陶 莎,孔小權(quán) (銅陵市人民醫(yī)院,安徽 銅陵 244000)

腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)引起的腎血管性高血壓是臨床上繼發(fā)性高血壓患者的首要病因，70%～90%患者主要由動脈粥樣硬化所致。影像確診腎動脈狹窄，對臨床診斷腎血管性高血壓患者和改善患者預(yù)后具有重要的意義。流入翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(inflow reversal recovery,IFIR)序列是一種平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列(balance-SSFP)的非對比劑增強MRA技術(shù)。本法具有無創(chuàng)性、無輻射及無對比劑的副作用等優(yōu)點，近年來該技術(shù)在篩查腎動脈狹窄中應(yīng)用廣泛，尤其是對腎功能不全、腎移植及對比劑過敏患者。本研究通過應(yīng)用IFIR序列非對比劑腎動脈MRA成像與多層螺旋CT血管成像(multi slice spiral CT angiography,MSCTA)對腎動脈狹窄進行比較，探討非對比增強MRA檢查在腎動脈狹窄在臨床中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年11月期間因不明原因高血壓在銅陵市人民醫(yī)院就診患者37例納入本研究。其中男性23例，女性14例；年齡16～82歲，平均52.8歲，腎動脈共有83支(包含9支副腎動脈)。受檢者經(jīng)實驗室檢查均無中、重度腎功能不全。

1.2 檢查方法

Philips 3.0 T磁共振掃描儀對受檢者均進行IFIR序列檢查，掃面前對患者進行呼吸訓(xùn)練，采用8通道相控陣線圈進行檢查。IFIR檢查者掃描參數(shù)：TI 200 ms，TR 6.7 ms，TE 3.4 ms，F(xiàn)lip-angle 70°，F(xiàn)OV 320 mm，矩陣256×256，層厚2 mm，層間距-1 mm，呼吸門控置于中上腹部，采集時間約5～6 min。將數(shù)據(jù)采集后使用工作站Functool軟件對其進行血管重建。MSCTA使用Philips 256排螺旋CT，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380 mA，層厚1 mm，層間距1 mm。采用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù),應(yīng)用雙筒高壓注射器注射碘海醇90～100 mL，速率為3.5～4.0 mL/s，并將所得數(shù)據(jù)傳送到后臺工作站進行處理、重建。

1.3 圖像對比分析

由兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生以MSCTA檢查影像為基準(zhǔn)對比非對比劑增強腎動脈MRA影像，將圖像進行后處理后根據(jù)圖像結(jié)果分析兩者的圖像質(zhì)量、腎動脈狹窄的位置、狹窄程度。動脈狹窄判斷依據(jù)：腎動脈狹窄率=100%×[1-(狹窄段管徑/正常血管管徑)]。按未見狹窄、輕度狹窄(狹窄率<50%)、中度狹窄(74%<狹窄率≤50%)及重度狹窄(狹窄率≥74%)4項分別統(tǒng)計相應(yīng)結(jié)果及數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0分析軟件對比兩者之間在狹窄程度方面有無差異。

2 結(jié) 果

2.1 IFIR與MSCTA在顯示腎動脈情況比較

34例患者均進行IFIR掃描顯示腎動脈81支(含副腎動脈7支)。接受MSCTA檢查顯示腎動脈83支(含副腎動脈9支)，IFIR檢查檢出率為97.6%，2支副腎動脈未見顯示。該患者進行MSCTA及IFIR序列檢查，結(jié)合兩者檢查結(jié)果，該副腎動脈位置較低，在IFIR序列中因為視野范圍不足導(dǎo)致未見顯示?？傮w上兩者在腎動脈顯示上無明顯差異。

2.2 IFIR與MSCTA在顯示腎動脈狹窄情況分析

其中經(jīng)IFIR序列檢查出RSA 23例患者表現(xiàn)為腎動脈不同程度狹窄32支(左側(cè)15支，右側(cè)17支)，而接受MSCTA腎動脈檢查腎動脈狹窄32支(左側(cè)16支，右側(cè)16支)。應(yīng)用IFIR序列檢出腎動脈狹窄32支中，輕度狹窄，21支，中度狹窄9支，重度狹窄2支;而采用MSCTA檢查患者中腎動脈狹窄33支中，輕度狹窄21支，中度狹窄9支，重度狹窄3支。不一致3支，其中一支為腎動脈迂曲、轉(zhuǎn)折所致，其余2支表現(xiàn)為呼吸偽影干擾所致。兩者之間一致性為87.9%，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

