王亭亭 關(guān)利利 陳立霞 張文毅 劉愛賢

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

血栓形成是凝血系統(tǒng)被激活的結(jié)果，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流狀態(tài)改變、血液凝固性增加是血栓形成的主要條件[1]。深靜脈血栓(DVT)形成是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第3位的最常見的血管疾病，也是引發(fā)住院患者死亡的直接原因[2-5]。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT形成的三大癥狀，50%～60%的DVT形成患者可誘發(fā)肺栓塞，后者是致死的常見原因[6]。DVT形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同的階段[7]，大約50%腿部近端DVT形成的病人患有無癥狀的肺栓塞，約80%患有肺栓塞的病人中能查出無癥狀的DVT[8]，90%以上肺栓塞患者血栓來源于下肢深靜脈[9-13]。D-二聚體是纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，于靜脈血栓纖維基質(zhì)降解過程中產(chǎn)生[14]。在正常參考值范圍的D-二聚體可以基本排除DVT形成的可能，但其高于正常參考值范圍的結(jié)果意義也不大，且特異度不高，很多疾病均可以引起D-二聚體的增高[15]。本研究回顧分析2016年4月—2018年9月在首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)康復(fù)中心住院的缺血性腦卒中患者的臨床資料，探討外周血血漿中D-二聚體檢測異常對預(yù)防下肢DVT形成的價值。

1 資料與方法

回顧性分析2016年4月—2018年9月于我院神經(jīng)康復(fù)中心住院的缺血性腦卒中且血漿D-二聚體水平異常84例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者均符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》[16]；②經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI檢查證實為缺血性腦卒中的患者，發(fā)病時間均為2～4周；③均為偏癱需長期臥床，偏癱側(cè)無自主活動能力，屬于血栓形成的高危人群；④入院24 h內(nèi)D-二聚體升高但是下肢深靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查未見異常的患者；⑤血漿D-二聚體水平≥550 μg/L的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DVT形成病史者；②有免疫功能、凝血功能障礙者；③入院以前因其他疾病曾使用抗凝藥物者；④入院以后深靜脈彩超檢查提示有DVT形成者。

所有患者按照治療方法不同分為對照組和觀察組，對照組患者45例，男27例，女18例，年齡45～69歲，平均(58.5±2.6)歲；觀察組患者39例，男19例，女20例，年齡49～71歲，平均(60.1±2.8)歲。兩組患者年齡、性別、病情程度、卒中時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療方法：對照組患者只進(jìn)行適當(dāng)休息以及適量活動，未給予抗凝治療，觀察組在適當(dāng)休息以及適量活動基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣 4 100 U 皮下注射，每日1次,共2周。所有患者均每3 d進(jìn)行外周血D-二聚體檢測以及深靜脈彩超檢查，同時記錄2周以后下肢DVT形成的發(fā)生率。下肢DVT形成發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者出現(xiàn)下肢腫脹，靜脈血栓部位具有壓痛或者淺靜脈曲張等臨床癥狀現(xiàn)象，并且下肢靜脈彩超檢查顯示具有下肢DVT形成[17]。

采用SPSS 18.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2周后對照組45例患者的血漿中的D-二聚體水平均增高，19例患者發(fā)生下肢DVT，發(fā)生比例為42.2%；觀察組有7例患者的血漿中D-二聚體水平增高，2例患者發(fā)生下肢DVT，發(fā)生比例為5.1%，兩組患者下肢DVT發(fā)生比例比較，差異具有顯著性(χ2=15.33，P<0.05)。

3 討 論

DVT形成是臨床常見的靜脈疾病，為一種潛在的靜脈回流障礙性疾病，并多于下肢靜脈高發(fā)，不及時治療和處理可能會導(dǎo)致靜脈性壞死、全身反應(yīng)甚至休克，后果極其嚴(yán)重。目前臨床診斷DVT形成多采用彩色多普勒超聲檢查，操作簡單，易被臨床及患者接受[18]。但診斷DVT形成的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈血管造影檢查，由于成本高、有創(chuàng)性、存在過敏風(fēng)險等原因，患者接受性較差。血漿中D-二聚體水平是反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的重要分子標(biāo)志物之一[19]，也是血栓溶解的重要指標(biāo)之一[20]，可作為排除DVT形成的診斷指標(biāo)，而且D-二聚體檢測操作簡單，但對DVT形成診斷的特異度較低[21]。

本研究的對象是從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院有腦卒中疾病的患者樣本中篩選出來的，篩選的前提條件為血漿中D-二聚體水平指標(biāo)異常。觀察組與對照組在研究過程中的區(qū)別在于是否進(jìn)行抗凝治療，從兩組實驗中的84例患者最終DVT形成檢測結(jié)果來看，進(jìn)行抗凝治療的觀察組下肢DVT形成的比例僅為5.1%，遠(yuǎn)低于未進(jìn)行抗凝治療的對照組，對照組患者在不進(jìn)行任何血栓預(yù)防措施的情況下，2周后下肢DVT形成的比例高達(dá)42.2%，研究顯示抗凝治療可以抑制體內(nèi)凝血過程中的某些環(huán)節(jié)，使凝血時間延長，阻止血栓形成進(jìn)一步發(fā)展，但對于已經(jīng)形成的血栓不起治療作用[22],但起到預(yù)防肺栓塞及血栓再次發(fā)生的作用，因此合理的抗凝也成為預(yù)防DVT形成的基本治療方法[23]。

目前各醫(yī)院對血漿中D-二聚體標(biāo)準(zhǔn)值界定略有區(qū)別[24]。眾所周知，非常小的血栓形成，可能由于血漿中D-二聚體水平低于預(yù)定義(診斷)閾值，因此不容易被發(fā)現(xiàn)。然而降低診斷閾值不是解決問題的方案，因為降低診斷閾值會導(dǎo)致大量假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。且血漿中D-二聚體水平升高的原因不僅僅是血栓栓塞，也有可能是其他因素導(dǎo)致的[25]，包括既往有DVT形成或凝血功能障礙，且血漿中D-二聚體水平也與人的年齡與生理狀態(tài)密切相關(guān)[26]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，血漿D-二聚體檢測對下肢DVT形成的預(yù)防具有較好的指導(dǎo)作用，且通過低分子肝素抗凝治療后發(fā)生下肢DVT形成的概率會大大降低。當(dāng)患者可疑發(fā)生DVT形成時，可檢測血漿中D-二聚體水平，血漿中D-二聚體水平正常即可初步排除DVT形成，從而避免了患者進(jìn)一步行血管造影檢查的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若患者血漿中D-二聚體水平持續(xù)升高，則需高度懷疑急性血栓形成的發(fā)生[27]。因此，在與患者臨床檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷DVT形成時，作為血栓前狀態(tài)和血栓形成指標(biāo)的D-二聚體具有較高的臨床應(yīng)用價值。