徐 華，萬(wàn)伏銀，王友華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇226001）

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷常由于劇烈運(yùn)動(dòng)或車(chē)禍等直接暴力引起，多伴有膝關(guān)節(jié)脫位，有時(shí)會(huì)合并血管神經(jīng)損傷[1]，需要手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，鏡下韌帶重建技術(shù)日趨成熟[2-3]。多發(fā)韌帶重建較為復(fù)雜，術(shù)前傷情評(píng)估、術(shù)后功能康復(fù)都會(huì)影響預(yù)后。本文回顧性分析2016 年7 月—2019 年6 月我科收治的15 例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體肌腱輔以同種異體肌腱重建的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者15 例，其中男性 8 例，女性 7 例，年齡 20～55 歲，平均 42歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷5 例，車(chē)禍傷8 例，普通外傷2 例。其中前十字韌帶（ACL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷 5 例，ACL、后交叉韌帶（PCL） 損傷 4 例，ACL、PCL、MCL 損傷 4 例，ACL、PCL、外側(cè)副韌帶（LCL）損傷2 例，合并半月板的明顯撕裂10 例，急性膝關(guān)節(jié)脫位3 例于急診復(fù)位后收住入院，腓總神經(jīng)損傷1例。術(shù)前行X 線片、CT、MRI 檢查，全面了解膝關(guān)節(jié)是否存在骨折、脫位，評(píng)估多發(fā)韌帶損傷情況。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均5 天。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI確診兩根或兩根以上膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；（2）年齡18～60 歲；（3）抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頭胸腹等嚴(yán)重傷；（2）脛骨平臺(tái)或股骨髁等膝關(guān)節(jié)周?chē)鷩?yán)重骨折者；（3）膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 手術(shù)方法 首先根據(jù)患者意愿及韌帶損傷情況，兩根韌帶損傷一般采用自體腘繩肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱為主，兩根以上韌帶損傷一般加用同種異體肌腱。采用下肢坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)上氣囊止血帶，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，清理阻擋視野的滑膜，檢查有無(wú)半月板、軟骨損傷及游離體，確定ACL、PCL 損傷情況。關(guān)節(jié)鏡下徹底清理滑膜組織，縫合或部分切除撕裂的半月板，清理ACL、PCL 殘端。然后盡量在ACL、PCL 的脛骨和股骨止點(diǎn)足印區(qū)打入定位導(dǎo)針，位置滿意后根據(jù)移植物直徑擴(kuò)髓，股骨側(cè)采用袢鋼板（美國(guó)施樂(lè)輝公司）懸吊固定，脛骨側(cè)用擠壓螺釘固定。MCL 與LCL 重建在關(guān)節(jié)外進(jìn)行，MCL 重建的骨隧道開(kāi)口位于股骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)近、后方5 mm 左右，脛骨側(cè)位于鵝足近端附近，脛骨側(cè)皮質(zhì)較硬采用懸吊固定，股骨側(cè)用擠壓螺釘固定。LCL重建作膝關(guān)節(jié)外后方切口，探查并保護(hù)腓總神經(jīng)，然后在腓骨頭頸部及股骨外上髁附近做隧道，移植物穿過(guò)腓骨頭隧道，正好對(duì)折雙股拉入股骨隧道，用1枚擠壓螺釘固定。最后逐層縫合，包扎切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 膝關(guān)節(jié)伸直位支具保護(hù)4～6 周。術(shù)后第2 天起行直腿抬高股四頭肌力量訓(xùn)練，術(shù)后3～4 周在可耐受范圍內(nèi)使用雙拐或單拐在支具保護(hù)下逐步負(fù)重活動(dòng)。ACL 重建術(shù)后4 周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，PCL 重建術(shù)后5～6 周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐步加大屈曲角度，限制最大角度，過(guò)大角度會(huì)影響PCL 移植物，一般術(shù)后6 周被動(dòng)屈曲90°左右。術(shù)后8 周繼續(xù)主動(dòng)和被動(dòng)膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，支具保護(hù)下可逐步脫拐負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后3 個(gè)月基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)日常活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月可以開(kāi)始進(jìn)行慢跑和輕度體育活動(dòng)。術(shù)后9 月內(nèi)盡量避免高強(qiáng)度、高對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間，觀察切口愈合、并發(fā)癥等情況。術(shù)后定期門(mén)診隨訪，復(fù)查X 線片、CT、MRI，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)和內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。末次隨訪時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間75～120 min，平均90.2 min。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合?；颊咝g(shù)后隨訪9～24 個(gè)月，平均14.2 個(gè)月。