黃應(yīng)麗,梁國怡,王朋朋,楊 潔

(廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西 南寧,530021)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會生活方式的改變，中國癌癥病發(fā)率、死亡率呈增長趨勢。傳統(tǒng)的腫瘤治療模式以治療疾病本身為主，較少關(guān)注腫瘤患者的精神心理狀態(tài)[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)患者的心理狀況可以影響腫瘤進(jìn)展及預(yù)后[2]，以人文關(guān)懷為目的心理治療逐漸受到腫瘤患者的青睞[3]，但是對抑郁這一常見心理疾病的關(guān)注相對較少。抑郁癥對個人和社會的危害較大，輕度抑郁表現(xiàn)為一些軀體癥狀如反復(fù)焦慮、情緒低落、乏力、食欲不振、失眠、輕微疼痛等，嚴(yán)重時可影響個人學(xué)習(xí)交流、生活和工作，甚至出現(xiàn)自殘或自殺行為。本文對腫瘤患者抑郁狀態(tài)的流行病學(xué)分析、相關(guān)影響因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法等方面進(jìn)行綜述，旨在為腫瘤患者心理干預(yù)提供參考，以促進(jìn)腫瘤醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的發(fā)展。

1 腫瘤患者抑郁狀況的流行病學(xué)分析

腫瘤會對人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)造成廣泛且不同程度的破壞，進(jìn)而對抑郁癥狀的形成和發(fā)展產(chǎn)生影響[4]，主要癥狀表現(xiàn)為情緒、興趣不高，甚至有輕生的欲望。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[5]指出，國外腫瘤抑郁癥發(fā)生率為3.6%～57%，國內(nèi)發(fā)生率為24%～76%。既往研究[6-7]也指出，結(jié)直腸癌患者抑郁發(fā)生率為16%～54.37%，焦慮發(fā)生率為12.91%～43%。利用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者進(jìn)行分析和測量，結(jié)果顯示被調(diào)查的患者中有18.8%的患者受到抑郁癥狀的影響[8]。當(dāng)采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者抑郁狀態(tài)時，骨惡性腫瘤患者抑郁發(fā)生率為42.22%[9]。

2 腫瘤患者抑郁的相關(guān)因素

2.1 與腫瘤疾病相關(guān)的因素

多項研究表明，腫瘤相關(guān)抑郁的發(fā)生主要與病程、分期、治療方式、腫瘤類型和疼痛等方面有關(guān)。李麗梅等[10]對癌癥患者病程進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)病程越長的患者較容易出現(xiàn)抑郁癥狀。有學(xué)者以乳腺癌患者[11]、結(jié)直腸癌患者[12]、肺癌患者[13]、卵巢癌患者[14]、老年惡性腫瘤患者[15]為研究對象，調(diào)查腫瘤分期對患者心理狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示高病理分期患者易出現(xiàn)抑郁障礙。對待腫瘤的治療形式選擇和治療效果能夠一定程度上影響患者的心理狀態(tài)。有研究[16-17]表示已經(jīng)接受化療的患者抑郁分值高于正常分值，而接受姑息治療患者抑郁的檢出率高于接受同期化療或放療的患者[18]。有研究[19]分析化療頻率直接影響患者心理狀態(tài)，次數(shù)在2次或2次以上時發(fā)生抑郁的病例數(shù)量隨之增多。在手術(shù)治療方面，蘇莉等[20]發(fā)現(xiàn)惡性婦科腫瘤患者在行開腹手術(shù)前普遍存在抑郁障礙，并且抑郁程度高于術(shù)后；圍手術(shù)期行開胸手術(shù)的患者，其焦慮情緒發(fā)生風(fēng)險較高[21]。此外，陳亮等[22]選取行手術(shù)治療的腦腫瘤患者為研究對象，通過手術(shù)前后的對比分析，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤患者的抑郁風(fēng)險高于腦膠質(zhì)瘤患者。其他研究[23]也報道了血液腫瘤患者比實體腫瘤患者更易于患抑郁。多項研究[15，24-26]均認(rèn)為疼痛是導(dǎo)致患者抑郁的獨立危險因素，癌癥疼痛給患者造成軀體傷痛的同時，也會給患者帶來不同程度的心理不良刺激。一項關(guān)于癌癥患者疼痛與抑郁的研究中顯示，被調(diào)查者發(fā)生抑郁心理的百分率高達(dá)86.70%[27]。國外學(xué)者Charles 等[28]研究證實癌癥患者抑郁與疼痛有較大的關(guān)系。

