陳家春

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

小兒麻醉是指對14歲以下病兒的麻醉，目前是麻醉專業(yè)中一個?？?。臨床中，6歲以上的小兒，除精神狀態(tài)與成人不同外，一般麻醉用藥和麻醉方法基本與成人麻醉相似，只是劑量相對縮減。但6歲以下小兒，其生理解剖的特點(diǎn)不同于成人，麻醉處理也多特殊[1]。因此，小兒麻醉的麻藥運(yùn)用，麻醉方法是臨床麻醉學(xué)的重點(diǎn)問題。七氟醚是一種芳香無刺激的無色透明性液體，具備穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)，其與鈉石灰反應(yīng)可生成五種物質(zhì)。4%濃度的七氟醚進(jìn)行面罩誘導(dǎo)麻醉，可在2 min內(nèi)使患者意識消失，誘導(dǎo)速度極快，同時，七氟醚對心肌輸出影響不明顯，氣道刺激小，對氣管平滑肌有松弛作用，可避免呼吸道痙攣以及呼吸道分泌物增多造成的呼吸抑制[2-3]。因此，臨床對小兒麻醉所選藥物以及麻醉方式都至關(guān)重要。以往臨床的小兒麻醉方式多采用咪唑地西泮復(fù)合氯胺酮進(jìn)行麻醉，但其出現(xiàn)呼吸困難、呼吸道分泌物增多、術(shù)后躁動嚴(yán)重以及麻醉蘇醒時間較長以及其他許多不良反應(yīng)等缺點(diǎn)[4]。而七氟醚是臨床吸入性麻醉藥物，具有誘導(dǎo)麻醉時間快，麻醉蘇醒時間短等多種優(yōu)勢[5]。近年來，七氟醚已被許多麻醉學(xué)者譽(yù)為吸入麻醉藥物里面的里程碑式藥物，尤其在小兒麻醉領(lǐng)域，其麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持都具備多種顯著優(yōu)點(diǎn)。本文通過結(jié)合多項研究成果，對吸入七氟醚麻醉在小兒麻醉的運(yùn)用以及發(fā)展做如下綜述。

1 全身麻醉手術(shù)中的運(yùn)用

1.1用于建立靜脈通道：面罩吸入七氟醚可快速使患兒神智消失。故而七氟醚近來年被臨床用于小兒靜脈通道的建立。研究表明，運(yùn)用七氟醚進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo)穿刺，與直接穿刺以及肌注氯胺酮進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉比較，吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)，穿刺成功率高，且所需穿刺時間最短，同時生命體征恢復(fù)也快[6]。此外，在誘導(dǎo)麻醉后進(jìn)行穿刺，可有效地減少小兒穿刺時因體動而造成的喉痙攣。

1.2用于術(shù)中麻醉維持：七氟醚可減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時七氟醚在術(shù)中麻醉深度維持具有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性。數(shù)據(jù)表明，術(shù)中吸入濃度為2%～3%的七氟醚加上50%笑氣以及50%的氧氣，可最大程度地維持患兒的生命體征以及血流動力學(xué)平穩(wěn)[7]。血壓、血氧等指標(biāo)在切皮時不會因刺激而造成明顯波動，具有十分明確的鎮(zhèn)痛效果以及麻醉滿意度。同時以3%～4%的七氟醚吸入也可以維持該效果。因此，運(yùn)用七氟醚進(jìn)行全身麻醉，麻醉深度可得到最好的控制。

2 ?？剖中g(shù)中的運(yùn)用

2.1門診手術(shù)中的運(yùn)用：各項醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及完善使得我國門診手術(shù)量明顯增多，許多疾病已經(jīng)不需要住院手術(shù)，可直接在門診手術(shù)治療。小兒門診手術(shù)是在所有門診手術(shù)中占有極高的比例。數(shù)據(jù)顯示，小兒門診手術(shù)已經(jīng)超過院內(nèi)擇期手術(shù)的50%[8]。由于兒童患者的生理特性以及心理特性都比較特殊，因此對于小兒非住院手術(shù)的麻醉方式以及麻醉安全都是值得臨床重點(diǎn)探討的問題。臨床對于相對理想的門診手術(shù)的麻醉要求為無麻醉相關(guān)的并發(fā)癥、不對患兒心理健康造成影響以及最大程度降低住院可能。而咪唑地西泮、氯胺酮靜脈維持麻醉是臨床常用的小兒麻醉方式。但咪唑地西泮、氯胺酮麻醉可造成患兒哭鬧、躁動、呼吸道分泌物增多，術(shù)中造成呼吸抑制的危險相對較大，同時術(shù)后患兒常有惡心嘔吐等多種不良癥狀，且術(shù)后麻醉蘇醒時間長，對小兒神經(jīng)發(fā)育有一定程度的影響。而小兒吸入麻醉要求吸入后誘導(dǎo)起效快，無異味，患兒愿意接受，同時對呼吸循環(huán)影響極小，術(shù)后麻醉蘇醒時間快，無惡心嘔吐以及術(shù)后躁動等不良反應(yīng)[9]。而七氟醚吸入麻醉在以上各方面均具備，是一種小兒門診手術(shù)的較為理想的麻醉方式。

