鄭 璇，陳亞媛，喬海法，高昕妍

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100000)

近年來，隨著針灸在國際上認(rèn)可度與知名度的提升，其治療效果亦得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支撐。但由于針灸具體治療機(jī)制尚不明確，且常存在穴位與非穴位區(qū)域針刺療效差異不明顯的問題，使得針灸的療效、穴位的存在與否受到質(zhì)疑，影響針灸的國際化進(jìn)程。

“腧穴敏化”現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)和研究證明了穴位的特異性。人體在正常狀態(tài)下，腧穴處于“靜息狀態(tài)”；當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時，通過神經(jīng)源性牽涉反應(yīng)誘發(fā)體表穴位產(chǎn)生感覺異變，將穴位轉(zhuǎn)化為“激活狀態(tài)”，稱之為腧穴敏化[1]。其具有多樣性、普遍性、規(guī)律性、功能性、特異性、動態(tài)性的特點(diǎn)[2]。有研究表明，腧穴敏化機(jī)制與肥大細(xì)胞聚集[3-4]、局部微循環(huán)灌注增加[5-6]、超極化激活的內(nèi)向電流[7]密度增加有一定關(guān)聯(lián)，并在胃腸黏膜損傷、膝骨關(guān)節(jié)炎、哮喘等疾病的臨床及基礎(chǔ)研究中得到了一定的驗(yàn)證。但目前的研究較分散，多數(shù)研究集中在膝骨關(guān)節(jié)炎的動物實(shí)驗(yàn)中，臨床實(shí)驗(yàn)較少。筆者通過文獻(xiàn)檢索的方式，系統(tǒng)總結(jié)腧穴敏化狀態(tài)的可能發(fā)生機(jī)制。

1 肥大細(xì)胞與腧穴敏化

肥大細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞，主要來源于骨髓前體細(xì)胞，并以前體細(xì)胞的形式在血液中運(yùn)輸，到達(dá)組織后分化成熟[8]。成熟后的肥大細(xì)胞可分布于皮膚、鼻腔及腸道黏膜中[8]。肥大細(xì)胞可對病毒、細(xì)菌侵襲、機(jī)械刺激、熱刺激等多種理化刺激作出反應(yīng)，迅速釋放顆粒中的遞質(zhì)，并釋放快速合成脂質(zhì)遞質(zhì)，最后釋放新合成的細(xì)胞因子及趨化因子。

當(dāng)機(jī)體受到機(jī)械刺激時，機(jī)械刺激通過細(xì)胞外基質(zhì)傳遞,并通過黏附因子傳遞到細(xì)胞內(nèi)骨架,最終引起細(xì)胞響應(yīng)[8]，并有研究發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞與經(jīng)絡(luò)有一定關(guān)聯(lián)[9]。而針灸屬于理化刺激的一種，理化因素引起肥大細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，將腧穴敏化現(xiàn)象的機(jī)制與肥大細(xì)胞聯(lián)系起來。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時，腧穴敏化部位局部形成“敏化池”，誘導(dǎo)神經(jīng)肽-肥大細(xì)胞-致敏物質(zhì)釋放,同時激活中樞神經(jīng)的不同水平發(fā)生敏化[10]。并且，針灸對肥大細(xì)胞具有雙向調(diào)控作用[11]，即在生理或病理狀態(tài)下，針刺相關(guān)穴位，使得病變區(qū)域肥大細(xì)胞及其脫顆粒數(shù)目增加或者減少。

目前，肥大細(xì)胞與腧穴敏化機(jī)制研究的動物實(shí)驗(yàn)研究中，多數(shù)學(xué)者仍以膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型為基礎(chǔ)，研究肥大細(xì)胞與腧穴敏化的各種可能發(fā)生機(jī)制，只有少數(shù)研究者的研究涉及其他疾病的動物模型，如胃、腸黏膜損傷，哮喘模型。但腧穴敏化機(jī)制較復(fù)雜，肥大細(xì)胞聚集所導(dǎo)致的腧穴敏化只是其中一種。

