鐘子芳 ，伍耿青 ，廖漢清 ，黃芝政 ，錢彪

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，贛州 341000）

輸尿管狹窄（ureteral stricture，US）指由于輸尿管腔部分或完全變窄而引起的尿路阻塞，可引起上尿路擴張和腎臟區(qū)域疼痛，若未得到有效醫(yī)治最終將可能造成不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭。臨床上根據(jù)US的發(fā)病原因?qū)⑵浞譃榱夹元M窄和惡性狹窄。良性US由先天性因素和繼發(fā)性病因引起，如先天性腎盂輸尿管連接處梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石嵌頓、腎移植、炎癥、放射治療以及腹膜后纖維化，而惡性US可能由輸尿管惡性腫瘤或鄰近器官腫瘤壓迫引起。雖然傳統(tǒng)輸尿管重建手術(shù)是治療US的有效方法，但它存在手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)時間較長及對人體損傷大等缺點，目前臨床上應(yīng)用也逐漸減少。近年來，腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展為傳統(tǒng)輸尿管重建手術(shù)提供了新的替代方法，泌尿科醫(yī)師越來越多地選擇在內(nèi)鏡下治療US。常用腔內(nèi)技術(shù)主要有球囊擴張術(shù)、輸尿管鏡擴張術(shù)、輸尿管支架置入術(shù)以及輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，這些手術(shù)方式具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全、有效等優(yōu)點，但也存在不足之處，本篇綜述目的是討論在微創(chuàng)手術(shù)時代US的腔內(nèi)診療方式選擇及其相關(guān)進展。

1 球囊擴張術(shù)

1980年P(guān)ingoud等[1]在國際上初次報道了采用球囊擴張術(shù)治療US，并取得了滿意的治療效果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，球囊質(zhì)料的改進，治療效果的提升及使用成本的下降，使得該項技術(shù)成為常用的腔內(nèi)治療方式之一。宣寒青等[2]采用前瞻性研究設(shè)計對新型輸尿管球囊擴張導(dǎo)管與傳統(tǒng)BardU30輸尿管球囊擴張導(dǎo)管治療良性US的療效進行比較，結(jié)果表明兩者在有效率、術(shù)后并發(fā)癥以及平均住院時間上無明顯差異，而在平均手術(shù)時間上具有顯著差異，同時他們認為新型輸尿管球囊擴張導(dǎo)管可使手術(shù)操作難度下降，減少手術(shù)時間，又可減少放射性損傷，值得臨床上運用。

在關(guān)于球囊類型、擴張壓力、擴張時間以及術(shù)后放置雙J管型號的選擇上，國內(nèi)外學(xué)者存在不同的意見。目前有關(guān)輸尿管狹窄球囊擴張的文獻大多數(shù)是小樣本回顧性研究，缺乏球囊擴張參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，而手術(shù)過程中球囊參數(shù)的選擇很大程度上在于主刀醫(yī)生的喜好?；輳姷萚3]采用CookAUBS-7-6球囊，擴張壓力為15-18atm，擴張時間為3-5min。Corcoran等[4]采用直徑為15Fr的UroMax球囊，擴張壓力為 12-14atm，擴張時間為 4-10min,而Richter等[5]也采用同樣類型的球囊，但直徑選擇在4-6mm，擴張壓力為2atm，擴張時間為90s。有研究結(jié)果顯示術(shù)后留置不同型號的雙J管支架對輸尿管通暢性沒有影響，但支架過大則可能會增加尿路感染和狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險[6]。因此，目前還沒有具有說服力的證據(jù)表明球囊類型、擴張壓力多大、擴張時間多久以及雙J管型號多大更為合適，在缺乏前瞻性隨機數(shù)據(jù)的情況下，泌尿外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗起著舉足輕重的地位。

球囊擴張可分為經(jīng)皮腎穿刺順行擴張或經(jīng)尿道逆行擴張這兩種方法。順行擴張法通常需先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，由于存在出血、腎周感染及尿外滲等風(fēng)險，故臨床上大多數(shù)情況下首選逆行擴張法，僅在逆行途徑難以清晰分辨輸尿管開口，管腔過于狹窄不能插入導(dǎo)絲或患側(cè)嚴(yán)重腎積水合并上尿路感染的情況下予以考慮。Ooms等[7]也認同上述看法，并且還認為順行球囊擴張的成功率高于逆行擴張法。國內(nèi)外研究普遍認為影響球囊擴張術(shù)治療US預(yù)后的重要因素主要有：狹窄持續(xù)時間、狹窄段長度和術(shù)前腎積水程度。Reus等[8]研究認為狹窄時間在3-6個月內(nèi)或狹窄段在2cm內(nèi)擴張效果較為理想，而狹窄持續(xù)時間＞6個月或狹窄段＞2cm治療效果差。李柳林[9]等對40例US患者實施逆行球囊擴張術(shù)治療的多因素Logistic回歸分析中指出，狹窄段長度和腎積水程度是影響預(yù)后的重要因素，嚴(yán)重腎積水通常提示預(yù)后不佳。由此可見，狹窄長度、狹窄時間越長，術(shù)前腎積水程度越重，球囊擴張治療效果越差[10]。

