黎衍敏，王曉寧，謝天朋，劉林偉

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西省結(jié)石防治工程技術(shù)研究中心，贛州 341000）

近年來，軟性輸尿管鏡及配套碎石設(shè)備快速發(fā)展，為治療上尿路結(jié)石提供了一條更為安全有效的新途徑[1]。但傳統(tǒng)軟性輸尿管鏡碎石主要采用液體介質(zhì)（液相），如生理鹽水，滅菌水等，術(shù)中出血則易使介質(zhì)紅染、模糊而影響手術(shù)視野[2]。CO2氣體已常規(guī)應(yīng)用于腹腔鏡的氣腹中（氣相），近年來已有學(xué)者向膀胱內(nèi)灌注CO2氣體，在人工氣膀胱條件下順利完成膀胱內(nèi)各種微創(chuàng)操作，并取得了一定的經(jīng)驗[3，4]。腎盂腎盞作為人體的一個生理腔隙，亦可灌注CO2氣體，在氣相條件下進(jìn)行鏡檢或者碎石。本研究旨在探討CO2氣相軟性輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男，37歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石入院，既往身體健康。查體左腎區(qū)無叩擊痛，左輸尿管走行區(qū)無壓痛。入院完善術(shù)前常規(guī)檢查及泌尿系CT，KUB+IVU提示左腎單發(fā)結(jié)石，位于中盞，最大直徑為2.0cm，右腎未見異常；血分析、尿分析及尿培養(yǎng)、凝血分析、肝腎功能、胸部正位片、心電圖未見明顯異常，診斷為左腎結(jié)石。

病例2，女，31歲。因反復(fù)右側(cè)腰部不適2個月入院，已婚，順產(chǎn)育有1子。曾行右側(cè)ESWL，述曾有自行排出小結(jié)石史，無高血壓糖尿病等病史，無手術(shù)外傷及過敏史。入院完善術(shù)前常規(guī)檢查及泌尿系CT，KUB+IVU提示右腎單發(fā)結(jié)石，結(jié)石位腎盂輸尿管連接處，最大直徑為1.9cm，右腎輕度積水。左腎未見異常。診斷為右腎結(jié)石。血分析、凝血分析、肝腎功能、胸部正位片、心電圖未見明顯異常，尿分析提示白細(xì)胞（++），但患者無發(fā)熱，術(shù)前給予敏感抗生素抗感染治療3d，復(fù)查尿分析白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。

1.2 治療方法 兩例患者均采用全身麻醉，取截石位，因患者術(shù)前均未留置雙J管，故先使用輸尿管硬鏡行患側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù)，觀察輸尿管是否通暢，有無明顯狹窄、扭曲、占位病變，如無異常則留置斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲置入12F軟性輸尿管鏡導(dǎo)入鞘，更換為電子軟性輸尿管鏡，軟鏡灌注接口連接氣腹管，氣腹管連接氣腹機(jī)，灌注介質(zhì)為CO2氣體，設(shè)置壓力為10-12mmHg，根據(jù)術(shù)中視野的情況微調(diào)壓力的大小，連接無誤后經(jīng)軟鏡鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)先行鏡檢，尋及結(jié)石后即運(yùn)用鈥激光光纖進(jìn)行碎石(能量設(shè)定為0.8J×20Hz)，必要時請麻醉配合行呼吸間歇性暫停便于碎石，如術(shù)中視野不清導(dǎo)致無法繼續(xù)碎石，則立即改為注射器推注生理鹽水完成手術(shù)；對于部分位置角度較大的結(jié)石，必要時使用套石籃將結(jié)石套至腎盂內(nèi)再進(jìn)行碎石；碎石過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，如患者無法耐受CO2氣相環(huán)境下的手術(shù)，則立即停止手術(shù)并給予對癥治療；術(shù)后常規(guī)予以留置5F雙J管于患側(cè)上尿路。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即復(fù)查血常規(guī)，血?dú)夥治?，并常?guī)給予靜脈抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測患者術(shù)后生命體征。術(shù)后第2d給予復(fù)查KUB查看清石情況及雙J管位置，術(shù)后1個月再次復(fù)查KUB查看排石情況，如殘留較大結(jié)石，則行Ⅱ期手術(shù)清石，如殘留結(jié)石＜4mm則視為無意義結(jié)石，予以拔除雙J管。