2 腧穴敏化與膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究

膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型是腧穴敏化機(jī)制研究的經(jīng)典模型，絕大多數(shù)研究者采用此種模型研究腧穴敏化的機(jī)制。在不同的實(shí)驗(yàn)中，研究者分別利用光成像、電鏡成像等技術(shù)觀察穴位局部微循環(huán)、局部超微結(jié)構(gòu)的變化、敏化狀態(tài)下肥大細(xì)胞時空特征和神經(jīng)細(xì)胞電流變化，以實(shí)驗(yàn)觀察的不同結(jié)果，闡述膝骨關(guān)節(jié)炎模型中腧穴敏化的相關(guān)機(jī)制。

2.1 腧穴敏化狀態(tài)與肥大細(xì)胞的時空特征 肥大細(xì)胞的時空特征主要指不同時間節(jié)點(diǎn)敏化穴位區(qū)域肥大細(xì)胞聚集數(shù)量與脫顆粒率的變化，體現(xiàn)腧穴敏化的“動態(tài)性”“特異性”等特點(diǎn)，在具體實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證中，王巧俠等[3-4,12]將雄性SD大鼠隨機(jī)分為正常組、生理鹽水組、模型組，采用右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射單碘乙酸鹽的方式制備膝骨關(guān)節(jié)炎模型，并將不同組別依照時間節(jié)點(diǎn)再分為5個亞組。于模型復(fù)制成功后當(dāng)天、第7天、第14天、第21天、第28天時取鶴頂、陽陵泉、委中穴區(qū)局部皮膚組織,采用甲苯胺藍(lán)染色法檢測肥大細(xì)胞。結(jié)果顯示，模型組大鼠穴位附近的肥大細(xì)胞及其脫顆粒率顯著高于對照組；模型組內(nèi)不同時間節(jié)點(diǎn)的肥大細(xì)胞及其脫顆粒率的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，穴位附近肥大細(xì)胞類胰蛋白酶、5-羥色胺、組胺存在共表達(dá)現(xiàn)象。結(jié)果表明膝骨關(guān)節(jié)炎敏化的腧穴附近肥大細(xì)胞的表達(dá)存在時空特異性，并且穴位的敏化與肥大細(xì)胞聚集與細(xì)胞脫顆粒率有關(guān)。其釋放的胰蛋白酶、5-羥色胺、組胺在穴位敏化中可能起到觸發(fā)作用。

2.2 腧穴敏化與電鏡下肥大細(xì)胞特征 電子顯微鏡下可清晰地觀察到敏化穴位區(qū)域的細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化情況，驗(yàn)證穴位與非穴位區(qū)域細(xì)胞的差異。秦萍萍等[13-14]將雄性SD大鼠隨機(jī)分為正常組、生理鹽水組、模型組，采用腔內(nèi)注射單碘乙酸鹽的方式制備膝骨關(guān)節(jié)炎模型，模型制備成功14 d后采用透射電鏡觀察膝骨關(guān)節(jié)炎敏化穴位(鶴頂穴、委中穴)區(qū)域肥大細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)模型組委中穴肥大細(xì)胞形態(tài)正常，鶴頂穴區(qū)肥大細(xì)胞顆粒脫出,顆粒膜相互融合,脫顆粒后遺留有空泡。在不同穴區(qū)肥大細(xì)胞脫顆粒細(xì)胞數(shù)目的對比中，鶴頂穴區(qū)脫顆粒細(xì)胞數(shù)目變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而委中穴區(qū)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果在闡明腧穴敏化機(jī)制的同時，充分說明腧穴敏化具有“特異性”。