一般認為，對于狹窄段較短(＜2cm)、狹窄發(fā)生時間＜3個月、輸尿管結(jié)石及開放手術(shù)后引發(fā)的良性非缺血狹窄的病例，采用球囊擴張術(shù)治療效果較理想。但是對于結(jié)核性US、狹窄段較長（＞2cm）及惡性腫瘤引發(fā)的惡性US這些特殊病例，治療效果較差且易復(fù)發(fā)。

2 輸尿管鏡擴張術(shù)

近些年，有關(guān)輸尿管鏡擴張的臨床研究較少，主要是來源于國內(nèi)的相關(guān)報道。2000年吳開俊等[11]采用輸尿管鏡硬性擴張術(shù)治療108例US患者并平均隨訪1年，總體治療效果安全有效，治愈率可達82%。麻駿等[12]采用輸尿管鏡聯(lián)合擴張法治療狹窄段長度較短的非惡性US患者，相比于硬性擴張法,可顯著縮短手術(shù)時間,提高治愈率,安全性更高。

輸尿管鏡擴張術(shù)是在直視下先將導(dǎo)絲插入狹窄部位，然后輸尿管鏡頭在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，保持視野清晰、力度均勻、持續(xù)緩慢得向前推進，當(dāng)穿過狹窄部位時會出現(xiàn)明顯落空感，停留5min左右，再繼續(xù)向前推入，使狹窄部位完全擴張后，最后留置D-J管[11]。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者普遍認為在行輸尿管鏡擴張術(shù)時需要注意以下幾點[12,13]：⑴操作者對輸尿管鏡技術(shù)需熟練掌握，若經(jīng)驗不足容易導(dǎo)致管腔穿孔甚至撕裂；⑵通過狹窄段時需在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢向前推入，盲目得用暴力進鏡容易引起假道的形成；⑶沖水壓力不能過高，術(shù)中需及時引流尿液，可減少尿漏的發(fā)生，避免造成輸尿管再狹窄；⑷如輸尿管鏡體在狹窄部位嵌頓時，不可強行用外力拔出，可適當(dāng)將鏡頭左右旋轉(zhuǎn)30°，待松動后緩慢退鏡，若無法拔出時，鏡體保持不動，視情況可改行開放手術(shù)。通常在手術(shù)前需嚴(yán)格評估狹窄的病因、狹窄程度以及患腎功能的情況，對于狹窄段較短（＜1cm）、狹窄程度較輕的良性狹窄，采用該方式可取得較好的治療效果；對于腎功能嚴(yán)重受損、惡性US、狹窄段較長（＞2cm）以及狹窄程度較重者（狹窄段管徑＜正常管腔的30%）的病例，一般不主張采用該方式。

輸尿管鏡擴張術(shù)在治療US方面上具有以下優(yōu)勢[14]：⑴不需要在X線定位下進行操作，手術(shù)簡便，可減少放射性損害;⑵整個擴張過程都在直視下進行，視野較清晰,更為安全。但該方式也存在不足之處，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高，遠期效果也不理想，近年來臨床上運用亦不常見。

3 輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)

輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)可采用順行、逆行或聯(lián)合方式，使用冷刀、電刀或激光纖維(最常見的鈥激光:YAG)。2005年Hafez等[15]總結(jié)相關(guān)文獻報道了內(nèi)切開術(shù)治療US的總體有效率為60%-86%，他們認為擴張成功率的高低主要取決于狹窄發(fā)生部位。而Razdan等[16]研究認為內(nèi)切術(shù)治療US的成功率與狹窄發(fā)生部位無關(guān)。因此，對于內(nèi)切開術(shù)治療US的成功率與狹窄部位是否存在聯(lián)系，目前尚無定論。

