乃血虛肝郁之征。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。［3］與逍遙散合用，既能養(yǎng)血補肝，又可健脾安神，正切合本案例中女子流產(chǎn)后血虛肝郁脾虛的病機，故能取得比較好的治療效果。

3 心脾不足，腎陽虧虛

患者，男，53歲，從事程序設(shè)計工作，長期熬夜，工作壓力大，現(xiàn)失眠3年余，難以入睡，睡眠淺，易醒，醒后難以入睡，自訴睡覺時胸中有憋悶感。近年來畏寒明顯，腰部怕冷，膝蓋冰涼，性欲冷淡，白天精神倦怠，嗜睡，氣短，唇甲淡紅，納差，小便清長，大便稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為心脾不足，腎陽虧虛；治以補益心脾，溫補腎陽。方用歸脾湯合金匱腎氣丸加減，具體方藥如下：紅參10 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁30 g打碎，木香10 g，龍眼肉15 g，熟地20 g，山藥30 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，炮附子10 g先煎30分鐘，桂枝10 g，炙甘草10 g，大棗3枚，生姜3片。7劑，水煎取汁300 mL，分早、晚兩次溫服。服用7劑后睡眠改善，怕冷減輕，人精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。遂守原方繼服10劑，情況良好。后應(yīng)患者要求，將此方熬成膏方以便于攜帶和服用，緩中補虛，以圖長效穩(wěn)效，患者至今未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者長期熬夜，精神壓力大，暗耗心血，血不養(yǎng)神，造成不寐；心脾不足則精神倦怠，嗜睡，氣短，唇甲淡紅，納差；腎陽虧虛則畏寒明顯，腰部怕冷，膝蓋冰涼，性欲冷淡，小便清長，大便稀。舌脈均為心脾不足，腎陽虧虛之征。治以補益心脾，溫補腎陽，才能達(dá)到治病求本的目的。

4 氣陰兩虛，虛熱擾心

患者，女，52歲，失眠3月余，既往輕度焦慮癥病史1年，心煩失眠，盜汗，夜間口干，口渴甚，氣短，乏力，少氣懶言，喜飲冷水，脾氣急躁，情緒焦慮，兩目干澀，食少，大便偏干，小便色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。辨證為氣陰兩虛，虛熱擾心之證，治以益氣養(yǎng)陰，清熱寧神。方用炙甘草湯合百合地黃湯加減，具體方藥如下：西洋參10 g另燉1小時，麥冬20 g，生地20 g，火麻仁20 g，桂枝10 g，阿膠12 g烊化，百合30 g，石斛10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，生白術(shù)15 g，茯苓10 g，地骨皮10 g，焦梔子6 g，大棗3枚，生姜3片。7劑，水煎取汁300 mL，分早、晚兩次溫服。服用7劑后睡眠較前改善，自覺已不口渴，情緒焦慮狀況也有好轉(zhuǎn)。繼續(xù)守方加減，2個月后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本例患者有輕度焦慮癥病史，久則因焦慮而難以入眠，且失眠也會導(dǎo)致焦慮更加嚴(yán)重，故而形成惡性循環(huán)，久則難治。陰虛熱蒸，迫津外泄，則成盜汗；虛熱灼陰，津不上承，則口干、喜飲冷水、兩目干澀。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力也是氣陰兩虛，虛熱擾心之征。百合地黃湯出自《金匱要略》：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗。病形如初者……百合地黃湯主之”。與炙甘草湯合用，既能清熱養(yǎng)陰，又可益氣生津，正切合本患者失眠焦慮氣陰虛有熱的病機，但此病耗傷陰液過久，治之非徒一時之功，故而調(diào)理2個月方愈。

5 結(jié)語

不寐是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐［4］。不寐病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交［5］。劉中勇教授認(rèn)為，不寐應(yīng)該重視辨證論治，不可拘泥于臨床分型，治療上應(yīng)該博采眾方，診治不寐時重視病證結(jié)合，不同疾病下的不寐臨床表現(xiàn)有所差異，側(cè)重點也有所不同，治則治法也大相徑庭。如脾胃病引起的“胃不和則臥不安”則應(yīng)該側(cè)重脾胃病的治療；“心中煩，不得臥”的少陰熱化證則是用黃連阿膠湯治療；“虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱”的胸膈郁熱證則是用梔子豉湯治療；故而可知臨床上應(yīng)該四診合參、辨證論治，而不可一見不寐則一味地重鎮(zhèn)安神。以上是對劉中勇教授對于不寐的認(rèn)識及驗案的介紹，以示其辨證論治的思路，以期能為治療不寐提供好的思路與方法。