2.3 腧穴敏化與局部微循環(huán)特征 劉瀟瀟等[6]為驗(yàn)證組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)層面的變化與腧穴敏化之間的關(guān)系，采用光聲成像技術(shù)對實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行成像觀察，并對比各組之間相關(guān)指標(biāo)的變化，具體操作方式如下：將12只雄性BALB/C小鼠隨機(jī)分為空白組、膝骨關(guān)節(jié)炎組、假模型組，每組4只。膝骨關(guān)節(jié)炎模型制備成功后第14天，觀察各組小鼠左膝關(guān)節(jié)組織形態(tài)學(xué)改變；對各組小鼠左側(cè)后肢足三里、陽陵泉及非穴進(jìn)行成像,運(yùn)用微血管量化算法計(jì)算穴位及非穴區(qū)域微血管彎曲度、微血管直徑百分比及密度。結(jié)果顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎組小鼠左膝關(guān)節(jié)軟骨侵蝕基質(zhì)流失,表層剝蝕并變形,中層囊腫形成，其他2組軟骨無明顯變化；運(yùn)用微血管量化算法計(jì)算3組小鼠穴位及非穴區(qū)域微血管彎曲度、微血管直徑百分比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組間的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故推斷穴位敏化狀態(tài)與局部微循環(huán)的變化有一定的關(guān)聯(lián)，但未提及具體的關(guān)聯(lián)及變化機(jī)制。局部微循環(huán)變化的實(shí)驗(yàn)亦表明腧穴敏化具有“特異性”，只有在敏化穴位區(qū)域，微循環(huán)變化最為明顯。

2.4 腧穴敏化與超極化激活的內(nèi)向電流 有研究表明，超極化激活的內(nèi)向電流參與了外周和中樞敏化的形成[15]，但其具體機(jī)制尚不明確。馬永圓[7]為研究超極化激活內(nèi)向電流在膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型中參與腧穴敏化的相關(guān)機(jī)制，將實(shí)驗(yàn)分為3部分：

第一部分探索適用于穴位敏化研究的膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型并篩選合適的評判指標(biāo)，最終確立以1 mg單碘醋酸鹽膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射誘導(dǎo)的膝骨關(guān)節(jié)炎動物模型，并選擇外膝眼作為敏化研究的穴位，以穴位痛閾值、肥大細(xì)胞脫顆粒比率兩個指標(biāo)作為判斷穴位敏化的標(biāo)準(zhǔn)。

第二部分實(shí)驗(yàn)探究電針膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠敏化穴位療效，結(jié)果證實(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎早期接受電針敏化穴治療可有效減輕病理損傷，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；中期及晚期電針敏化穴位不能減輕病理損傷，鎮(zhèn)痛作用逐步減弱。

第三部分實(shí)驗(yàn)，探究超極化激活內(nèi)向電流在穴位敏化中的作用。此部分驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)分為4部分，前3部分每部分分兩組，即偽模型組(生理鹽水注射膝骨關(guān)節(jié))與膝骨關(guān)節(jié)炎模型組，每組各6只SD大鼠，每一部分大鼠均在模型復(fù)制第14天后取背根神經(jīng)節(jié)，分別進(jìn)行全細(xì)胞檢測、蛋白免疫印跡檢測、免疫熒光檢測。第4部分實(shí)驗(yàn)又分4個亞組，即①偽模型+生理鹽水組；②偽模型+超極化激活的環(huán)核拮抗劑組；③膝骨關(guān)節(jié)炎模型+生理鹽水組；④膝骨關(guān)節(jié)炎模型+超極化激活的環(huán)核拮抗劑組。每個亞組6只雄性SD大鼠。第①③④組的大鼠，于模型復(fù)制14 d后，進(jìn)行穴位機(jī)械痛閾測試，測試結(jié)束后，間隔1 h，給予大鼠腹腔注射等量生理鹽水或超極化激活的環(huán)核拮抗劑，再次間隔1 h，重復(fù)測量穴位機(jī)械痛閾。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位致敏后背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞超極化激活的內(nèi)向電流密度增加；穴位敏化后雙側(cè)L5背根神經(jīng)節(jié)的2型超極化激活的內(nèi)向電流表達(dá)上調(diào)；超級化激活內(nèi)向電流阻斷劑逆轉(zhuǎn)穴位敏化現(xiàn)象。這一結(jié)果證實(shí)了腧穴敏化狀態(tài)的形成與內(nèi)向電流有關(guān)。