2 結(jié)果

電子軟性輸尿管鏡沿軟鏡鞘進(jìn)入腎盂內(nèi)，視野清晰度尚可，腎盂內(nèi)尿液可沿軟鏡鞘流出體外，檢查腎盂內(nèi)未見新生物，尋見結(jié)石后，置入鈥激光光纖，調(diào)整功率開始碎石。例1碎石初期視野較清晰，隨著碎石進(jìn)行約10min，集合系統(tǒng)分泌的尿液和腎盂腎盞黏膜的滲血，產(chǎn)生氣液混合界面，導(dǎo)致視野不清，反復(fù)調(diào)整軟鏡及鞘的方向，并稍增大氣體流量，仍無法清除干擾，在此種視野下無法繼續(xù)手術(shù)，但患者生命體征無明顯變化，故更改為注射器推注生理鹽水順利完成手術(shù)。例2在碎石進(jìn)行約8min后亦出現(xiàn)與例1相似的情況，視野不清無法繼續(xù)手術(shù)，但生命體征無明顯變化，亦改為注射器推注生理鹽水完善手術(shù)。兩例患者手術(shù)時間分別為47min和55min，術(shù)后均無發(fā)熱，血?dú)夥治鰺o明顯異常；術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后尿液淡紅色，血常規(guī)檢查提示血紅蛋白無明顯變化，術(shù)后第2d復(fù)查KUB提示雙J管位置正常，均無較大結(jié)石殘留，術(shù)后1個月復(fù)查KUB提示兩例患者結(jié)石均已清除并予以拔除雙J管。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科疾病中最常見的病種之一，其人群發(fā)病率約為1%-5%[5]。目前，對于直徑約2cm的腎結(jié)石的治療方法首選體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）和軟性輸尿管鏡碎石術(shù)（FURL），其次可選擇微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）[6]。ESWL具有微創(chuàng)、不需麻醉等優(yōu)點(diǎn)。但結(jié)石清除率受結(jié)石大小、密度以及空間位置等影響，常常存在清石效率不理想等情況[7]。MPCNL治療腎結(jié)石療效確切，但需經(jīng)皮穿刺建立腎實質(zhì)通道，創(chuàng)傷性較大，且存在大出血、感染、鄰近器官損傷等并發(fā)癥[8]。F-URL利用人體內(nèi)部自然的腔道，在軟性輸尿管鏡下用鈥激光直接將結(jié)石擊碎，碎石效果確切，不需在身體上做任何切口，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[9]，臨床應(yīng)用愈加廣泛；但是良好的操作視野是軟性輸尿管鏡碎石成功的關(guān)鍵[10]，傳統(tǒng)軟性輸尿管鏡碎石主要采用生理鹽水、滅菌水或甘露醇等液體介質(zhì)（液相），如發(fā)生各種原因誘發(fā)的出血則易使介質(zhì)紅染、模糊、渾濁而影響視野觀察，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行[11]，國內(nèi)外目前對于這種情況尚無有效的解決方法；另外軟性輸尿管鏡與鞘之間的間隙很小，灌洗液回流慢，易引起腎盂內(nèi)高壓，從而導(dǎo)致灌洗液反流；研究顯示：腎盂內(nèi)灌注壓力達(dá)30 mmHg時即可產(chǎn)生反流[12]。在腎盂內(nèi)高壓時細(xì)菌與內(nèi)毒素通過靜脈或淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液及淋巴液循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重者可致尿源性膿毒血癥。