RSA是由多種病因引起的一種腎血管病變,臨床上診斷以數(shù)字減影動脈造影(DSA)為傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)性檢查，費用相對昂貴。國內(nèi)余元新等研究表明MSCTA能顯示變異的腎動脈、副腎動脈及腎動脈病變，并與DSA結(jié)果完全一致[1]，以此應(yīng)用MSCTA檢查替代傳統(tǒng)的DSA檢查，作為本研究的標(biāo)準(zhǔn)。MSCTA不僅能顯示血管的各個斷面的影像，且能顯示DSA不能顯示的鈣化斑塊和軟斑塊[2]，通過三維重建技術(shù)可以清晰顯示斑塊的位置、形態(tài)及大小。但是由于MSCTA檢查需要使用碘對比劑，對嚴(yán)重的腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全的病人，對碘試劑過敏患者，限制了其使用范圍。序列IFIR具有無創(chuàng)性、無腎毒性及無對比劑副作用，是呼吸觸發(fā)的具有選擇性翻轉(zhuǎn)準(zhǔn)備和選頻翻轉(zhuǎn)脂肪抑制的三維穩(wěn)態(tài)自由進動序列，在清晰顯示腹主動脈及腎動脈的同時，能抑制腎實質(zhì)、下腔靜脈及腎靜脈等背景信號，使得腎動脈內(nèi)分支顯示更加清晰[3]。

IFIR及MSCTA均能很好的顯示腎動脈，并能夠獲得滿意的圖像。本組IFIR序列顯示的腎動脈檢出率為97.6%，對比MSCTA檢查，可清晰顯示主腎動脈、副腎動脈，僅2支副腎動脈位置較低，斷面視野范圍限制而沒能夠顯示。IFIR序列顯示范圍較窄容易漏掉部分異位開口的腎動脈[4]。在RSA顯示方面，IFIR與MSCTA顯示腎動脈狹窄分別為32支、33支。對比兩組腎動脈顯示不同狹窄判斷達(dá)3支，1支腎動脈在IFIR序列顯示為起始段輕度狹窄，在MSCTA圖像顯示為正常，但是血管迂曲，從而導(dǎo)致在IFIR序列出現(xiàn)錯判。2支腎動脈狹窄在IFIR序列上主要由患者年齡過大，在MSCTA顯示附壁鈣化斑塊存在，在測量上有一定的誤差而導(dǎo)致誤判，1支在IFIR序列顯示為中度狹窄，而在MSCTA序列顯示為重度狹窄。1支左側(cè)腎動脈在IFIR序列顯示正常，而在MSCTA表現(xiàn)為中度狹窄。兩者檢查方法檢出腎動脈狹窄一致性達(dá)87.9%。

MSCTA在顯示血管壁鈣化方面具有明顯優(yōu)勢。通過重建后能多方位顯示腎動脈的走行，顯示的范圍足夠大，對比劑充盈后能夠清晰顯示腎動脈的形態(tài)、走行，在腎動脈主干顯示清晰度優(yōu)于IFIR。由于MSCTA需要注射造影劑對腎動脈進行顯影，腎動脈血液循環(huán)快，2～3 s后皮質(zhì)就開始顯影，且密度很高，掩蓋了腎內(nèi)小分支的顯示。而IFIR檢查無需對比劑，使用背景抑制后能很好地顯示遠(yuǎn)側(cè)段腎動脈的分支，在分支顯示方面IFIR優(yōu)于MSCTA[5]。本研究中在IFIR序列上下腔靜脈僅2例未見顯影，其余均可見不同程度顯影。但觀察圖像可見下腔靜脈管壁呈高信號顯示，管腔內(nèi)無血流樣高信號，重建后可以顯示下腔靜脈，結(jié)合原始圖像或通過剪切后不影響圖像觀察及診斷。腎靜脈能夠很好地抑制，所有圖像均未見腎靜脈顯示。而MSCTA采用的是跟蹤觸發(fā)技術(shù)，所見圖像無下腔靜脈及腎靜脈顯影。

綜上所述,IFIR序列序列能較好地顯示腎動脈，在顯示腎動脈及腎動脈狹窄方面與MSCTA一致性較高，且具有無創(chuàng)性、無對比劑的副作用及無輻射等優(yōu)點，安全性高，可作為腎性高血壓或腎動脈狹窄患者首選的篩查手段。