2.5 腧穴敏化與其他模型 丁寧等[16]利用球囊加壓法復(fù)制家兔急性心肌缺血模型，在實(shí)驗(yàn)開始當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)，固定球囊,第7天利用球囊加壓制備心肌缺血模型。并于實(shí)驗(yàn)開始當(dāng)天、第7天、第8天采用激光散斑血流成像技術(shù)監(jiān)測各組家兔雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門及心俞穴血流灌注量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第8天雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心俞穴血流灌注量較對照組顯著升高(P<0.05)，說明腧穴敏化狀態(tài)與微循環(huán)有一定關(guān)聯(lián)。此外，研究者分別通過急性胃黏膜損傷大鼠模型和哮喘動物模型驗(yàn)證了P物質(zhì)可以和肥大細(xì)胞在腧穴敏化機(jī)制中起到相似的作用，敏化的腧穴局部P物質(zhì)含量顯著升高，表明腧穴敏化狀態(tài)與P物質(zhì)有一定的關(guān)聯(lián)[17-18]。

3 討論

腧穴敏化的機(jī)制復(fù)雜，與肥大細(xì)胞、P物質(zhì)、局部微循環(huán)、超極化激活的內(nèi)向電流的活動均有一定關(guān)聯(lián)，但腧穴敏化狀態(tài)具體的觸發(fā)機(jī)制，目前尚不明確。在膝骨關(guān)節(jié)炎的動物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)腧穴敏化狀態(tài)的幾種可能的發(fā)生機(jī)制：①當(dāng)病理狀態(tài)下，各種理化因素刺激，腧穴部位的肥大細(xì)胞聚集，脫顆粒細(xì)胞增多，肥大細(xì)胞脫顆粒率增加，同時發(fā)現(xiàn)不同時間點(diǎn)的肥大細(xì)胞及其脫顆粒率有很大區(qū)別，由此推斷，肥大細(xì)胞聚集與其脫顆粒率的增加是可能導(dǎo)致腧穴敏化狀態(tài)的一個重要原因。而敏化狀態(tài)腧穴附近的胰蛋白酶、5-羥色胺、組胺等物質(zhì)比正常部位顯著增加，可能是觸發(fā)腧穴敏化狀態(tài)的原因，但具體觸發(fā)機(jī)制尚不明了。②腧穴敏化狀態(tài)下局部微循環(huán)灌注量顯著增加，由此反推，腧穴敏化狀態(tài)與局部微循環(huán)有一定關(guān)聯(lián)。③穴位致敏后超極化激活內(nèi)向電流的密度增加，阻斷超極化激活內(nèi)向電流后腧穴敏化現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)，證實(shí)超極化激活內(nèi)向電流影響穴位敏化狀態(tài)。

腧穴敏化是機(jī)體在病理狀態(tài)下的一種特殊表現(xiàn)，可有多種敏化形式，如形敏、熱敏、壓敏、痛敏[19]。每一種敏化形式又可以有不同的臨床表現(xiàn)，如形敏患者在敏化腧穴部位可出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、皮膚松弛、斑丘疹、結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。臨床研究證實(shí)，阿是穴[20]、筋膜刺痛點(diǎn)[21]亦是敏化狀態(tài)腧穴的一種，并可根據(jù)不同疾病特定的敏化穴位進(jìn)行治療[22]，往往能取得較好的治療效果。但目前關(guān)于腧穴敏化的機(jī)制尚處于推論階段，具體的發(fā)生機(jī)制仍需不斷的探索研究，以更好地為臨床治療服務(wù)。