王保國(guó)，曹 奕，李 芹，賈澤坤，馬 月，王振亞，陳倩倩

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著中老年人的健康及生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，無論農(nóng)村或者城市居民，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦卒中檢出率有逐年升高的趨勢(shì)，40～64歲腦卒中患病人數(shù)占45.63%[1]。因此，應(yīng)積極制定出更為有效的防治措施，全面推廣適合中國(guó)國(guó)情及高危人群的干預(yù)手段，進(jìn)一步降低腦卒中對(duì)中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)及居民健康所產(chǎn)生的危害[2]。目前，腦卒中后的康復(fù)治療是中西醫(yī)研究治療的熱點(diǎn)，中醫(yī)圍繞針刺療法展開的研究較多?；谀X卒中“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)“祛瘀生新”理論，筆者在臨床上運(yùn)用灸刺督脈療法治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中，臨床療效較為顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2015》[3]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中風(fēng)病氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙Y見：肢體偏枯無力麻木，口舌歪斜，面色淡白或萎黃，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)淡紫或伴瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈象細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)中風(fēng)病氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在發(fā)病后7 d至6個(gè)月之間；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stoke scale，NIHSS)評(píng)分7～29分、改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)評(píng)分2～4分的腦卒中患者，避免病情過輕或病情過重影響療效判定；④年齡為40～75歲；⑤知情同意并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、腦栓塞及出血性腦梗死者；③外傷、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腦卒中患者；④病程小于7 d，生命體征不穩(wěn)定或伴有感染的重癥患者；⑤有嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變、或伴嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者；⑥失語或有意識(shí)障礙不能配合治療、完成評(píng)分的患者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧年齡小于40歲或超過75歲者。

1.4 一般資料 經(jīng)過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取41例于2016年1月至2018年8月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科住院的缺血性腦卒中患者，入院首診醫(yī)師通過中醫(yī)辨證，診斷為氣虛血瘀型。將41例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組20例和治療組21例，其中對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡(62.80±6.61)歲，平均病程(1.95±0.83)個(gè)月；治療組中男11例，女10例，平均年齡(61.00±6.39)歲，平均病程(1.90±0.70)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.241，P=0.623；年齡：t=0.887，P=0.381；病程：t=0.190，P=0.851)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 一般治療 所有入組患者若合并有高血壓、糖尿病、血脂異常等均予以基礎(chǔ)病管理，同時(shí)規(guī)范服用抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊類藥物以規(guī)范腦卒中二級(jí)預(yù)防。入院后所有入組患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、免疫系列、生化、心電圖等檢查，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

2.1.2 對(duì)照組 依據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]定位標(biāo)準(zhǔn)：患者取仰臥位，用0.30 mm×40 mm毫針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162270894)，取頭皮針頂顳前后斜線、氣海、雙側(cè)血海，患側(cè)肢體極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、委中、足三里、三陰交，予以常規(guī)針刺，其中氣海、足三里用補(bǔ)法，血海、三陰交用瀉法，其余腧穴平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，期間行針1次，每日1次，連續(xù)治療14 d。