所有患者抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)和內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，影像學(xué)檢查提示膝關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系良好、重建的韌帶顯影良好。術(shù)后6 個(gè)月所有患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，末次隨訪時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 4 例，良 9 例，一般 2 例，優(yōu)良率為 86.7%。1 例腓總神經(jīng)損傷患者，術(shù)中探查見(jiàn)神經(jīng)挫傷水腫、連續(xù)性尚好，術(shù)中進(jìn)行松解保護(hù)，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，6 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，感覺(jué)稍減退。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)軟組織平衡與穩(wěn)定主要依靠前、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶的支撐和約束，任何一根韌帶損傷如處理不當(dāng)，都可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，從而加速骨關(guān)節(jié)的退變。由劇烈運(yùn)動(dòng)引起的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷常合并半月板損傷，由車(chē)禍等直接暴力引起的損傷常伴有膝關(guān)節(jié)脫位，有時(shí)會(huì)合并血管神經(jīng)損傷。以往大切口的開(kāi)放手術(shù)及鋼絲貫穿縫合技術(shù)創(chuàng)傷大，縫合韌帶不易愈合，術(shù)后疤痕粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能差，目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)已是趨勢(shì)。本組15 例患者采用關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體肌腱輔以同種異體肌腱重建，術(shù)后患者抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)和內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，影像學(xué)檢查提示膝關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系良好、重建的韌帶顯影良好，術(shù)后6 個(gè)月患者完全恢復(fù)正?；顒?dòng)，末次隨訪時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)86.7%。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶重建術(shù)主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)切口小，更微創(chuàng)，術(shù)后很少發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，有利于功能康復(fù)；（2）關(guān)節(jié)鏡可以全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)情況，本組發(fā)現(xiàn)10 例合并半月板損傷，術(shù)中一并行半月板修整，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下便于術(shù)中調(diào)節(jié)移植物張力；（3）可達(dá)到韌帶精確的解剖重建，移植物強(qiáng)度遠(yuǎn)優(yōu)于以往的韌帶修補(bǔ)術(shù)，允許早期功能鍛煉。術(shù)前要綜合評(píng)估患者全身情況，優(yōu)先處理致命復(fù)合傷，然后處理膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?、血管神?jīng)損傷、軟組織開(kāi)放傷，最后處理韌帶損傷[4-5]。關(guān)于多發(fā)韌帶損傷是否一期全部處理，目前尚有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先處理側(cè)副韌帶，6 周后再行交叉韌帶手術(shù)，這樣更有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一期處理可能會(huì)加重膝關(guān)節(jié)粘連[6]。目前不少學(xué)者更傾向一期全部重建，認(rèn)為患者術(shù)后隨訪滿意度良好，Lysholm 功能評(píng)分良好[7-8]。筆者亦建議行一期重建，本組15 例患者排除手術(shù)禁忌證后，根據(jù)傷情3～12 天后行關(guān)節(jié)鏡下多發(fā)韌帶重建術(shù)，對(duì)交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷一并處理。從膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要性來(lái)說(shuō)，PCL、LCL 較為重要，優(yōu)先考慮重建；1 度和2 度MCL 損傷可以先保守治療，后期根據(jù)患者預(yù)后決定后期是否行手術(shù)，3 度MCL 損傷建議一期手術(shù)。ACL 的重要性雖然不及PCL，但長(zhǎng)期慢性不穩(wěn)定會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的無(wú)力、慢性疼痛、關(guān)節(jié)軟骨退變等，因此建議在移植物準(zhǔn)備充分的情況下，55 歲以下患者建議行一期ACL 重建。本組15 例患者均一期重建斷裂的 PCL、LCL、ACL、MCL，效果良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱輔以同種異體肌腱一期重建修復(fù)多發(fā)韌帶損傷，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，解剖重建，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的有效方法。本研究納入例數(shù)較少，今后將開(kāi)展大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)評(píng)估臨床療效。