冷刀、電刀或鈥激光內(nèi)切開術(shù)在治療US方面上各有優(yōu)缺點。冷刀不產(chǎn)生熱損傷效應(yīng)，可保護輸尿管結(jié)構(gòu)完整與血供正常，降低輸尿管再狹窄發(fā)生率[17]。吳海嚴(yán)[18]等采用經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)治療26例輸尿管膀胱壁間段狹窄患者并隨訪3-25個月，總體有效率為100%，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥極少，同時他們認為冷刀內(nèi)切開術(shù)不僅可以減少對周圍正常組織產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng)，還可以保持輸尿管與膀胱正常的解剖結(jié)構(gòu)。冷刀內(nèi)切開術(shù)需要使用9-12F輸尿管鏡，對于輸尿管上段的狹窄，輸尿管鏡頭可能無法通過，故常僅用于輸尿管中下段的狹窄；在手術(shù)過程中不能兼顧止血，增加了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，故臨床上一般不主張常規(guī)應(yīng)用，但是在輸尿管閉鎖的病例中，采用該方式可以取得更好的療效。電刀能夠有效切除狹窄部位的纖維瘢痕組織，但產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng)較大，切割精度也不太理想，容易把輸尿管及周圍正常組織損傷，且術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率較高[19]。隨著電切設(shè)備得到不斷改進，可以有效降低熱損傷效應(yīng)及術(shù)后瘢痕的影響。相對于單純電刀內(nèi)切開，電切加球囊擴張具有更廣的適應(yīng)證，且治療效果也更好。國外有研究顯示電切聯(lián)合球囊擴張在治療腎移植和輸尿管吻合口狹窄中可取得滿意療效[20]。賈占奎等[21]采用電切加球囊擴張術(shù)治療49例US患者并平均隨訪2年，總體有效率為86.7%，他們認為在狹窄段長、程度較重的病例中，采用該方式可降低狹窄復(fù)發(fā)率，提高治療效果。鈥激光是一種脈沖式激光，在治療US上有以下優(yōu)點[22,23]：⑴切割精確度高；⑵良好的汽化及止血效果，可同時處理伴有上尿路結(jié)石或息肉等病變。鈥激光是否對輸尿管存在熱損傷效應(yīng)這是需要值得關(guān)注的一個問題，這將可能引起術(shù)后管腔周圍組織纖維化，從而繼發(fā)狹窄。在關(guān)于鈥激光能量及脈沖頻率的選擇上，目前還缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者普遍使用激光能量在0.6-1.2J之間，脈沖頻率在7-15Hz之間。相比于冷刀和電刀，目前鈥激光的臨床運用更為廣泛，對于大部分長度較短（＜1cm）的良性US，鈥激光內(nèi)切開法可作為US的首選治療[24]。歐洲泌尿外科學(xué)會指南認為鈥激光內(nèi)切開是治療US一種很好的選擇，可作為良性US的一線治療方案[25]。袁巍等[24]采用鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療38例US病人并平均隨訪7.5個月，總體治療效果滿意，治愈率為84%。Ibrahim等[26]報道了采用鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療55例US患者并平均隨訪25.7個月，總體有效率為67.3%，同時他們認為＜1cm的良性狹窄成功率會有所提高。臨床上有報道冷刀、電刀或鈥激光內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴張治療狹窄段較長且程度重的病例，通過冷刀、電刀或鈥激光可以有效的切開狹窄部位，再結(jié)合球囊擴張狹窄段，總體治療效果更為滿意，可降低腎出血、尿外滲風(fēng)險，降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率[27-29]。

輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)和球囊擴張術(shù)是目前臨床上治療US常用的腔內(nèi)診療方式，兩者近期療效相當(dāng)，內(nèi)切開術(shù)中期療效更為肯定，遠期療效的尚不明確，需進一步研究[30]。一般認為，對于狹窄段較短（＜1cm）的良性US或輸尿管閉鎖的病例，采用內(nèi)切開術(shù)治療效果更為理想。但對于長段US、伴有腎功能嚴(yán)重受損、周圍組織粘連嚴(yán)重以及惡性腫瘤浸潤引起的狹窄治療效果不理想且易復(fù)發(fā)。

4 輸尿管支架置入術(shù)