2.1.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用灸刺督脈療法。具體方法：取神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)七穴，其中百會(huì)穴采用艾灸治療，大椎穴采用刺絡(luò)治療，其余腧穴予以針刺治療(平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，期間行針1次，每日1次)。參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社《刺法灸法學(xué)》[6]操作方法。百會(huì)穴艾灸：采用溫和灸，患者取坐位，灸架固定于百會(huì)穴，置入無煙艾條(上海泰成科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第2270981號(hào))進(jìn)行溫和灸30 min。大椎穴刺絡(luò)：采用三棱針(蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270802號(hào))點(diǎn)刺法，患者取坐位，按揉大椎穴使其局部充血，常規(guī)無菌操作后，左手固定腧穴區(qū)域，右手拇指、食指握持針柄，中指指腹緊貼針身，預(yù)留針尖2～3 mm，與皮膚呈90°角度快速刺入腧穴，快速出針，待出血1～2 mL后用無菌干棉簽按壓止血，每日1次。灸刺督脈療法連續(xù)治療14 d。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 NIHSS評(píng)分 NIHSS是目前用于評(píng)估卒中神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的主要手段之一，該量表主要從患者的意識(shí)、有無凝視及視野缺損、有無面癱、肢體功能、共濟(jì)失調(diào)、感覺功能、語言功能、有無構(gòu)音障礙及忽視等方面來計(jì)算患者得分情況，進(jìn)而判斷患者神經(jīng)功能缺損程度，總分為42分，所得分值與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。本研究主要評(píng)價(jià)中度缺血性腦卒中的療效，對(duì)于NIHSS≤6分的輕型腦卒中患者、NIHSS≥30分重癥腦卒中患者，均不納入本研究范圍，輕型腦卒中患者往往缺乏典型神經(jīng)功能缺損癥狀，重癥腦卒中患者往往不能配合治療及量表評(píng)分，從而影響療效判定。

2.2.2 MRS評(píng)分 MRS作為評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損水平的判定指標(biāo)，由于其不僅對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可用于評(píng)價(jià)患者的社會(huì)生活能力，目前廣泛用于腦卒中臨床研究當(dāng)中。該量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基于患者臨床癥狀及生活自理情況將腦卒中患者分為0、1、2、3、4、5分，共6個(gè)等級(jí)[8]。對(duì)于MRS≤1分的輕型腦卒中患者和MRS評(píng)分為5分的重癥腦卒中患者不納入本研究范圍。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)NIHSS評(píng)分減分情況進(jìn)行療效判定。痊愈：評(píng)分減少率為90%～100%；顯效：評(píng)分減少率為46%～89%；有效：評(píng)分減少率為18%～45%；無效：評(píng)分減少率<18%。評(píng)分減少率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后NIHSS、MRS評(píng)分比較 兩組患者治療后NIHSS及MRS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，治療組NIHSS及MRS評(píng)分差值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS、MRS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

4 討論

《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[9]顯示，中國(guó)40歲以上人群中有15%面臨腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率以9%的速度攀升，且呈明顯年輕化趨勢(shì)。同時(shí)缺血性腦卒中發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，因此，對(duì)缺血性腦卒中病因、病機(jī)、診斷及治療的研究是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于臟腑陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂所致，陽亢化風(fēng)、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)已成為公認(rèn)的發(fā)病病機(jī)[10]。腦卒中恢復(fù)期又因氣血失調(diào)，血脈不暢，氣虛則血瘀，而后遺經(jīng)絡(luò)諸證。根據(jù)中醫(yī)理論，腦卒中的病位在腦之絡(luò)脈，治療應(yīng)以“活血通絡(luò)、祛瘀生新”為大法。又因氣虛貫穿于腦卒中的全過程，故除活血化瘀、清除腦絡(luò)瘀阻外，還應(yīng)該補(bǔ)氣行滯，使氣旺血運(yùn)、氣行瘀除，瘀去而生新。故清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中，著重論述了腦卒中氣虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立了“補(bǔ)陽還五湯”“通竅活血湯”等著名方劑，現(xiàn)代諸多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，“補(bǔ)陽還五湯”治療氣虛血瘀型腦卒中療效確切[11-13]。

督脈為陽脈之海，手足六陽經(jīng)皆與督脈會(huì)于大椎，督脈在循行路線上通過主干及其分支與腦發(fā)生了直接或間接的聯(lián)系，成為與腦聯(lián)系最為廣泛的經(jīng)絡(luò)，故通過灸刺督脈，可以直達(dá)病所，溝通腦、心、腎，以調(diào)節(jié)全身氣血。《針灸資生經(jīng)》載：“百會(huì)、大椎，治中風(fēng)暴卒、小兒身強(qiáng)、角弓反張?！薄夺樉姆暝础份d：“百會(huì)、大椎，治中風(fēng)入臟，皆危之證。”《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之?！薄督饏T要略》載：“干血去，則邪出正旺。”基于中風(fēng)病“氣虛血瘀”病機(jī)特點(diǎn)，臨證治療采用灸刺督脈以“祛瘀生新”。