2.2 非腫瘤疾病相關(guān)因素

對于非疾病相關(guān)因素與抑郁的聯(lián)系尚存在爭議。一般來說，女性發(fā)生抑郁的風(fēng)險是男性的2～3倍，但針對腫瘤患者發(fā)病的研究結(jié)果顯示無性別差異[29]。有研究[30]對惡性腫瘤患者抑郁影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示抑郁癥狀組患者比非抑郁癥狀組患者平均年齡大。王昱等[31]對不同年齡階段惡性腫瘤患者抑郁狀況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)中老年組患惡性腫瘤相關(guān)性抑郁的風(fēng)險高于青少年和青壯年組。隨著社會經(jīng)濟(jì)、文化、教育的發(fā)展，人們總體幸福感指數(shù)增加，但癌癥患者總體幸福感與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)[32]，提示經(jīng)濟(jì)收入和文化程度低的患者抑郁發(fā)病率較高。婚姻狀況對腫瘤患者心理存在不同程度的影響，特別是當(dāng)女性患者因婚姻不和諧導(dǎo)致心理狀態(tài)不穩(wěn)定時，抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險較高[14,25]。此外，已婚的婦科惡性腫瘤患者抑郁發(fā)生率高于未婚患者[19]。其他影響因素如醫(yī)保類型、知情情況、居住地和KPS評分等與抑郁發(fā)病具有一定相關(guān)性[33]。

3 抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)[34]，焦慮癥的診斷需要至少6個月內(nèi)大部分時間表現(xiàn)為過度的、難以控制的焦慮和擔(dān)心，這種焦慮和擔(dān)心對生活或社會功能造成了損害，并至少有以下伴隨癥狀中的3條：①坐立不安或感到緊張；②易感疲乏；③注意力難以集中；④易怒；⑤肌肉緊張；⑥睡眠障礙。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者在過去2周的時間內(nèi)至少有以下5種癥狀：①傷感，感覺孤獨絕望；②對大多數(shù)事情失去動力和信心；③體質(zhì)量或食欲的顯著變化；④失眠或早醒；⑤明顯的精神運動性亢奮或遲滯;⑥疲倦或缺乏精神力；⑦感覺自我存在沒有任何的意義；⑧對待事物難以集中注意力無法完成；⑨反復(fù)出現(xiàn)自殺的念頭或計劃。

4 治療

4.1 中醫(yī)治療

抑郁癥歸屬中醫(yī)“郁癥”范疇，認(rèn)為郁癥是由于情志不舒、氣機淤積所造成的機體生理和心理的變化，主要與肝、脾、心三個臟腑有關(guān)，對應(yīng)為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)。中醫(yī)通過對抑郁癥患者機體的神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫功能的整體調(diào)節(jié)等來發(fā)揮抗抑郁作用，以達(dá)到天人合一的平衡。