2.2心外科手術(shù)中的運(yùn)用：諸多學(xué)者研究表明，七氟醚可增加心肌的正常能量儲備，對心肌起到更好的保護(hù)作用[10]。調(diào)查顯示，在小兒心臟手術(shù)的麻醉中，采用8%的七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患兒無喉痙攣、呼吸道分泌物增加、呼吸抑制以及術(shù)后躁動、惡心嘔吐等。同時血壓表現(xiàn)平穩(wěn)、術(shù)中各時間點(diǎn)血壓與入室血壓無明顯差異；血氧飽和度呈上升趨勢。這充分證明了七氟醚對心肌能量儲備的增強(qiáng)效果[11]。七氟醚基本對心肌抑制無影響，不影響心肌供血供氧，不干擾血流動力學(xué)，同時也不影響心肌對兒茶酚胺的敏感性。此外，七氟醚對小兒還具備如下優(yōu)勢，如減少小兒術(shù)中缺氧發(fā)作，有效防止小兒哭鬧，避免喉痙攣以及呼吸抑制，麻醉誘導(dǎo)迅速，并發(fā)癥極少。

3 七氟醚的毒性作用

3.1肝毒性：研究表明，七氟醚隨著鈉石灰溫度的升高，其對七氟醚降解的程度也隨之增高[12]。這證明，七氟醚的肝毒性可能與鈉石灰反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示，在時間較短的手術(shù)中，半開放式吸入6%的七氟醚，術(shù)后患兒的血清肝功能指標(biāo)有輕微上升，但變化不明顯。但對于時間較長的手術(shù)或術(shù)前肝功能本身不正常的患兒，在此類情況下，手術(shù)應(yīng)密切注意患兒肝功能的變化，及時采取措施，避免因肝損造成更嚴(yán)重的情況。

3.1腎毒性：許多學(xué)者認(rèn)為，小兒吸入七氟醚麻醉對患兒腎臟血流影響極小，在患兒一個小時吸入一個單位的最低肺泡有效濃度的七氟醚后，患兒血漿無機(jī)氟化物濃度升高不明顯，其腎毒性僅僅相當(dāng)于吸入了甲氧氟烷造成的三分之一的腎毒性[13]。而若氧氣流量使用超過2 L時，基本不會對患兒產(chǎn)生腎臟毒性。

3.3其他影響：①胃腸道影響：術(shù)后麻醉蘇醒期躁動是小兒七氟醚麻醉后最常見的問題。有研究表明，即使患兒無疼痛感覺，但術(shù)后蘇醒期躁動也有可能發(fā)生。盡管如此，但造成其躁動的主要原因還是以術(shù)后的胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐等因素為主；此外，術(shù)后疼痛也是造成躁動的主要因素之一。因此，為避免患兒術(shù)后蘇醒期的躁動，臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在患兒手術(shù)結(jié)束之前的半小時內(nèi)采用單位千克為1 mg的曲馬多進(jìn)行注射，達(dá)到麻醉恢復(fù)期間的鎮(zhèn)痛效果；然后手術(shù)結(jié)束時采用單位千克為1 mg的丙泊酚注射，達(dá)到減少術(shù)后蘇醒期躁動以及惡心嘔吐的作用。②食管括約肌功能影響：臨床對于七氟醚麻醉對小兒食管括約肌功能的影響存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為七氟醚對小兒食管括約肌功能的影響較小，也有學(xué)者認(rèn)為小兒食管括約肌功能的影響比較大，不建議使用。但有學(xué)者證明，七氟醚對小兒食管括約肌功能存在一定的維護(hù)作用，可在麻醉中防止患兒食管反流造成誤吸。盡管如此，但對于存在高度食管反流危險的患兒，臨床還是應(yīng)當(dāng)避免使用七氟醚誘導(dǎo)，尤其是高濃度七氟醚。

4 七氟醚在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展

七氟醚在小兒麻醉中的運(yùn)用目前已經(jīng)得到了臨床以及社會的認(rèn)可，其具有以下優(yōu)勢：麻醉誘導(dǎo)過程快，可在2 min內(nèi)時患兒意識喪失；麻醉維持時間長，臨床常用咪唑地西泮復(fù)合氯胺酮維持小兒麻醉，但這種方法麻醉深度控制不準(zhǔn)確，極易造成蘇醒期躁動、惡心嘔吐等情況；對維持麻醉深度具有很高的調(diào)節(jié)性，同時還可以減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[14]。研究顯示，吸入七氟醚麻醉，患兒麻醉狀態(tài)下各項指標(biāo)正常，血流動力學(xué)、血壓以及心率在患兒切皮時均不會出現(xiàn)較大的波動，說明七氟醚的鎮(zhèn)痛效果良好；七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒時間短、對小兒神經(jīng)發(fā)育影響小，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率極低[15]。七氟醚對先天性心臟病患兒的手術(shù)具有巨大優(yōu)勢，七氟醚可保護(hù)心肌，維持心肌的供給平衡并增強(qiáng)心肌的能源儲備。在先天性心臟病患兒的手術(shù)中，可減小右心室流出道痙攣的可能。因此，小兒心臟手術(shù)，運(yùn)用七氟醚麻醉，既安全又快速。此外，七氟醚還具有較高的性價比。

總之，七氟醚是一種易于被患兒接受的芳香、無刺激藥物。具體麻醉誘導(dǎo)快、麻醉維持平穩(wěn)、易于調(diào)節(jié)麻醉深度、麻醉蘇醒快、對心肌有保護(hù)作用等多項優(yōu)勢。是臨床小兒麻醉領(lǐng)域的一種安全性極高的理想麻醉藥物。