近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，CO2氣體已常規(guī)應(yīng)用于腹腔鏡的人工氣腹中。CO2氣體在人工氣膀胱中也得到了初步的應(yīng)用。研究表明：在CO2人工氣膀胱內(nèi)，膀胱鏡視野清晰，視覺效果可等同于水膀胱，可完成多數(shù)膀胱內(nèi)的微創(chuàng)操作[3]。因血液不會溶解在CO2氣體中，而是沉積在膀胱底，故電切時出血也不會使介質(zhì)紅染、混濁而影響手術(shù)視野及操作；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血，通過氣腹機(jī)增加CO2流量來適當(dāng)增加膀胱內(nèi)的壓力，從而減少膀胱內(nèi)出血的程度。在氣膀胱下進(jìn)行操作，避免了傳統(tǒng)水膀胱條件下電切時灌洗液外滲可能，且同樣可以使膀胱處在半充盈狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作[13]。文獻(xiàn)報道已有學(xué)者利用CO2氣體行軟性輸尿管鏡檢術(shù)并取得良好的效果[14]，而腎盂腎盞作為人體的一個生理腔隙，同樣可灌注CO2氣體，在人工氣相條件下進(jìn)行軟性輸尿管鏡檢查或者碎石術(shù)。

故本實驗在前期氣膀胱的基礎(chǔ)上，設(shè)計了采用氣腹機(jī)向腎盂內(nèi)灌注CO2氣體的氣相環(huán)境中進(jìn)行軟性輸尿管鏡碎石術(shù)，在進(jìn)入腎盂行鏡檢時視野尚清晰，但開始進(jìn)行碎石后，逐漸出現(xiàn)氣體、尿液、血液和碎石粉末混合的氣液界面，致使視野不清，無法繼續(xù)手術(shù)，故改用注射器推注生理鹽水才順利完成手術(shù)。考慮原因為：⑴腎盂的順應(yīng)性遠(yuǎn)不如膀胱，灌注CO2氣體無法像膀胱一樣后獲得較大的空間；⑵軟鏡鞘的密閉性不佳，在向腎盂內(nèi)灌注CO2氣體時，無法使腎盂充分的膨脹；⑶進(jìn)入腎盂鏡檢時，視野尚可，但開始碎石后，由于腎盂腎盞結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在鈥激光的作用下，尿液、血液和碎石粉末未如預(yù)期設(shè)想沉在底部，而是與氣體混合成氣液界面，鏡頭沾染后視野不清，致使手術(shù)無法進(jìn)行；⑷與腹腔鏡的最佳工作環(huán)境為CO2氣體中不一樣，軟性輸尿管鏡的最佳工作環(huán)境為液體中，故在氣相條件下其視野無法達(dá)到在液相條件下的高清視野，此亦使手術(shù)無法順利進(jìn)行。

針對上述問題，我們認(rèn)為：⑴需設(shè)計出可密閉帶測壓功能的軟鏡鞘，在灌注CO2氣體時能使腎盂充分充盈并能顯示腎盂內(nèi)壓力；⑵改進(jìn)軟性輸尿管鏡的功能，使其能在CO2氣體環(huán)境中獲得清晰的圖像；⑶進(jìn)一步評估手術(shù)前后血?dú)夥治?、pH值、CO2分壓等指標(biāo)及氣相環(huán)境對患者生理狀態(tài)的影響。

本研究對CO2氣相軟性輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石進(jìn)行了初步的探索，獲取了一定的經(jīng)驗。相對液相狀態(tài)下操作，氣相軟性輸尿管鏡碎石術(shù)有許多優(yōu)勢，如可避免因腎盂內(nèi)壓力過高而灌洗液外滲或者腎盂內(nèi)細(xì)菌及類毒素被吸收入血而引起膿毒血癥[15]，如碎石過程中損失腎盂粘膜致出血可適當(dāng)增大腎盂內(nèi)壓力，減少出血。但是，要發(fā)揮上述優(yōu)勢，必須要有合適的手術(shù)器械和更多的手術(shù)經(jīng)驗。下一步我們將繼續(xù)研究氣相條件下的軟性輸尿管鏡碎石術(shù)，為推廣該術(shù)式積累更多經(jīng)驗。