4.1.1 中醫(yī)內(nèi)服方藥療法： 郭堤等[35]將60例中晚期肺癌患者隨機分為治療組及對照組，治療組在一般治療的基礎(chǔ)上采用解郁安神湯和中醫(yī)心理療法，對照組僅給予一般治療。該湯藥方中的柴胡、川楝子、郁金可疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，夜交藤、酸棗仁強心安神，白術(shù)、炙甘草補中健脾。通過對比治療前后患者免疫功能和抑郁量表評分得出治療組的干預(yù)效果優(yōu)于對照組，患者抑郁情緒明顯減輕，機體抵抗力有所增強。孟闊等[36]研究證明加味甘麥大棗湯具有疏肝解郁、滋養(yǎng)脾精、養(yǎng)血柔肝、活血安神等功效，能有效緩解腫瘤患者抑郁癥狀。康娜等[37]選取62例腫瘤合并抑郁患者為研究對象，給予加味逍遙顆粒連續(xù)服用2個療程，治療4周后總有效率為56.40%，且與機體免疫狀態(tài)相關(guān)的T淋巴細(xì)胞水平上升，提示加味逍遙顆粒益于改善腫瘤患者抑郁狀態(tài)。此外，研究[38]顯示靜脈滴注艾迪注射液具有一定的抗抑郁作用，其成分包括人參、黃芪、刺五加、斑蝥，共同發(fā)揮抗疲勞、抗腫瘤、促進(jìn)造血、增強免疫功能等作用。此外，有研究[39]報道應(yīng)用中藥方“知樂膠囊”治療抑郁癥療效明顯，起效迅速、不良反應(yīng)少、患者依從性好，用藥6周后可緩解精神癥狀，且“知樂膠囊”具有強心補肝的功能。

4.1.2 中醫(yī)外治法

劉艷屏等[40]將針刺療法(取太沖、合谷、百會、印堂等穴位)應(yīng)用于40例腫瘤患者，并聯(lián)合應(yīng)用藥物共同治療，運用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)和健康問卷-9項(PHQ-9)評分工具評估患者抑郁狀態(tài)，結(jié)果顯示治療后針刺療法聯(lián)合藥物治療患者的評分低于治療前和僅使用抗抑郁藥物治療的患者。鄧小月等[41]將60例腫瘤患者分為針刺組(取合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、陽陵泉等穴)和西藥組(給予鹽酸舍曲林片)，分別治療1個月，結(jié)果顯示針刺組抗抑郁有效時間和癥狀改善程度不及西藥組，但對腫瘤伴發(fā)癥狀如疲乏、惡心嘔吐、失眠、食欲減弱等具有明顯的改善作用。劉艷玲[42]采用熱敏灸法干預(yù)惡性腫瘤患者抑郁狀態(tài)，取百會、神門、內(nèi)關(guān)、太沖，肝俞穴處行熱敏灸治療，1次/d，每穴灸20 min，持續(xù)21 d，結(jié)果顯示熱敏組療效優(yōu)于對照組，說明熱敏灸能進(jìn)一步改善腫瘤患者的抑郁。此外，中醫(yī)五行音樂在抑郁癥治療中應(yīng)用廣泛，魏歌[43]選取乳腺癌患者為研究對象，在普通治療的同時增加五行音樂療法，3 次/d，每次至少30 min，治療后乳腺癌患者的抑郁自評量表(SDS)評分及生命質(zhì)量測定表評分與治療前比較有顯著差異，提示醫(yī)師五行音樂療法簡單方便且經(jīng)濟(jì)，可一定程度上增強患者的積極樂觀精神和改善生活質(zhì)量。

4.2 西醫(yī)藥物治療

抗抑郁藥是一種通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)來消除抑郁情緒的精神藥物，是臨床治療抑郁癥的主要途徑，臨床常用中西醫(yī)結(jié)合輔助心理治療的方法來治療抑郁癥。常用的抗抑郁藥物有兩大類，一類是傳統(tǒng)的抗抑郁藥即三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)，其中TCAs主要有丙米嗪、阿米替林、氯米帕明等藥物，作用效果明顯，但機體耐受性低，不良反應(yīng)明顯，對心腦血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)影響較大，臨床不建議作為腫瘤患者抑郁的治療藥物[44]；另一類是新型的抗抑郁藥，包括①選擇性五羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭及氟伏沙明。SSRIs類藥物選擇性抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，不干擾去甲腎上腺素(NE)的釋放，抗膽堿能作用較輕，療效較TCAs高，安全性高，已成為治療抑郁癥的首選藥物[45]。有研究[41]將鹽酸舍曲林片與針刺治療應(yīng)用于腫瘤患者中，對比分析得出前者更易改善腫瘤患者的抑郁狀況；李泉等[46]采用前瞻性隨機非雙盲實驗方法選取腫瘤抑郁患者，實驗組50例患者給予帕羅西汀20 mg/d，療程28 d，空白組50例給予安慰劑，采用HAMD評價療效，結(jié)果顯示使用帕羅西汀后抑郁得分顯著降低，患者生活質(zhì)量明顯改善。②5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI)：常用有度洛西汀、文拉法辛，前者不抑制單胺氧化酶，是神經(jīng)元5-HT與NE再攝取的強抑制劑，可明顯改善抑郁心理癥狀和軀體癥狀；后者藥效發(fā)揮較快，口服吸收率高，但鎮(zhèn)靜作用較弱,，不良反應(yīng)包括出汗、全身疲乏、肢體震顫、惡心及焦慮癥狀等。文拉法辛膠囊與羥考酮緩釋片合用可控制癌痛程度， 穩(wěn)定心理癥狀，提高患者機體抵抗力和生活質(zhì)量[47]。③NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：代表藥物為米氮平，研究證明[48-49]米氮平結(jié)合SSRIs或SNRI治療對難治性抑郁癥療效顯著。