自1978年以來，輸尿管支架的發(fā)展和隨后的廣泛運用使US引起的梗阻性泌尿系疾病的治療發(fā)生了革命性變化。生物材料的設(shè)計和改進提高了療效和耐用性，并最大限度地減少了患者的不適。Radecka等[31]報道了外源性輸尿管支架置入術(shù)的總體成功率為75%-88%，但在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)雙J管支架治療惡性輸尿管梗阻有較高的失敗率。他們認為管腔早期被尿液碎片或晶體堵塞，腫瘤的壓迫阻止了支架周圍的引流是導(dǎo)致失敗的主要原因，因為雙J管支架主要是依靠支架周圍的血流進行引流，而較小程度地依賴腔內(nèi)血流。Ganzer等[32]研究認為增生反應(yīng)、腫瘤浸潤性生長、結(jié)痂和遷移是影響輸尿管通暢的主要原因，通常需要進行額外的干預(yù)，近端支架邊緣的輕度尿路上皮增生很常見，但對輸尿管通暢無明顯影響；另一方面，腫瘤浸潤性生長引發(fā)的輸尿管梗阻與腎功能不全有關(guān)。Reus等[33]對膀胱癌、前列腺癌或?qū)m頸惡性腫瘤引發(fā)的輸尿管梗阻采用逆行途徑置入輸尿管支架進行治療，與結(jié)直腸癌和乳腺癌引發(fā)的輸尿管梗阻相比，其擴張成功率僅為15-21%，他們認為成功率的差異可能與盆腔惡性腫瘤的類型有關(guān)。

鎳鈦合金是最新應(yīng)用于輸尿管支架的金屬材料，由于其固有的形狀記憶性和彈性而獲得相當(dāng)大的成功，為下一步的支架設(shè)計奠定了基礎(chǔ)。目前廣泛研究和應(yīng)用的代表包括Resonance支架，Memokath支架，Uventa支架以及 Allium支架。Resonance支架是由鎳鈷鉻鉬合金制成，沒有內(nèi)腔，尿液沿著支架的整個長度流過螺旋槽。該支架口徑為6Fr，主要用于外部壓迫，通常建議留置時間為12個月。Memokath支架是一種由鎳鈦合金制成的帶腔熱膨脹形狀記憶支架。該支架是一個剛性的圓柱體，需要在60°C的溫度下注入無菌水才能膨脹到理想的位置；需要在5°C的溫度下注入冷水才能打開并取出。在內(nèi)源性和外源性輸尿管梗阻中可推薦長期使用。Uventa支架是在兩個超彈性鎳鈦醇層 （三層）之間加入一層四氟乙烯(PTFE)，形成一個新的可膨脹網(wǎng)，能夠處理整個輸尿管，亦可減少纖維肉芽組織增生的發(fā)生。Kim等[34]報道對18例US患者采用Uventa支架置入術(shù)并平均隨訪7個月，治療成功率高達100%，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥極少。Allium支架是一種自膨式鎳鈦形狀記憶合金支架，與生物相容性聚合物相結(jié)合，防止組織生長和結(jié)痂。目前該支架相較于前面幾種研究更為深入，在惡性腫瘤和放療后引發(fā)的梗阻中應(yīng)用較多，治療效果也較滿意，可長期留置[35,36]。Moskovitz等[37]采用Allium支架治療惡性輸尿管梗阻患者并平均隨訪24個月，通暢率為95%，他們認為該支架只允許在遠端(膀胱-輸尿管交界處)或近端(腎盂-輸尿管)狹窄處使用。臨床中金屬支架置入存在尿路上皮增生和支架移位這兩種常見的并發(fā)癥。趙海波等[38]采用鎳鈦形狀記憶合金支架治療腎移植后US患者并平均隨訪39個月，總體治療效果安全有效,未出現(xiàn)支架移位或破裂的情況，同時他們認為在支架置入期間未行其它手術(shù)(球囊擴張術(shù)、內(nèi)切開術(shù))可避免尿路上皮細胞增生和支架發(fā)生移位。

輸尿管支架置入術(shù)具有操作簡單、住院時間短、并發(fā)癥少及臨床效果明顯等優(yōu)點，且金屬內(nèi)支架通暢性較好，在良性US中療效更為滿意。但目前金屬支架價格較為昂貴，置入后出現(xiàn)并發(fā)癥不易取出，擴張不充分容易發(fā)生輸尿管再狹窄，因此在具有高風(fēng)險性開放手術(shù)或其他手術(shù)方式失敗后可考慮實施該手術(shù)。

5 小結(jié)

微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)在治療US方面提供了一種可行的替代方法，可作為一期、二期或姑息性手術(shù)進行修補和再通。輸尿管支架置入術(shù)通常是在確定治療方案之前的一種過渡方法，但是在特殊的病例中也可作為一種治療方法。對于長度較短（＜1cm）的良性US或輸尿管閉鎖的病例，可首先考慮輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。惡性狹窄和放療后狹窄在長期隨訪中反應(yīng)不佳，最好長期留置金屬支架。特殊類型包括腎移植和輸尿管吻合口狹窄，通過電切聯(lián)合球囊擴張治療效果可能更為滿意。進一步研究狹窄的組織病理學(xué)和各種治療方案之間的相關(guān)性可能會提供更多的信息，以幫助患者選擇最佳的治療策略。