課題組前期圍繞灸刺督脈展開研究發(fā)現(xiàn)，艾灸百會(huì)、大椎刺絡(luò)對(duì)缺血性腦卒中患者炎癥細(xì)胞因子、Caspase-3、Caspase-9及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)均有不同程度的干預(yù)作用，同時(shí)對(duì)大腦皮質(zhì)生物電活動(dòng)及局部腦血流有良性調(diào)節(jié)作用，能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀[14-17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸百會(huì)、大椎刺絡(luò)對(duì)大腦中動(dòng)脈阻塞再灌注模型大鼠，血清VEGF、VEGFR-2表達(dá)，大腦皮質(zhì)區(qū)CD34、CD133灰度值均有不同程度影響，提示該療法對(duì)血管新生因子有良性調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)梗死區(qū)域血管新生[18]。

艾灸療法是以艾草點(diǎn)燃后熏灼相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴或者病變部位，以達(dá)到防治疾病的傳統(tǒng)治療方法，艾灸通過以溫促通、以溫促補(bǔ)、以溫促瀉的方式達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽、補(bǔ)益氣血的作用[19]。《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“火氣已通，血脈乃行”，充分說明了艾灸具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用。任秦有等[20]研究發(fā)現(xiàn)，正常成年人連續(xù)對(duì)百會(huì)進(jìn)行艾灸5 d后，大腦后動(dòng)脈血流速度明顯增快，血管阻力指數(shù)顯著降低，局部血流量明顯增加。姚寶龍[21]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸百會(huì)可通過改善缺血性腦卒中患者腦部血液流變學(xué)及血脂水平，從而改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床療效確切。由此可見，艾灸百會(huì)對(duì)改善腦部血液循環(huán)具有調(diào)節(jié)作用。

刺絡(luò)療法是一種通過三棱針對(duì)淺表絡(luò)脈、特定腧穴進(jìn)行針刺，放出適量血液，以治療疾病的中醫(yī)傳統(tǒng)方法，該療法在臨床上應(yīng)用廣泛，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、療效顯著的特點(diǎn)[22]?！拜谊悇t除之”的刺絡(luò)治療原則首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中對(duì)于針刺的論述，一半均為描述刺絡(luò)放血療法[23]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時(shí)，古人以刺絡(luò)放血療法祛除血脈中的瘀血以及各種阻滯經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)，以達(dá)“疏經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血”之功[24]。在此理論基礎(chǔ)上，經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐及理論探索，刺絡(luò)放血療法的治病機(jī)制和應(yīng)用范圍已大大豐富，現(xiàn)代學(xué)者賀普仁教授“賀氏三通法”之一的“強(qiáng)通法”，就是以三棱針針刺為主的刺絡(luò)放血法，提出“以血行氣”的觀點(diǎn)[25]。

督脈通髓達(dá)腦，是陽氣陰精入腦的途徑，對(duì)氣血具有調(diào)節(jié)作用。歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說，同時(shí)，百會(huì)穴為“百穴之巔”，取其艾灸，能溫陽生新、升清復(fù)用，以起溫陽升清之功；大椎穴為“諸陽之會(huì)”，取其刺絡(luò)，可瀉陽之亢、祛絡(luò)之瘀，以起刺絡(luò)祛瘀之效；兩穴同為督脈要穴，二者合用，既可祛其血瘀之標(biāo)，又能復(fù)其失用之本，以達(dá)祛瘀生新之效，虛實(shí)并調(diào)、標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果顯示，治療組NIHSS及MRS評(píng)分差值與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示灸刺督脈治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中臨床療效確切，優(yōu)于常規(guī)針刺治療，其具體機(jī)制可能是灸刺督脈療法作用于腦竅，通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，從而達(dá)到“活血通絡(luò)、祛瘀生新”之目的，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。灸刺督脈療法臨床療效確切，值得納入腦卒中后康復(fù)臨床應(yīng)用。