由于腫瘤疾病和抑郁癥具有復(fù)雜性和特殊性，在應(yīng)用抗抑郁藥物時需合理選擇療效好、安全性高、不良反應(yīng)少的藥物。充分考慮患者現(xiàn)有病史、既往史、家族遺傳史等因素與藥物的關(guān)系，熟悉抗抑郁藥物作用譜，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇藥物，如針對失眠患者可選擇米氮平、曲唑酮等改善睡眠的抗抑郁藥。此外，還需考慮抗抑郁藥和抗腫瘤藥物可能的藥物相互作用，以及單一藥物和聯(lián)合用藥對機體耐受度的影響、療效及成本效益。

4.3 心理治療

多數(shù)腫瘤合并抑郁患者會遭受疾病帶來的精神困擾和經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而表現(xiàn)為心境低落、興趣低下、思維遲緩、言語減少等癥狀。國內(nèi)外諸多研究顯示心理干預(yù)有利于改善腫瘤患者抑郁狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。李建娜等[50]對骨腫瘤患者實施綜合心理護(hù)理干預(yù)，包括為患者營造良好的環(huán)境，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，講解骨腫瘤相關(guān)知識，介紹成功案例樹以立信心，有效改善了患者消極情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)疾病康復(fù)。沈君霞等[51]研究證實認(rèn)知行為療法(CBT)能夠減輕肝癌晚期合并抑郁患者的抑郁癥狀，一定程度上提高生活質(zhì)量。此外，李婧[52]采用正念減壓訓(xùn)練對乳腺癌患者配偶進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示其能夠減輕照顧負(fù)擔(dān)、緩解焦慮和抑郁情緒，改善其心理健康，也指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注癌癥患者照顧者這一人群的心理健康?？傊?，無論是在直接治療還是護(hù)理工作方面，實行心理干預(yù)措施對腫瘤合并抑郁患者均是一種有益的嘗試。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式)強調(diào)心理社會因素同樣會對疾病發(fā)生和進(jìn)展產(chǎn)生影響，加強腫瘤患者抑郁心理的防治工作有利于促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。對于腫瘤合并抑郁狀況，國內(nèi)外有大量針對發(fā)生率、相關(guān)影響因素和診治方法的報道，但確切的病因和發(fā)病機制尚未明確。值得肯定的是，中西醫(yī)結(jié)合輔以心理療法是治療抑郁癥的主要方向，聯(lián)合應(yīng)用對改善腫瘤合患者抑郁癥狀、提升治療依從性具有積極意義。未來臨床工作中仍需建立一套完整的醫(yī)療照護(hù)體系，醫(yī)務(wù)工作者不僅要治療患者的疑難雜癥，更應(yīng)該以患者為中心，加強對患者內(nèi)心和情緒狀態(tài)的關(guān)注，為患者建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境。同時大力開展腫瘤抑郁癥相關(guān)的研究，積極探究病因和發(fā)病機制，開辟新的中西醫(yī)結(jié)合治療途徑，為臨床診治提供參考。